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| SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21 KH |
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- BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
Auszug aus SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
Nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 8 S.4 PrüfvV handelt es sich bei der 11-Monats-Frist nach Übermittlung der Prüfanzeige im Gegensatz zu den Regelungen in § 7 Abs. 2 S.3 und 4 PrüfvV und § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, die auch im gerichtlichen Verfahren fortwirkt (vgl. dazu BSG, Urt. v. 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R;… Urt. v. 18.05.2021, B 1 KR 34/20 R;… Urt. v. 10.11.2021, B 1 KR 32/20 R, jeweils juris).Bei einer materiellen Ausschlussfrist handelt es sich um eine den Anspruch ganz oder teilweise allein durch Zeitablauf ausschließende Regelung des materiellen Rechts, die den Verlust einer materiell-rechtlichen Anspruchsposition zur Folge hat (vgl. BSG, Urt. v. 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, juris).
Auch ist die in § 8 S.4 PrüfvV enthaltene materiell-rechtliche Ausschlussfrist von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 KHG gedeckt; § 17 c Abs. 2 ermächtigt die Parteien der PrüfvV dazu, an die Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten im Prüfverfahren Rechtsfolgen zu knüpfen, die auch die Durchsetzbarkeit des Vergütungsanspruchs betreffen (BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 24/20 R Rn. 33, juris).
- BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …
Auszug aus SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
Die durch das Gericht angenommenen gesteigerten formalen Anforderungen an die abschließende Leistungsentscheidung lassen sich auch mit den mit § 8 PrüfvV verfolgten Zielen, das Prüfverfahren einvernehmlich zu beschleunigen, bundesweit zu vereinheitlichen und damit insbesondere ein konsensorientiertes, formalisiertes Verfahren zur effizienten Zusammenarbeit von Krankenkassen und Krankenhäusern zu schaffen und damit auch der Vermeidung von Klageverfahren zu dienen, in Übereinstimmung bringen (vgl. BSG; Urt. v. 18.05.2021, B 1 KR 34/20 R Rn. 28 und 39, juris; BT-Drucks. 17/13947 S.38).Nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 8 S.4 PrüfvV handelt es sich bei der 11-Monats-Frist nach Übermittlung der Prüfanzeige im Gegensatz zu den Regelungen in § 7 Abs. 2 S.3 und 4 PrüfvV und § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, die auch im gerichtlichen Verfahren fortwirkt (…vgl. dazu BSG, Urt. v. 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R; Urt. v. 18.05.2021, B 1 KR 34/20 R;… Urt. v. 10.11.2021, B 1 KR 32/20 R, jeweils juris).
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
Auszug aus SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
Die Klage eines Krankenhauses (wie der Klägerin) auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse (wie die Beklagte) ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R; BSG, Urteil vom 28.09.2006 - B 3 KR 23/05).Der Anspruch ist gerichtet auf teilstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R).
- BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …
Auszug aus SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und damit korrespondiert die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistungen durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R Rn. 8). - SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19
Auszug aus SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
Indem die Beklagte hinsichtlich der Gründe für die Unkorrektheit der Abrechnung der Klägerin auf das vom MDK übersandte Gutachten verweist, sind die Voraussetzungen für die Darlegung der wesentlichen Gründe im Sinne von § 8 S. 2 PrüfvV gegeben (vgl. SG Duisburg, Urteil vom 18.08.2022 - S 17 KR 1108/20; a. A. SG Duisburg, Urteil vom 17. Juni 2020 - S 60 KR 566/19 -, juris). - BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …
Auszug aus SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
Nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 8 S.4 PrüfvV handelt es sich bei der 11-Monats-Frist nach Übermittlung der Prüfanzeige im Gegensatz zu den Regelungen in § 7 Abs. 2 S.3 und 4 PrüfvV und § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, die auch im gerichtlichen Verfahren fortwirkt (…vgl. dazu BSG, Urt. v. 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R;… Urt. v. 18.05.2021, B 1 KR 34/20 R; Urt. v. 10.11.2021, B 1 KR 32/20 R, jeweils juris). - BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R
Abrechnung einer Entwöhnungsbehandlung nach Beatmung
Auszug aus SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
Mangels entgegenstehender Anhaltspunkte erübrigt sich eine gerichtliche Prüfung insoweit (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens vgl. unter anderem BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R, Rn. 8). - BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R
Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …
Auszug aus SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
Die Klage eines Krankenhauses (wie der Klägerin) auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse (wie die Beklagte) ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R; BSG, Urteil vom 28.09.2006 - B 3 KR 23/05).
- SG Rostock, 04.05.2023 - S 11 KR 151/21
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erstattungsanspruch der Krankenkasse …
Das Erfordernis der Mitteilung des Erstattungsanspruches liefe leer, wenn die Mitteilung der wesentlichen Gründe zur Ermittlung des Erstattungsanspruches als ausreichend erachtet würde (zutreffend SG Duisburg, Gerichtsbescheid vom 12. September 2022 - S 17 KR 2145/21 KH -, Rn. 36, juris).