Volltextveröffentlichungen (4)

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  Krankenversicherung

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• Entscheidungsdatenbank Brandenburg

  § 13 Abs 3 SGB 5, § 37 SGB 5, § 242 BGB, § 611 BGB, § 612 BGB, § 54 Abs 1 SGG, § 193 SGG, § 6 Abs 6 HKP-RL

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 25.02.2015 - B 3 KR 11/14 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege in Einrichtung der …

  Auszug aus SG Frankfurt/Oder, 12.08.2020 - S 27 KR 308/16

  Die Wohngemeinschaft, in der der Kläger in den streitbefangenen Zeiträumen wohnte, war ferner ein geeigneter Ort für die Erbringung von Leistungen zur häuslichen Krankenpflege im Sinne des § 37 Abs. 2 SGB V. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sind in Anlehnung unter anderem an die Regelung in § 1 Abs. 6 der HKP - Richtlinie betreute Wohnformen nur dann "geeignete Orte" im Sinne des § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V für die Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege, wenn der Versicherte während seines Aufenthalts dort nicht bereits einen Anspruch auf Erbringung von Krankenpflegeleistungen gegen die Einrichtung hat (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 7. Mai 2020, Aktenzeichen B 3 KR 4/19 R, Randnummer 19ff; grundsätzlich Urteil vom 25. Februar 2015, Aktenzeichen B 3 KR 11/14 R, Rn 13, jeweils zu recherchieren unter www.juris.de).

  Hierbei zählt das Bundessozialgericht vor dem Hintergrund, dass es inzwischen eine Vielzahl unterschiedlicher Einrichtungen gibt und dabei eine exakte Abgrenzung zwischen stationären und ambulanten Einrichtungen nicht mehr möglich ist, zu den "betreuten Wohnformen" in § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V ausdrücklich nicht nur stationäre Einrichtungen, sondern auch andere Formen der Versorgung, in denen nur ambulante Leistungen erbracht werden (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Februar 2015, a.a.O. Rn 19).

  Nach der Rechtsprechung des BSG soll nicht entscheidend sein, ob die tatsächlich gegebene Unterbringung und Betreuung weitgehende Ähnlichkeit mit stationären Versorgungsformen hat, sondern welchen Inhalt die bereits anderweitig gewährten Betreuungsleistungen und die auf dieser Grundlage geschlossenen Verträge mit dem Erbringer der Eingliederungsleistung haben (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Februar 2015, a.a.O., Randnummer 19; Landessozialgericht Berlin - Brandenburg, Beschluss vom 27. Juni 2017, Aktenzeichen L 1 KR 228/17 B ER, Rn 9, zu recherchieren unter www.juris.de).

  Der Sozialhilfeträger hat im Verhältnis zur gesetzlichen Krankenversicherung nicht die Aufgabe, durch entsprechende Verträge mit den Einrichtungen der Eingliederungshilfe dafür zu sorgen, dass diese regelmäßig auch Leistungen der medizinischen Behandlungspflege erbringen (vgl. Bundessozialgericht Urteil vom 25. Februar 2015, a.a.O., Rn 24).

  Bei diesen Vereinbarungen und einem solchen Konzept ist die zweimal tägliche Gabe von Medikamenten, früh und nachts, nicht im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts konkludent als selbstverständlicher Bestandteil der Leistung mitvereinbart, zumal das Bundessozialgericht in diesem Punkt auf die Verhältnisse einer stationären Eingliederungsleistung mit Übernahme der Gesamtverantwortung durch die Betreuungseinrichtung Bezug nahm (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Februar 2015, a.a.O., Rn 28).

• LSG Bayern, 20.08.2019 - L 5 KR 403/19

  Häusliche Krankenpflege in ambulanten Wohngruppen

  Auszug aus SG Frankfurt/Oder, 12.08.2020 - S 27 KR 308/16

  Aufgrund des Ausnahmecharakters des § 37 Abs. 3 SGB V verbietet sich eine ausdehnende Auslegung derselben (vgl. Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 20. August 2019, Aktenzeichen L 5 KR 403/19, Rn 79).

  Ein Kostenfreistellung- beziehungsweise Kostenerstattungsanspruch besteht nach dem Wortlaut der Norm ("dadurch") nur dann, wenn zwischen der rechtswidrigen Ablehnung der Sachleistung durch die Krankenkasse und dem Kostennachteil des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (vgl. Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 20. August 2019, Aktenzeichen L 5 KR 403/19, Rn 34 m.w.N., zu recherchieren unter www.juris.de).

  Vor diesem Hintergrund ist die Beauftragung durch den Betreuer des Klägers zunächst einmal als Auftrag für den ersten Ablehnungszeitraum der Beklagten zu sehen, der sich konkludent durch die Einreichung weiterer ärztlicher Verordnungen und die weitere Erbringung der Pflegeleistung und die Entgegennahme der Pflegeleistung nach der jeweils weiteren Ablehnungsentscheidung der Beklagten verlängerte (vgl. Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 20. August 2019, a.a.O.).

• BSG, 30.11.2017 - B 3 KR 11/16 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Service-Wohnen in einer …

  Auszug aus SG Frankfurt/Oder, 12.08.2020 - S 27 KR 308/16

  Die Norm des § 13 Abs. 3 S.1 SGB V erfasst über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch nach der ständigen Rechtsprechung und der ganz herrschenden Meinung auch Fälle der Kostenfreistellung (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 30. November 2017, Aktenzeichen B 3 KR 11/16 R, Randnummer 18; Schifferdecker in Kassler Kommentar, zu § 13 SGB V, Randnummer 100 m.w.N.).

  Die Krankenkasse muss zunächst die rein faktische Möglichkeit haben, sich mit dem Leistungsbegehren zu befassen, es zu prüfen und ggf. Behandlungsalternativen aufzuzeigen, bevor eine Selbstbeschaffung mit Kostenerstattungsanspruch in Betracht kommt (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 30. November 2017, a.a.O.).

 
• LSG Berlin-Brandenburg, 27.06.2017 - L 1 KR 228/17

  Krankenversicherung - Anspruch auf häusliche Krankenpflege neben ambulanter …

  Auszug aus SG Frankfurt/Oder, 12.08.2020 - S 27 KR 308/16

  Nach der Rechtsprechung des BSG soll nicht entscheidend sein, ob die tatsächlich gegebene Unterbringung und Betreuung weitgehende Ähnlichkeit mit stationären Versorgungsformen hat, sondern welchen Inhalt die bereits anderweitig gewährten Betreuungsleistungen und die auf dieser Grundlage geschlossenen Verträge mit dem Erbringer der Eingliederungsleistung haben (vgl. Bundessozialgericht…, Urteil vom 25. Februar 2015, a.a.O., Randnummer 19; Landessozialgericht Berlin - Brandenburg, Beschluss vom 27. Juni 2017, Aktenzeichen L 1 KR 228/17 B ER, Rn 9, zu recherchieren unter www.juris.de).

  Der Kläger hatte mit Rücksicht auf die bewilligte Anzahl von 22 FLS im Monat damit auch keinen Anspruch auf die Erbringung der notwendigen Behandlungspflegehandlung gegenüber der A GmbH, da deren Pflichten wie bereits ausgeführt, durch den Umfang der Eingliederungshilfeleistungen, für die sie von der Beigeladenen beauftragt wurde, begrenzt waren (vgl. Landessozialgericht Berlin - Brandenburg, Beschluss vom 27. Juni 2017, a.a.O., Rn 12 und Beschluss vom 29. November 2016, Aktenzeichen L 1 KR 475/16 B ER, Randnummer 50).

• BSG, 07.05.2020 - B 3 KR 4/19 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Erbringung medizinischer …

  Auszug aus SG Frankfurt/Oder, 12.08.2020 - S 27 KR 308/16

  Die Wohngemeinschaft, in der der Kläger in den streitbefangenen Zeiträumen wohnte, war ferner ein geeigneter Ort für die Erbringung von Leistungen zur häuslichen Krankenpflege im Sinne des § 37 Abs. 2 SGB V. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sind in Anlehnung unter anderem an die Regelung in § 1 Abs. 6 der HKP - Richtlinie betreute Wohnformen nur dann "geeignete Orte" im Sinne des § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V für die Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege, wenn der Versicherte während seines Aufenthalts dort nicht bereits einen Anspruch auf Erbringung von Krankenpflegeleistungen gegen die Einrichtung hat (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 7. Mai 2020, Aktenzeichen B 3 KR 4/19 R, Randnummer 19ff; grundsätzlich Urteil vom 25. Februar 2015, Aktenzeichen B 3 KR 11/14 R, Rn 13, jeweils zu recherchieren unter www.juris.de).
• LSG Berlin-Brandenburg, 11.05.2016 - L 9 KR 144/16

  Häusliche Krankenpflege - Haushalt - sonstiger geeigneter Ort - (einfache) …

  Auszug aus SG Frankfurt/Oder, 12.08.2020 - S 27 KR 308/16

  Daher dürfte bereits nicht von einer Identität von Mieter und Leistungsbringer im Sinne der Rechtsprechung des Landessozialgerichts Berlin - Brandenburg als Kriterium für das Bestehen einer Einrichtung der Eingliederungshilfe im Sinne des § 37 Abs. 2 SGB V auszugehen sein (vgl. Landessozialgericht, Beschluss vom 11. Mai 2016, Aktenzeichen L 9 KR 144/16 B ER, Randnummer 9, zu recherchieren unter www.juris.de).
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.11.2016 - L 1 KR 475/16

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege in Einrichtungen der …

  Auszug aus SG Frankfurt/Oder, 12.08.2020 - S 27 KR 308/16

  Der Kläger hatte mit Rücksicht auf die bewilligte Anzahl von 22 FLS im Monat damit auch keinen Anspruch auf die Erbringung der notwendigen Behandlungspflegehandlung gegenüber der A GmbH, da deren Pflichten wie bereits ausgeführt, durch den Umfang der Eingliederungshilfeleistungen, für die sie von der Beigeladenen beauftragt wurde, begrenzt waren (vgl. Landessozialgericht Berlin - Brandenburg…, Beschluss vom 27. Juni 2017, a.a.O., Rn 12 und Beschluss vom 29. November 2016, Aktenzeichen L 1 KR 475/16 B ER, Randnummer 50).
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …

  Auszug aus SG Frankfurt/Oder, 12.08.2020 - S 27 KR 308/16

  Die ersten Voraussetzung für einen Freistellungs- beziehungsweise Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S.1 SGB V ist, dass der Versicherte einen Primäranspruch auf die selbstbeschaffte Dienst- oder Sachleistung hat, da der vorgenannte Anspruch die Grenzen des Leistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erweitert, sondern einen entsprechenden Leistungsanspruch voraussetzt (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 2. September 2014, Aktenzeichen B 1 KR 11/13 R, Randnummer 23 m.w.N.).
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

  Auszug aus SG Frankfurt/Oder, 12.08.2020 - S 27 KR 308/16

  Die rechtswidrige Leistungsablehnung muss wesentliche Ursache für der Selbstbeschaffung gewesen sein (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 11. September 2012, Aktenzeichen B 1 KR 3/12 R, Rn 35).