Volltextveröffentlichungen (3)

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• Justiz Thüringen

  § 95d Abs 3 S 3 SGB 5, § 85 Abs 4b SGB 5, § 85 Abs 4c SGB 5, § 85 Abs 4d SGB 5, § 85 Abs 4e S 1 SGB 5
  Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung - Honorarkürzung wegen Nichterfüllung der Fortbildungspflicht (§ 95d Abs 3 S 3 SGB 5) - Auskunftsanspruch der Krankenkassen bzw ihrer Verbände - Anspruch auf Erstattung der gekürzten Honoraranteile - Treu und Glauben

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 36 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Gesamtvergütung/KVen/SPZ/GBA | Gesamtvergütung | Honorarkürzung wg. Nichterfüllung der Fortbildungspflicht: Anspruch der Krankenkasse

Verfahrensgang

• SG Gotha, 26.10.2016 - S 2 KA 4928/15
• SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (34)

• BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 50/14 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - keine Durchführung eines Revisionsverfahrens …

  Auszug aus SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

  Liegt der formale Mangel des fehlenden Nachweises der Erfüllung der Fortbildungspflicht vor, ist gesetzlich vorgegeben, dass der Honoraranspruch des Vertrags(zahn)arztes unter Berücksichtigung der pauschalierten Kürzungsbeträge nach § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V von vornherein in geminderter Höhe entsteht (Bundessozialgericht, Beschluss vom 13. Mai 2015, B 6 KA 50/14 B, Rn. 8 - zitiert nach juris).

  Soweit die Erfüllung der Fortbildungspflicht nicht ordnungsgemäß nachgewiesen worden ist, entsteht der Honoraranspruch des Vertrags(zahn)arztes von vornherein nur in geminderter Höhe; der Honoraranspruch wird nicht etwa nachträglich gemindert (Bundessozialgericht, Beschluss vom 13. Mai 2015, B 6 KA 50/14 B, Rn. 8 - zitiert nach juris).

• BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 18/94

  Erstattung der Vergütungen für unwirtschaftliche Leistungen eines …

  Auszug aus SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

  Der aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. z.B. Bundessozialgericht, Urteile vom 20. April 2016, B 3 KR 23/15 R; vom 12. Juni 2008, B 3 KR 19/07 R; vom 10. Mai 1995, 6 RKa 18/94; vom 13. Januar 1993, 14a/6 RKa 68/91, vom 1. August 1991, 6 RKa 9/89 und vom 25. Oktober 1989, 6 RKa 17/88;… Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, 11. Ergänzungslieferung 2010, Stand: November 2010, § 85 Rn. 124 ff.).

  Folge der Trennung der Rechtskreise ist, dass die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung als Empfängerin der Gesamtvergütung für das Fehlverhalten ihrer Mitglieder einzustehen hat (vgl. z.B. Bundessozialgericht, Urteil vom 10. Mai 1995, 6 RKa 18/94, Rn. 12 - zitiert nach juris).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

  Nach Maßgabe der vorstehend genannten Normen, können Auskunfts- und Schadenersatzbegehren, da sie miteinander im Zusammenhang stehen und das eine Begehren auf dem anderen aufbaut, im Wege der (objektiven) Klagehäufung zusammen verfolgt werden (vgl. Bundessozialgericht…, Urteil vom 23. März 2011, B 6 KA 11/10 R, Rn. 34 m.w.N. - zitiert nach juris; Bundessozialgericht, Urteil vom 13. November 2012, B 1 KR 24/11 R).

  Bei einer Stufenklage hat das Gericht zunächst über den Auskunftsanspruch grundsätzlich vorab durch Teilurteil zu entscheiden (Bundessozialgericht, Urteil vom 13. November 2012, B 1 KR 24/11 R, Rn. 13 m.w.N. - zitiert nach juris); eine Entscheidung über den auf der letzten Stufe der Klage verfolgten Anspruch ist grundsätzlich nicht zulässig (BGHZ 107, 236, 242 unter Bezugnahme auf sein Urteil vom 28. November 2001, VIII ZR 37/01).

 
• BSG, 25.10.1989 - 6 RKa 17/88

  Rückzahlungsanspruch der Krankenkasse bei Honorarkürzungen nach Zahlung der …

  Auszug aus SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

  Der aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. z.B. Bundessozialgericht, Urteile vom 20. April 2016, B 3 KR 23/15 R; vom 12. Juni 2008, B 3 KR 19/07 R; vom 10. Mai 1995, 6 RKa 18/94; vom 13. Januar 1993, 14a/6 RKa 68/91, vom 1. August 1991, 6 RKa 9/89 und vom 25. Oktober 1989, 6 RKa 17/88;… Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, 11. Ergänzungslieferung 2010, Stand: November 2010, § 85 Rn. 124 ff.).

  Durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist unter anderem geklärt, dass eine Krankenkasse gegen eine Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch haben kann, wenn sie mit der Gesamtvergütung Leistungen eines Arztes bezahlt, die tatsächlich nicht erbracht worden sind (Bundessozialgericht, Urteil vom 1. August 1991, 6 RKa 9/89), wenn Erstattungen für tatsächlich nicht verauslagte Kosten erfolgt sind (Bundessozialgericht, Urteil vom 13. Januar 1993, 14a/6 RKa 68/91) oder wenn ein Vertrags(zahn)arzt Vergütungen für Leistungen erhalten hat, die nicht den gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen entsprochen haben und für diese deshalb kein Honorar zugestanden hat (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 1996, 6 RKa 66/95), soweit die Gesamtvergütung für Einzelleistungen gezahlt worden ist (vgl. z.B. Bundessozialgericht, Urteil vom 21. November 1986, 6 RKa 5/86; Urteil vom 25. Oktober 1989, 6 RKa 17/88;… Urteil vom 23. März 2016, B 6 KA 8/15 R, Rn. 12 - zitiert nach juris;… Engelhard, a.a.O.;… Freudenberg in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, Stand: 1. Januar 2016, § 85 SGB V, Rn. 51 ff.).

• BSG, 13.01.1993 - 14a/6 RKa 68/91

  Zahnarzt; Materialkosten; Laborkosten; Erstattungsanspruch; Beiladung

  Auszug aus SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

  Der aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. z.B. Bundessozialgericht, Urteile vom 20. April 2016, B 3 KR 23/15 R; vom 12. Juni 2008, B 3 KR 19/07 R; vom 10. Mai 1995, 6 RKa 18/94; vom 13. Januar 1993, 14a/6 RKa 68/91, vom 1. August 1991, 6 RKa 9/89 und vom 25. Oktober 1989, 6 RKa 17/88;… Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, 11. Ergänzungslieferung 2010, Stand: November 2010, § 85 Rn. 124 ff.).

  Durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist unter anderem geklärt, dass eine Krankenkasse gegen eine Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch haben kann, wenn sie mit der Gesamtvergütung Leistungen eines Arztes bezahlt, die tatsächlich nicht erbracht worden sind (Bundessozialgericht, Urteil vom 1. August 1991, 6 RKa 9/89), wenn Erstattungen für tatsächlich nicht verauslagte Kosten erfolgt sind (Bundessozialgericht, Urteil vom 13. Januar 1993, 14a/6 RKa 68/91) oder wenn ein Vertrags(zahn)arzt Vergütungen für Leistungen erhalten hat, die nicht den gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen entsprochen haben und für diese deshalb kein Honorar zugestanden hat (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 1996, 6 RKa 66/95), soweit die Gesamtvergütung für Einzelleistungen gezahlt worden ist (vgl. z.B. Bundessozialgericht, Urteil vom 21. November 1986, 6 RKa 5/86; Urteil vom 25. Oktober 1989, 6 RKa 17/88;… Urteil vom 23. März 2016, B 6 KA 8/15 R, Rn. 12 - zitiert nach juris;… Engelhard, a.a.O.;… Freudenberg in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, Stand: 1. Januar 2016, § 85 SGB V, Rn. 51 ff.).

• BSG, 01.08.1991 - 6 RKa 9/89

  Verjährung von Erstattungsansprüchen

  Auszug aus SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

  Der aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. z.B. Bundessozialgericht, Urteile vom 20. April 2016, B 3 KR 23/15 R; vom 12. Juni 2008, B 3 KR 19/07 R; vom 10. Mai 1995, 6 RKa 18/94; vom 13. Januar 1993, 14a/6 RKa 68/91, vom 1. August 1991, 6 RKa 9/89 und vom 25. Oktober 1989, 6 RKa 17/88;… Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, 11. Ergänzungslieferung 2010, Stand: November 2010, § 85 Rn. 124 ff.).

  Durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist unter anderem geklärt, dass eine Krankenkasse gegen eine Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch haben kann, wenn sie mit der Gesamtvergütung Leistungen eines Arztes bezahlt, die tatsächlich nicht erbracht worden sind (Bundessozialgericht, Urteil vom 1. August 1991, 6 RKa 9/89), wenn Erstattungen für tatsächlich nicht verauslagte Kosten erfolgt sind (Bundessozialgericht, Urteil vom 13. Januar 1993, 14a/6 RKa 68/91) oder wenn ein Vertrags(zahn)arzt Vergütungen für Leistungen erhalten hat, die nicht den gesetzlichen oder vertraglichen Bestimmungen entsprochen haben und für diese deshalb kein Honorar zugestanden hat (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 1996, 6 RKa 66/95), soweit die Gesamtvergütung für Einzelleistungen gezahlt worden ist (vgl. z.B. Bundessozialgericht, Urteil vom 21. November 1986, 6 RKa 5/86; Urteil vom 25. Oktober 1989, 6 RKa 17/88;… Urteil vom 23. März 2016, B 6 KA 8/15 R, Rn. 12 - zitiert nach juris;… Engelhard, a.a.O.;… Freudenberg in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, Stand: 1. Januar 2016, § 85 SGB V, Rn. 51 ff.).

• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 25/02 R

  Vertragszahnärztliche Vergütung - Vorrangigkeit - Weitergabe der …

  Auszug aus SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

  Da im Rahmen des § 95d SGB V jede Regelung zur Auswirkung auf die Gesamtvergütung fehle, verbleibe es bei der ausschließlichen Betroffenheit der Honorarverteilung gemäß § 85 Abs. 4 SGB V. Des Weiteren mache das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 21. Mai 2003 (B 6 KA 25/02 R) deutlich, dass es sich bei den Honorarkürzungen gem. § 85 Abs. 4b ff. SGB V gerade nicht um Maßnahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung handele.

  Soweit die Beklagte zur Begründung ihrer Rechtsauffassung auf die Regelungen in § 85 Abs. 4 lit. b - f SGB V Bezug nimmt, berücksichtigt sie, unabhängig von den unterschiedlichen Zielrichtungen der Degressionsregelungen (Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung durch die Erzielung von Einsparungen; vgl. z.B. BSGE 80, 223 [226f.] und Bundessozialgericht, Urteil vom 21. Mai 2003, B 6 KA 25/02 R) und der Regelungen über den Nachweis der Fortbildungspflicht (Qualitätssicherung in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung), nicht hinreichend, dass die Erstattungsregelung in § 85 Abs. 4 lit. e Satz 1 SGB V lediglich aus Gründen der Klarstellung aufgenommen worden ist und nicht zwingende Voraussetzung für den Erstattungsanspruch der Krankenkassen im Hinblick auf die Degressionskürzungen war.

• BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 14/16 B

  Vertragsarzt - Berufsausübungsgemeinschaft - grundsätzliche Verantwortlichkeit …

  Auszug aus SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

  Dass derselbe Lebenssachverhalt Anlass für eine sachliche-rechnerische Richtigstellung des Honorars und eine Disziplinarmaßnahme seien kann, ist in der Rechtsprechung hinreichend geklärt (vgl. beispielsweise zum Gebot der peinlichen genauen Abrechnung Bundessozialgericht, Beschluss vom 28. September 2016, B 6 KA 14/16 B; Bundessozialgericht…, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 22/11 R dazu Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, Stand: 12. Oktober 2016, § 106a SGB V, Rn. 161;Bundessozialgericht, Beschluss vom 17. Oktober 2012, B 6 KA 19/12 B; Bundessozialgericht, Urteil vom 24. November 1993, 6 RKa 70/91;… Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, Stand: 16. März 2017, § 95 SGB V, Rn. 436).
• BSG, 17.10.2012 - B 6 KA 19/12 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Zulassungsentziehung wegen betrügerischer …

  Auszug aus SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

  Dass derselbe Lebenssachverhalt Anlass für eine sachliche-rechnerische Richtigstellung des Honorars und eine Disziplinarmaßnahme seien kann, ist in der Rechtsprechung hinreichend geklärt (vgl. beispielsweise zum Gebot der peinlichen genauen Abrechnung Bundessozialgericht, Beschluss vom 28. September 2016, B 6 KA 14/16 B; Bundessozialgericht…, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 22/11 R dazu Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, Stand: 12. Oktober 2016, § 106a SGB V, Rn. 161;Bundessozialgericht, Beschluss vom 17. Oktober 2012, B 6 KA 19/12 B; Bundessozialgericht, Urteil vom 24. November 1993, 6 RKa 70/91;… Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, Stand: 16. März 2017, § 95 SGB V, Rn. 436).
• BSG, 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten bei …

  Auszug aus SG Gotha, 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

  Insoweit handelt es sich um eine klassische Konstellation für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorars, denn nach der Rechtsprechung des Bundesssozialgerichts (…vgl. z.B. Bundessozialgericht, Urteile vom 8. September 2004, BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 Rn. 7, 14, m.w.N., vom 28. September 2005, B 6 KA 14/04 R und vom 22. März 2006, B 6 KA 76/04 R) besteht die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler, sondern auch in Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat.
• BGH, 28.11.2001 - VIII ZR 37/01

  Aufklärungspflichten bei Unternehmenskauf
• BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - ambulante Operation - stationäre Operation - …
• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …
• SG Münster, 26.01.2015 - S 2 KA 33/13
• SG Stuttgart, 14.06.2012 - S 5 KA 1846/11

  Vertragsarztrecht
• BGH, 26.04.1989 - IVb ZR 48/88

  Zulässigkeit eines Teilurteils; Hinzuziehung eines Sachverständigen bei der …
• BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R

  Vertragsarzt - Honorarkürzung wegen übermäßiger Ausdehnung der Kassenpraxis durch …
• SG München, 30.09.2016 - S 49 KA 5196/15

  Vertrags(zahn)arztangelegenheiten
• BGH, 16.06.2010 - VIII ZR 62/09

  Provisionsrückzahlungsanspruch des Geschäftsherrn und Auskunftsanspruch des …
• SG Marburg, 23.03.2011 - S 12 KA 695/10

  Vertragsarzt - Fortbildungsverpflichtung und Befugnis zur Honorarkürzung - …
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 22/11 R

  Medizinisches Versorgungszentrum - Zulassungsentziehung wegen gröblicher …
• BSG, 21.11.1986 - 6 RKa 5/86

  Erstattung der Gesamtvergütung - Einzelleistung - Erstattungsanspruch - …
• BSG, 02.07.2013 - B 4 AS 74/12 R

  Grundsicherung für Arbeitsuchende - öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch …
• BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 11/10 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Zuständigkeit - Spruchkörper für Angelegenheiten …
• BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95

  Erstattung der Vergütung nicht ordnungsgemäßer Leistungen eines Zahnarztes, …
• BSG, 12.06.2008 - B 3 KR 19/07 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Vergütung einer stationären …
• BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 19/14 R

  (Vertrags[zahn]arzt - Honorarkürzung wegen fehlendem Fortbildungsnachweis - …
• BSG, 20.04.2016 - B 3 KR 23/15 R

  Krankenversicherung - Heilmittelerbringer - Zulassung für eine bestimmte …
• BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 8/15 R

  Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Bindung der …
• BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 25/96

  Punktmengengrenze - Vetragszahnarzt - Absenkung
• BGH, 14.07.1987 - IX ZR 57/86

  Auskunftsanspruch des Abtretungsempfänger gegen den Grundschuldgläubiger
• BGH, 17.05.1994 - X ZR 82/92

  Rechte des Arbeitnehmererfinders bei unbeschränkter Inanspruchnahme einer …
• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R

  Vertrags (zahn) arzt - keine notwendige Beiladung bei Richtigstellungsbegehren …
• BGH, 05.06.1985 - I ZR 53/83

  GEMA-Vermutung I

• BSG, 27.06.2018 - B 6 KA 60/17 R

  Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung - Kürzung der Honoraransprüche von …

  In diesem Sinne wird auch in der Rechtsprechung der Instanzgerichte und in der Literatur ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch als Rechtsgrundlage für einen Anspruch der KK auf Rückzahlung von nach Einzelleistungen berechneten Gesamtvergütungsanteilen aufgrund von Honorarminderungen bei Vertragszahnärzten infolge nicht erfüllter Fortbildungspflichten ganz überwiegend bejaht (SG Münster Urteil vom 26.1.2015 - S 2 KA 33/13; SG München Urteil vom 30.9.2016 - S 49 KA 5196/15; SG Gotha Teil-Urteil vom 9.11.2016 - S 2 KA 4928/15 - Juris RdNr 25; SG Düsseldorf Urteil vom 29.11.2017 - S 2 KA 405/15 - Juris RdNr 23 ff; offengelassen von SG Kiel Urteil vom 23.1.2018 - S 13 KA 67/16 - für den Fall einer Gesamtvergütung nach Kopfpauschalen;… s auch Pawlita in juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 95d RdNr 32 ff, Stand der Einzelkommentierung 8.3.2018; Scholz in Rolfs/Giesen/Kreikebohm/Udsching, BeckOK Sozialrecht, § 95d SGB V RdNr 16, Stand der Einzelkommentierung 1.3.2018) .