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   SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 446/18   

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SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 446/18 (https://dejure.org/2022,27088)
SG Itzehoe, Entscheidung vom 30.05.2022 - S 26 KR 446/18 (https://dejure.org/2022,27088)
SG Itzehoe, Entscheidung vom 30. Mai 2022 - S 26 KR 446/18 (https://dejure.org/2022,27088)
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  • BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

    Auszug aus SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 446/18
    Daher unterliegen solche Beweismittel, die nur auf besondere gerichtliche Aufforderung zur Verfügung gestellt würden, einem Beweisverwertungsverbot (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 30).

    Nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. sind Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen auf die Daten beschränkt, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 17, juris).

    Entsprechende Prüfaufträge an den MDK sind unzulässig und die Krankenhäuser nicht mehr zur Übermittlung von Sozialdaten verpflichtet (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4- 2500 § 109 Nr. 24, Rn. 24, juris).

    Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirkt auch im Gerichtsverfahren fort (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 25, juris).

    Insoweit stehen die Amtsermittlungspflicht der Gerichte nach § 103 SGG und der Prüfauftrag des MDK nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht beziehungslos nebeneinander, sondern in einem Ergänzungsverhältnis (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 25, juris).

    Umso mehr besteht Anlass für eine Beschränkung der gerichtlichen Amtsaufklärungspflicht, soweit der Gesetzgeber die behördliche Sachverhaltsermittlung durch eine bereichsspezifische Sonderregelung - wie hier mit § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F.- unter ein besonderes Beschleunigungsgebot gestellt hat und damit die Interessen der davon Betroffenen in einen angemessenen Ausgleich zu bringen sucht (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 26, juris).

    Deshalb ist eine Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG geboten, soweit das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verspätet eingeleitet worden und deshalb eine Prüfung durch den MDK nach § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ausgeschlossen ist (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 28, juris).

    Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn. 1 - 22, juris).

  • LSG Baden-Württemberg, 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Notwendigkeit einer stationären

    Auszug aus SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 446/18
    Im Übrigen schließt ein ablehnender Bescheid gegenüber dem Versicherten nicht aus, dass dieser gleichwohl einen Anspruch auf die Sachleistung hat, weil die Ablehnung zu Unrecht erfolgt ist oder sich später noch Umstände ergeben, die nunmehr einen Anspruch begründen (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19 -, Rn. 24, juris).

    Das Gericht hält die Formulierung des LSG Baden-Württemberg für zu weitgehend, dass ein nicht fristgerecht eingeleitetes Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V dazu führe, dass die Krankenkasse mit den Einwendungen, dass die Operation und der stationäre Aufenthalt nicht erforderlich waren, ausgeschlossen ist (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19 -, Rn. 24, juris).

    Denn, selbst wenn die Beklagte im Rahmen des Sozialdatenschutzes berechtigt sein sollte, die aus dem Verwaltungsverfahren gewonnenen Erkenntnisse für die Abrechnung zu benutzen (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19 -, Rn. 23, juris), kann auch aus den leistungsrechtlichen Begutachtungen des MDK unter keinen Umständen zweifelsfrei der Schluss gezogen werden, dass die erfolgte Behandlung nicht erforderlich gewesen sei.

    Aufgrund des Zeitablaufs kann zudem nicht ausgeschlossen werden, dass ein veränderter Sachverhalt zugrunde gelegen hat (so auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19 -, Rn. 23, juris).

  • SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

    Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre

    Auszug aus SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 446/18
    Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 -, juris; Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).

    Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn. 1 - 22, juris).

  • BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

    Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen

    Auszug aus SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 446/18
    Im Abrechnungsverhältnis, das für den Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse entscheidend ist, entsteht die Zahlungspflicht der Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R - , SozR 3-2500 § 109 Nr. 9, Rn. 23, juris).

    Hieraus folgt, dass es durch die hoheitlich getroffene Entscheidung der Krankenkasse, auch wenn sie ihm zur Kenntnis gegeben wird, nicht gebunden sein kann (BSG, Urteil vom 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R -, SozR 3- 2500 § 109 Nr. 9, Rn. 24, juris).

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer

    Auszug aus SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 446/18
    Der vom Krankenhausarzt getroffenen Entscheidung kommt allerdings kein Vorrang zu, sie ist auch nachträglich voll überprüfbar (BSG Beschluss vom 25.9.2007 - GS 1/06, BeckRS 2007, 48898, beck-online).
  • SG Detmold, 16.12.2021 - S 24 KR 413/21
    Auszug aus SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 446/18
    Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 -, juris; Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).
  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Abschlag kommt auch bei Verlegung aus einem

    Auszug aus SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 446/18
    Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes (§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V), wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R m.w.N.- nach juris).
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