Volltextveröffentlichungen (2)

• Justiz Schleswig-Holstein

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1c S 2 SGB 5, § 7 S 1 Nummer 1 KHEntgG, § 17b KHG
  Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten durch die Krankenkasse - Ausschlussfrist

• adipositas-anwalt.de

  Adipositaschirurgie

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• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 30).

  Nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. sind Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen auf die Daten beschränkt, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 17, juris).

  Entsprechende Prüfauftrage an den MDK sind unzulässig und die Krankenhäuser nicht mehr zur Übermittlung von Sozialdaten verpflichtet (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 24, juris).

  Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirkt auch im Gerichtsverfahren fort (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 25, juris).

  Insoweit stehen die Amtsermittlungspflicht der Gerichte nach § 103 SGG und der Prüfauftrag des MDK nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht beziehungslos nebeneinander, sondern in einem Ergänzungsverhältnis (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 25, juris).

  Umso mehr besteht Anlass für eine Beschränkung der gerichtlichen Amtsaufklärungspflicht, soweit der Gesetzgeber die behördliche Sachverhaltsermittlung durch eine bereichsspezifische Sonderregelung - wie hier mit § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F.- unter ein besonderes Beschleunigungsgebot gestellt hat und damit die Interessen der davon Betroffenen in einen angemessenen Ausgleich zu bringen sucht (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 26, juris).

  Deshalb ist eine Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG geboten, soweit das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verspätet eingeleitet worden und deshalb eine Prüfung durch den MDK nach § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ausgeschlossen ist (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R -, BSGE 111, 58-71, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, Rn. 28, juris).

  Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (…SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn. 1 - 22, juris).

• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible …

  Auszug aus SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  In dieser Situation sei die streitige Operation den konservativen Behandlungsoptionen im Sinne des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22.06.2022 (B 1 KR 19/21 R), überlegen gewesen.

  Die weitere Verfahrensweise in diesem Fall sei jedoch an dem vom BSG mit Urteil vom 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R entschiedenen Fall zu orientieren.

  Es kommt also nur zu einer Begrenzung der Ermittlung des Sachverhalts (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R -, juris;… Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).

  Es kommt hierbei insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der bereits bestehenden Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R -, Rn. 22, juris).

• LSG Baden-Württemberg, 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Notwendigkeit einer stationären …

  Auszug aus SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  Im Übrigen schließt ein ablehnender Bescheid gegenüber dem Versicherten nicht aus, dass dieser gleichwohl einen Anspruch auf die Sachleistung hat, weil die Ablehnung zu Unrecht erfolgt ist oder sich später noch Umstände ergeben, die nunmehr einen Anspruch begründen (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19 -, Rn. 24, juris).

  Die Kammer hält die Auffassung des LSG Baden-Württemberg für zu weitgehend, wonach ein nicht fristgerecht eingeleitetes Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V dazu führe, dass die Krankenkasse mit den Einwendungen, dass die Operation und der stationäre Aufenthalt nicht erforderlich waren, ausgeschlossen sei (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19 -, Rn. 24, juris).

  Denn, selbst wenn die Beklagte im Rahmen des Sozialdatenschutzes berechtigt sein sollte, die aus dem Verwaltungsverfahren gewonnenen Erkenntnisse für die Abrechnung zu benutzen (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19 -, Rn. 23, juris), kann auch aus den leistungsrechtlichen Begutachtungen des MDK sowie den weiteren im Rahmen des Verwaltungsverfahrens übermittelten Unterlagen nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit der Schluss gezogen werden, dass die erfolgte stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen ist.

 
• SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre …

  Auszug aus SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 -, juris;… Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).

  Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG…, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn. 1 - 22, juris).

• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

  Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …

  Auszug aus SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  Im Abrechnungsverhältnis, das für den Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse entscheidend ist, entsteht die Zahlungspflicht der Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R -, SozR 3-2500 § 109 Nr. 9, Rn. 23, juris).

  Hieraus folgt, dass es durch die hoheitlich getroffene Entscheidung der Krankenkasse, auch wenn sie ihm zur Kenntnis gegeben wird, nicht gebunden sein kann (BSG, Urteil vom 11. April 2002 - B 3 KR 24/01 R -, SozR 3-2500 § 109 Nr. 9, Rn. 24).

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  Die Maßnahme muss ultima ratio sein (BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R -, BSGE 90, 289-295, SozR 4-2500 § 137c Nr. 1, Rn. 12, juris; SG Nürnberg…, Urteil vom 18. Januar 2018 - S 7 KR 111/16 -, Rn. 38, juris).
• SG Nürnberg, 18.01.2018 - S 7 KR 111/16

  Kostenübernahme für eine bariatrische Operation als Sachleistungsanspruch

  Auszug aus SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  Die Maßnahme muss ultima ratio sein (BSG…, Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R -, BSGE 90, 289-295, SozR 4-2500 § 137c Nr. 1, Rn. 12, juris; SG Nürnberg, Urteil vom 18. Januar 2018 - S 7 KR 111/16 -, Rn. 38, juris).
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  Der vom Krankenhausarzt getroffenen Entscheidung kommt allerdings kein Vorrang zu, sie ist auch nachträglich voll überprüfbar (BSG Beschluss vom 25.9.2007 - GS 1/06, BeckRS 2007, 48898, beck-online).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …

  Auszug aus SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  Leitet die Krankenkasse die Prüfung nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei ihr ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V (in der bis zum 10.05.2019 geltenden Fassung) an, bewirkt dies ein sich auch auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 5, SozR 4-2500 § 275 Nr. 25, Rn. 24).
• SG Detmold, 16.12.2021 - S 24 KR 413/21

  Auszug aus SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 -, juris;… Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 57/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abschlag kommt auch bei Verlegung aus einem …