Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Hessen

  SGB V § 39, SGB V § 275, SGB V § 276, SGB V § 301, KHG 17c Abs. 2
  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 59 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Keine Beschränkung auf dem MDK vorgelegte Unterlagen

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (27)

• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

  Nach ständiger Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urt. 16. Februar 2005, B 1 KR 18/03 R) ist die Behandlung in einem Krankenhaus erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. zum Ganzen z.B. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 16;… BSGE 28, 199, 202 [BSG 27.08.1968 - 3 RK 27/65] = SozR Nr. 22 zu § 1531 RVO;… BSGE 47, 83, 85 [BSG 10.10.1978 - 3 RK 81/77] = SozR 2200 § 216 Nr. 2;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 11 S 15 f; Nr. 15 S 26; Nr. 28 S 41; BSG USK 8453).

  Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist stattdessen davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 S 14;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 16;… BSGE 83, 254, 259 [BSG 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R] = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61;… BSGE 59, 116, 117 [BSG 12.11.1985 - 3 RK 45/83] = SozR 2200 § 184 Nr. 27;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

  In Ergänzung zu alledem, kann das Vorliegen von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit insbesondere bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten allerdings stets nur mit Blick auf die tatsächlich in Betracht kommenden (ambulanten oder pflegerisch-stationären) Behandlungsalternativen beurteilt werden (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 17 f).

  Notwendig ist eine Krankenhausbehandlung vielmehr stets dann, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände tatsächlich erforderlich ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztliche Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (…st Rspr vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSGE 89, 104 [BSG 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R] = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 33/84

  Krankenhauspflege - Unterbringung zur Verwahrung - Kostenerstattung

  Auszug aus SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

  Die Unterbringung des Betroffenen in einer geschlossenen Anstalt mit dem Ziel der Verwahrung, etwa weil er die öffentliche Sicherheit und Ordnung bzw. sich selbst oder andere gefährdet, begründet die Leistungspflicht der GKV ebenfalls nicht (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 41 ff).

  Auch soziale oder humanitäre Gründe genügen nicht, um Krankenhauspflegebedürftigkeit zu bejahen; so schließen bloße (primär nichtärztliche) Maßnahmen mit dem Ziel, eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen oder die Verwahrlosung des Betroffenen zu verhindern, eine Leistungsgewährung für stationäre Krankenhausbehandlung aus (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42 f).

  Als solche Mittel hat die Rechtsprechung insbesondere die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw. rufbereiten Arzt herausgestellt (…vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr. 16;… BSGE 83, 254, 259 [BSG 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R] = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 61;… BSGE 59, 116, 117 [BSG 12.11.1985 - 3 RK 45/83] = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

  Vor allem z.B. bei psychiatrischer Behandlung kann insoweit der Einsatz von krankenhausspezifischen Gerätschaften in den Hintergrund treten und allein schon der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung ausschließen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

  In diesem Zusammenhang verwiesen sei auf das BSG-Urteil vom 19. April 2016, B 1 KR 33/15 R (veröffentlicht u.a. in juris und unter www.sozialgerichtsbarkeit.de), wonach dann auch über die gesetzliche Ermächtigung und § 275 SGB V hinausgehende Leistungsausschlüsse, sollten solche aus der PrüfvV tatsächlich herleitbar sein, ebenfalls zu einer Teilnichtigkeit auch der PrüfvV führen dürften.

  Vorstehendes stellt das BSG zuletzt mit Urteil vom 19. April 2016, B 1 KR 33/15 R auch nochmals ausdrücklich klar.

 
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

  Selbst wenn in diesen Fällen die notwendigen Rahmenbedingungen für eine Entlassung aus dem Krankenhaus i.V.m. der anderweitigen Unterbringung noch nicht erfüllt sind und das Krankenhaus den zwar noch "kranken", aber nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftigen Versicherten nicht "auf die Straße setzen" kann, weil dessen Unterkunft/Unterbringung nicht gesichert ist, trägt dieses Risiko trägt nach der Entscheidung des GS des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) nicht die GKV; leistungspflichtig ist in der Regel vielmehr der Sozialhilfeträger oder ggf. der Versicherte selbst (vgl. hierzu weiter BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

  Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich zumindest vertretbar ist, bietet das Gesetz mit der Entscheidung des Großen Senats des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) dann aber auch in diesem Zusammenhang keine Grundlage, wobei hinzukommt, dass eine den o.a. Erfordernissen entsprechende Krankenhausbehandlung dann aber auch tatsächlich als solche nachweisbar erbracht worden sein muss (vgl. hierzu insgesamt BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

  Die Klage ist nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer, die sich an die höchstrichterliche Rechtsprechung anlehnt, im Gleichordnungsverhältnis als allgemeine (echte) Leistungsklage (…vgl. hierzu BSG in SozR 3 - 2500 § 39 Nr. 4, BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R und zuletzt BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R) zulässig.

  Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist stattdessen davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (…vgl. BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 S 14; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

  Die Klage ist nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer, die sich an die höchstrichterliche Rechtsprechung anlehnt, im Gleichordnungsverhältnis als allgemeine (echte) Leistungsklage (…vgl. hierzu BSG in SozR 3 - 2500 § 39 Nr. 4, BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R und zuletzt BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R) zulässig.

  Notwendig ist eine Krankenhausbehandlung vielmehr stets dann, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände tatsächlich erforderlich ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztliche Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (…st Rspr vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4; BSGE 89, 104 [BSG 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R] = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

  Selbst wenn in diesen Fällen die notwendigen Rahmenbedingungen für eine Entlassung aus dem Krankenhaus i.V.m. der anderweitigen Unterbringung noch nicht erfüllt sind und das Krankenhaus den zwar noch "kranken", aber nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftigen Versicherten nicht "auf die Straße setzen" kann, weil dessen Unterkunft/Unterbringung nicht gesichert ist, trägt dieses Risiko trägt nach der Entscheidung des GS des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) nicht die GKV; leistungspflichtig ist in der Regel vielmehr der Sozialhilfeträger oder ggf. der Versicherte selbst (vgl. hierzu weiter BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

  Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich zumindest vertretbar ist, bietet das Gesetz mit der Entscheidung des Großen Senats des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06) dann aber auch in diesem Zusammenhang keine Grundlage, wobei hinzukommt, dass eine den o.a. Erfordernissen entsprechende Krankenhausbehandlung dann aber auch tatsächlich als solche nachweisbar erbracht worden sein muss (vgl. hierzu insgesamt BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R).

• BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

  Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von …

  Auszug aus SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

  Die Klage ist nach der ständigen Rechtsprechung der Kammer, die sich an die höchstrichterliche Rechtsprechung anlehnt, im Gleichordnungsverhältnis als allgemeine (echte) Leistungsklage (vgl. hierzu BSG in SozR 3 - 2500 § 39 Nr. 4, BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R und zuletzt BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R) zulässig.

  Notwendig ist eine Krankenhausbehandlung vielmehr stets dann, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände tatsächlich erforderlich ist, d.h. nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztliche Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (st Rspr vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSGE 89, 104 [BSG 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R] = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

  Allein die erforderliche Aufklärung des Patienten zur Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts oder die Entfernung, die der Versicherte bis zum behandelnden Krankenhaus zurücklegen muss, sind also auch keine medizinischen Erfordernisse (so ausdrücklich zuletzt BSG, Urteil vom 30. Juni 2009, B 1 KR 24/08 R).
• BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Krankenversicherung - Abgrenzung - stationäre Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

  Gleiches gilt nicht zuletzt nach § 12 SGB V auch im Hinblick auf den o.a. Vorrang z.B. vollstationärer Rehabilitationsmaßnahmen, wobei die Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation maßgeblich von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen abhängt (vgl. BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 14/07 R in Fortführung von BSG, Urteil vom 20. Januar 2005, B 3 KR 9/03 R).
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses - Überprüfung der …
• BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für eine vorstationäre …
• BSG, 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung von vollstationärer, …
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und …
• BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an …
• LSG Hessen, 22.05.2014 - L 8 KR 216/13
• BSG, 19.04.2007 - B 3 KR 10/06 R

  Krankenversicherung - Leistungserbringer - Zahlung von Verzugszinsen im …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 10.10.1978 - 3 RK 81/77
• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines …
• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

  Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …
• BSG, 27.08.1968 - 3 RK 27/65

  Ersatzansprüche des Sozialhilfeträgers - Leistungsbereitschaft der Krankenkasse - …
• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 45/83

  Krankenhauspflege - Notwendigkeit von Krankenhauspflege - Beweisanforderung - …
• LSG Hessen, 21.08.2014 - L 8 KR 128/13
• BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren …
• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

• SG Kassel, 14.02.2018 - S 12 KR 171/17

  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung

  Nachdem die Beklagten die Auffassung vertreten hat, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV eine Ausschlussfrist beinhalte und deren Nichteinhaltung zum Anspruchsuntergang des streitigen Betrages führe, hat das Gericht dies - wie auch bereits in anderen zwischen den Beteiligten anhängigen Rechtsstreiten - zum Anlass genommen, im Rahmen eines schriftlichen rechtlichen Hinweises auf die Rechtsprechung der Kammer (Gerichtsbescheide vom 25. November 2016, S 12 KR 512/15 und S 12 KR 594/15, letzterer ebenfalls die vorliegend Beteiligten betreffend) hinzuweisen, wonach der Kammer auch hier im Zusammenhang mit einer Auseinandersetzung zur Rechtsqualität der PrüfvV z.B. jegliche Prüfung dahingehend fehle, ob und inwieweit sich die Vertragspartner der PrüfvV nach Lesart der Beklagten hier dann in einer Reihe von Fragen überhaupt noch im Rahmen der Ermächtigung des § 17c KHG bewegt hätten.

  Dies auch unter Fortführung ihrer eigenen weiteren o.a. Rechtsprechung u.a. im Gerichtsbescheid vom 25. November 2016 in der Sache S 12 KR 512/15; dies aber auch unter Verweis auf die überzeugenden weiteren o.a. Ausführungen des SG Detmold in dessen o.a. Urteil vom 31. März 2017.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.07.2020 - L 16 KR 395/16
  Darüber hinaus müsse eine gerichtliche Fallprüfung insgesamt möglich sein, da andernfalls der grundgesetzlich manifestierte Rechtsschutz obsolet wäre (Verweis auf SG Kassel, Urteile vom 25.11.2016 - S 12 KR 512/15 und S 12 KR 594/15).
• SG Marburg, 02.01.2019 - S 14 KR 1/18

  Krankenversicherungsrecht, Krankenhausvergütung, Prüfverfahrensvereinbarung

  v. 25.11.2016 - S 12 KR 512/15 - juris Rdnr. 54 ff.; SG Kassel, Urt. v. 14.02.2018 - S 12 KR 171/17 - juris Rdnr. 45 ff.; SG Gießen, Urt. v. 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - juris Rdnr. 30 ff.; SG Detmold, Urt. v. 31.03.2017 - S 24 KR 230/16 - juris Rdnr. 31 f.; SG Darmstadt, Urt. v. 28.08.2017 S 8 KR 466/16 - Umdruck.
• SG Duisburg, 08.10.2019 - S 60 KR 158/18
  Weiter seien die Vertragsparteien nach der gesetzlichen Grundlage nur zur Regelung des "Näheren zum Prüfverfahren" berechtigt; die Normierung materieller Einwendungs- und Ausschlussfristen in Abweichung von den gesetzlichen Verjährungsfristen überschreite die gesetzliche Ermächtigungsnorm nach § 17c Absatz 2 Krankenhausgesetz (KHG), was bereits das SG Kassel, Urt. v. 25.11.2016 - S 12 KR 512/15 -, juris, das SG Duisburg, Urt. v. 20.10.2017 - S 9 KR 865/17 - und SG Gießen, Urt. v. 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - entschieden habe.
• SG Freiburg, 01.08.2018 - S 15 KR 3663/17

  Zulässigkeit der Korrektur bzw. Ergänzung einer Abrechnung des Krankenhauses für …

  Dabei kann vorliegend dahinstehen, ob für eine solche Ausschlussfrist überhaupt eine wirksame Ermächtigungsgrundlage besteht (verneinend u.a. SG Detmold, Urt. v. 20.04.2018 - S 24 KR 863/17, Rn. 27 bei juris, SG Dortmund, Urt. v. 05.05.2017 - S 49 KR 580/16, Rn. 43 bei juris sowie SG Kassel, Urt. v. 25.11.2016 - S 12 KR 512/15, Rn. 49 bei juris).