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Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 25 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz | Zahnärztliche Behandlung | Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis: + 30 % über Durchschnittswert

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• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

  Das statistische Vergleichsverfahren ist nicht nur praktikabel und damit für die Kassen- und Vertragsärzte in ihrer Gesamtheit kostensparend, es ist auch sachgerecht, denn es kann davon ausgegangen werden, dass die Ärzte im allgemeinen nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfahren und das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten, so dass die Durchschnittswerte einer hinreichend großen Zahl vergleichbarer Ärzte Rückschlüsse auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des geprüften Arztes zulassen (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R, Rn 17 "Regelprüfmethode"; Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17 bei juris).

  Ergänzt durch die sogenannte intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist die statistische Vergleichsprüfung die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R, Rn 17).

  Einem Grenzwert zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses kommt nach der Rechtsprechung des BSG allgemein die Funktion zu, dass bei seinem Überschreiten der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht ist, weil sich eine so hohe Überschreitung in der Regel nicht mehr durch unterschiedliche Behandlungsweisen oder Zufälligkeiten bei der Verteilung der Versicherten erklären lässt, und nunmehr der betroffene Arzt darzulegen hat und die Beweislast dafür trägt, dass gleichwohl von wirtschaftlicher Behandlungsweise auszugehen ist (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R Rn 26, 27; ).

  Das BSG hat Grenzziehungen für die statistische Vergleichsprüfung ärztlich erbrachter Leistungen bei D+50 % (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az B 6 KA 45/02 R Rn 26 bei juris) sowie bei D+40 % oder weniger als möglich angesehen, wenn die Vergleichsgruppe homogen ist und es sich um ein enges Leistungsspektrum handelt (…BSG, a.a.O und Urteil vom 23. Februar 2005, Az. B 6 KA 79/03 R Rn 22 bei juris).

  Sie können - ohne notwendige ausdifferenzierte Begründung - auf die angenommene Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis kürzen (BSG, Urteil vom 18. Juni 1997, 6 RKa 52/96 Rn 22; Urteil vom 16. Juli 2003, Az B 6 KA 45/02 R Rn 29 bei juris).

• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

  Auszug aus SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

  Das statistische Vergleichsverfahren ist nicht nur praktikabel und damit für die Kassen- und Vertragsärzte in ihrer Gesamtheit kostensparend, es ist auch sachgerecht, denn es kann davon ausgegangen werden, dass die Ärzte im allgemeinen nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfahren und das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten, so dass die Durchschnittswerte einer hinreichend großen Zahl vergleichbarer Ärzte Rückschlüsse auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des geprüften Arztes zulassen (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R, Rn 17 "Regelprüfmethode"; Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17 bei juris).

  Es ist aber auch der Vertragsarzt gehalten, bei der Ermittlung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere die ihm bekannten Tatsachen und Beweismittel bereits gegenüber den Prüfgremien anzugeben (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17).

  Besonderheiten, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben und die typischerweise nur von ihm selbst ohne weiteres erkannt werden können, hat er bereits gegenüber den Prüfgremien vorzutragen und nicht erst im gerichtlichen Verfahren geltend zu machen (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 41, 42 bei juris; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 32 bei juris).

  Zwar dürfen Einzelpraxen und Gemeinschaftspraxen gemeinsam für den Landesdurchschnitt ausgewertet werden, da beide Praxisformen gegenüber dem Patienten als Einheit auftreten (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 24 bei juris).

• BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83

  Auszug aus SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

  Das statistische Vergleichsverfahren ist nicht nur praktikabel und damit für die Kassen- und Vertragsärzte in ihrer Gesamtheit kostensparend, es ist auch sachgerecht, denn es kann davon ausgegangen werden, dass die Ärzte im allgemeinen nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfahren und das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten, so dass die Durchschnittswerte einer hinreichend großen Zahl vergleichbarer Ärzte Rückschlüsse auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des geprüften Arztes zulassen (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R, Rn 17 "Regelprüfmethode"; Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17 bei juris).

  Ihnen wird deshalb ein Beurteilungsspielraum zuerkannt, soweit eine genaue Feststellung praktisch nicht möglich oder mit unverhältnismäßigem Aufwand verbunden ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83).

  Im Falle eines Beurteilungsspielraums - hier zur Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs der Unwirtschaftlichkeit - beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten hat und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 17 bei juris).

  Der vom Verwaltungsakt Betroffene hat ein Recht darauf, dass alle beachtlichen Umstände und Gesichtspunkte berücksichtigt werden (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83).

 
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

  Dabei haben die Prüfgremien zu beachten, dass sich eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 20 % in der Regel innerhalb der normalen Streuung bewegt, so dass bei einem individuellen Fallwert in diesem Bereich eine Unwirtschaftlichkeit mittels der statistischen Vergleichsmethode nicht festgestellt werden kann (BSG, Urteil vom 18. Juni 1997, 6 RKa 52/96 Rn 19 bei juris; Urteil vom 6. September 2000, Az. B 6 KA 24/99 R Rn 25 bei juris; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 4. Dezember 2003, Az. L 5 KA 30/02).

  Unwirtschaftlichkeit kann danach auch angenommen werden, wenn der individuelle durchschnittliche Fallwert des Vertragszahnarztes (regelmäßig) in der Übergangszone liegt (BSG, Urteil vom 28. Oktober 1992, 6 RKa 38/91 Rn 19 bei juris; Urteil vom 6. September 2000, B 6 KA 24/99 R Rn 25 bei juris).

  Erforderlich, aber auch ausreichend, ist vielmehr, dass die Unwirtschaftlichkeit anhand einer die Behandlungs- bzw. Verordnungsweise des Arztes "genügend beleuchteten Zahl von Beispielen" nachgewiesen wird, die im Wege einer ergänzenden Einzelfallprüfung nach dem Gesamtbild des Falles ausreichend abgesicherte Schlussfolgerungen zulassen (BSG, Urteil vom 6. September 2000, B 6 KA 24/99 R Rn 25 bei juris; Beschluss vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 11/04 B).

• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

  Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …

  Auszug aus SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (BSG 6. Senat, Urteil vom 23.02.2005, B 6 KA 79/03 R; Urteil vom 5. Juni 2013, B 6 KA 40/12 R).

  Das BSG hat Grenzziehungen für die statistische Vergleichsprüfung ärztlich erbrachter Leistungen bei D+50 % (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az B 6 KA 45/02 R Rn 26 bei juris) sowie bei D+40 % oder weniger als möglich angesehen, wenn die Vergleichsgruppe homogen ist und es sich um ein enges Leistungsspektrum handelt (…BSG, a.a.O und Urteil vom 23. Februar 2005, Az. B 6 KA 79/03 R Rn 22 bei juris).

• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

  Auszug aus SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

  Dabei haben die Prüfgremien zu beachten, dass sich eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 20 % in der Regel innerhalb der normalen Streuung bewegt, so dass bei einem individuellen Fallwert in diesem Bereich eine Unwirtschaftlichkeit mittels der statistischen Vergleichsmethode nicht festgestellt werden kann (BSG, Urteil vom 18. Juni 1997, 6 RKa 52/96 Rn 19 bei juris; Urteil vom 6. September 2000, Az. B 6 KA 24/99 R Rn 25 bei juris; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 4. Dezember 2003, Az. L 5 KA 30/02).

  Sie können - ohne notwendige ausdifferenzierte Begründung - auf die angenommene Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis kürzen (BSG, Urteil vom 18. Juni 1997, 6 RKa 52/96 Rn 22; Urteil vom 16. Juli 2003, Az B 6 KA 45/02 R Rn 29 bei juris).

• BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 11/04 B

  Honorarkürzungen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen

  Auszug aus SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

  Erforderlich, aber auch ausreichend, ist vielmehr, dass die Unwirtschaftlichkeit anhand einer die Behandlungs- bzw. Verordnungsweise des Arztes "genügend beleuchteten Zahl von Beispielen" nachgewiesen wird, die im Wege einer ergänzenden Einzelfallprüfung nach dem Gesamtbild des Falles ausreichend abgesicherte Schlussfolgerungen zulassen (BSG, Urteil vom 6. September 2000, B 6 KA 24/99 R Rn 25 bei juris; Beschluss vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 11/04 B).

  Gekürzt werden kann auch auf die Streubreite D + 20 % (BSG, Beschluss vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 11/04 B Rn 8 bei juris), wenn die Erwägungen dargelegt und die Entscheidung begründet wird.

• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Abschluss einer …

  Auszug aus SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

  Besonderheiten, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben und die typischerweise nur von ihm selbst ohne weiteres erkannt werden können, hat er bereits gegenüber den Prüfgremien vorzutragen und nicht erst im gerichtlichen Verfahren geltend zu machen (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 41, 42 bei juris; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 32 bei juris).

  Im Falle eines Beurteilungsspielraums - hier zur Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs der Unwirtschaftlichkeit - beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten hat und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 17 bei juris).

• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der …

  Auszug aus SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

  Die Vergleichsgruppe der Vertragszahnärzte ist homogen (BSG, Urteil vom 5. August 1992, 14a/6 RKa 4/90; Urteil vom 28. April 2004, B 6 KA 24/03 R).
• BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 4/90

  Sozialgerichtsverfahren - Tatsachenfeststellung - Krankenversicherung - …

  Auszug aus SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

  Die Vergleichsgruppe der Vertragszahnärzte ist homogen (BSG, Urteil vom 5. August 1992, 14a/6 RKa 4/90; Urteil vom 28. April 2004, B 6 KA 24/03 R).
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 24/04 R

  Ermessensausübung der Kassenärztlichen Vereinigung in § 44 Abs. 2 S. 2 SGB X
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 38/91

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Grenzwert - Vertragsarzt - …
• LSG Rheinland-Pfalz, 04.12.2003 - L 5 KA 30/02
• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …
• BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Einzelleistungsvergleich - eingehende …
• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen …