Volltextveröffentlichungen (2)

• openjur.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 25 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz | Zahnärztliche Behandlung | Einzelleistungsprüfung: Kein Korrekturfaktor für unterdurchschnittliche Fallzahl

Verfahrensgang

• SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15
• LSG Schleswig-Holstein, 10.03.2020 - L 4 KA 53/18
• BSG, 10.12.2020 - B 6 KA 25/20 B

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

  Auszug aus SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15

  Das statistische Vergleichsverfahren ist nicht nur praktikabel und damit für die Kassen- und Vertragsärzte in ihrer Gesamtheit kostensparend, es ist auch sachgerecht, denn es kann davon ausgegangen werden, dass die Ärzte im allgemeinen nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfahren und das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten, so dass die Durchschnittswerte einer hinreichend großen Zahl vergleichbarer Ärzte Rückschlüsse auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des geprüften Arztes zulassen (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17 bei juris).

  Es ist aber auch der Vertragsarzt gehalten, bei der Ermittlung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere die ihm bekannten Tatsachen und Beweismittel bereits gegenüber den Prüfgremien anzugeben (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17).

  Besonderheiten, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben und die typischerweise nur von ihm selbst ohne weiteres erkannt werden können, hat er bereits gegenüber den Prüfgremien vorzutragen und nicht erst im gerichtlichen Verfahren geltend zu machen (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 41, 42 bei juris; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 32 bei juris).

  Im Übrigen hat das BSG bereits entschieden, dass auch Praxen mit unterdurchschnittlicher Fallzahl einer statistischen Vergleichsprüfung unterzogen werden können, wenn die Praxis 20 % der durchschnittlichen Fallzahl hat und ihre Fallzahl mindestens 100 beträgt (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 21 bei juris).

  Der Kläger kann auch nicht mit seinem Einwand gehört werden, die herangezogene Statistik sei fehlerhaft, da Einzelpraxen und Gemeinschaftspraxen gemeinsam für den Landesdurchschnitt ausgewertet werden, da beide Praxisformen gegenüber dem Patienten als Einheit auftreten (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 24 bei juris).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15

  Das BSG führt in ständiger Rechtsprechung, der die Kammer sich anschließt, aus (B 6 KA 44/02 R und B 6 KA 45/02 R - Urteile vom 16. Juli 2003; Beschluss vom 11. Oktober 2005, B 6 KA 5/05 B; Urteil vom 14. Mai 2014, B 6 KA 13/13 R): Der Vertragsarzt muss nicht nur insgesamt wirtschaftlich handeln, sondern auch in jedem Teilbereich ärztlicher Leistungen, die über die GKV finanziert werden.

  Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R Rn 21).

  In zahlenmäßiger Hinsicht hat das BSG diese Voraussetzungen (noch) bejaht, wenn über 50 % der Mitglieder der Vergleichsgruppe eine Gebühren-Nr mindestens in 5 bis 6 % aller Behandlungsfälle abgerechnet haben (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R Rn 21).

  Einem Grenzwert zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses kommt nach der Rechtsprechung des BSG allgemein die Funktion zu, dass bei seinem Überschreiten der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht sei und nunmehr der betroffene Arzt darzulegen habe und die Beweislast dafür trage, dass gleichwohl von wirtschaftlicher Behandlungsweise auszugehen sei (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003, Az. B 6 KA 45/02 R Rn 26, 27).

• BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83

  Auszug aus SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15

  Das statistische Vergleichsverfahren ist nicht nur praktikabel und damit für die Kassen- und Vertragsärzte in ihrer Gesamtheit kostensparend, es ist auch sachgerecht, denn es kann davon ausgegangen werden, dass die Ärzte im allgemeinen nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfahren und das Gebot der Wirtschaftlichkeit beachten, so dass die Durchschnittswerte einer hinreichend großen Zahl vergleichbarer Ärzte Rückschlüsse auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des geprüften Arztes zulassen (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 17 bei juris).

  Ihnen wird deshalb ein Beurteilungsspielraum zuerkannt, soweit eine genaue Feststellung praktisch nicht möglich oder mit unverhältnismäßigem Aufwand verbunden ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83).

  Im Falle eines Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten hat und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 17 bei juris).

  Der vom Verwaltungsakt Betroffene hat ein Recht darauf, dass alle beachtlichen Umstände und Gesichtspunkte berücksichtigt werden (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; ).

 
• BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 4/90

  Sozialgerichtsverfahren - Tatsachenfeststellung - Krankenversicherung - …

  Auszug aus SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15

  Die Vergleichsgruppe der Vertragszahnärzte ist homogen (BSG, Urteil vom 5. August 1992, 14a/6 RKa 4/90).

  Die Beigeladene zu 6) hat die Vorgaben des Urteils des BSG vom 5. August 1992, 14a/6 RKa 4/90 umgesetzt und die Vergleichsgruppen für die jeweiligen BEMA-Z-Positionen ohne die Nullabrechner gebildet.

• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Abschluss einer …

  Auszug aus SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15

  Im Falle eines Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten hat und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (siehe BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 17 bei juris).

  Besonderheiten, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben und die typischerweise nur von ihm selbst ohne weiteres erkannt werden können, hat er bereits gegenüber den Prüfgremien vorzutragen und nicht erst im gerichtlichen Verfahren geltend zu machen (BSG, Urteil vom 21. März 2012, B 6 KA 17/11 R, Rn 41, 42 bei juris; Urteil vom 28. August 2013, B 6 KA 46/12 R, Rn 32 bei juris).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches …

  Auszug aus SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15

  Das BSG führt in ständiger Rechtsprechung, der die Kammer sich anschließt, aus (B 6 KA 44/02 R und B 6 KA 45/02 R - Urteile vom 16. Juli 2003; Beschluss vom 11. Oktober 2005, B 6 KA 5/05 B; Urteil vom 14. Mai 2014, B 6 KA 13/13 R): Der Vertragsarzt muss nicht nur insgesamt wirtschaftlich handeln, sondern auch in jedem Teilbereich ärztlicher Leistungen, die über die GKV finanziert werden.
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

  Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …

  Auszug aus SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (BSG 6. Senat, Urteil vom 23.02.2005, B 6 KA 79/03 R; Urteil vom 5. Juni 2013, B 6 KA 40/12 R).
• BSG, 11.10.2005 - B 6 KA 5/05 B

  Anerkennung von kompensatorischen Einsparungen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15

  Das BSG führt in ständiger Rechtsprechung, der die Kammer sich anschließt, aus (B 6 KA 44/02 R und B 6 KA 45/02 R - Urteile vom 16. Juli 2003; Beschluss vom 11. Oktober 2005, B 6 KA 5/05 B; Urteil vom 14. Mai 2014, B 6 KA 13/13 R): Der Vertragsarzt muss nicht nur insgesamt wirtschaftlich handeln, sondern auch in jedem Teilbereich ärztlicher Leistungen, die über die GKV finanziert werden.
• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …

  Auszug aus SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (BSG 6. Senat, Urteil vom 23.02.2005, B 6 KA 79/03 R; Urteil vom 5. Juni 2013, B 6 KA 40/12 R).
• BSG, 14.05.2014 - B 6 KA 13/13 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Hemmung des Laufs der …

  Auszug aus SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15

  Das BSG führt in ständiger Rechtsprechung, der die Kammer sich anschließt, aus (B 6 KA 44/02 R und B 6 KA 45/02 R - Urteile vom 16. Juli 2003; Beschluss vom 11. Oktober 2005, B 6 KA 5/05 B; Urteil vom 14. Mai 2014, B 6 KA 13/13 R): Der Vertragsarzt muss nicht nur insgesamt wirtschaftlich handeln, sondern auch in jedem Teilbereich ärztlicher Leistungen, die über die GKV finanziert werden.
• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen …