Volltextveröffentlichungen (4)

• openjur.de
• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 5 SGB 5, § 13 Abs 5a S 6 SGB 5, § 242 BGB
  Krankenversicherung - Geltendmachung einer fiktiv genehmigten Leistung - positive Kenntnis berechtigter Gründe für Nichteinhaltung der Entscheidungsfrist - Treu und Glauben

• adipositas-anwalt.de

  Postbariatrische Wiederherstellungs- und Mammachirurgie

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 48 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | Fristen | Positive Kenntnis berechtigter Gründe für Nichteinhaltung der Entscheidungsfrist

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt …

  Auszug aus SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

  Unter Zugrundelegung der höchstrichterlich ergangenen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 8/17 R -, juris, Rn 10) hat die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Hautstraffungsoperationen als Naturalleistung.

  Vor dem Hintergrund des Sanktionscharakters der Norm (hierzu BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn 12 mwN), und der Tatsache, dass (nur) ein Naturalleistungsanspruch auch mittellose Versicherten in die Lage versetzt, ihren Anspruch tatsächlich zu realisieren (hierzu ausführlicher LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn 7 mwN), erscheint ein weites Verständnis der Norm auch sachgerecht (zu alledem ausführlich jüngst BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 10-12 mwN).

  bb) Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht greift die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V lediglich in Bezug auf künftig zu erbringenden Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.02.2013 beantragt haben (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 14).

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R -, juris, Rn 18; BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 16).

  Wie das Bundessozialgericht bereits wiederholt entschieden hat, bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen (stRspr; exemplarisch BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 20 mwN).

  Aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihre Ärzte durch die die Klägerin die beantragten Leistungen auch für erforderlich halten (vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 22).

  Insbesondere war das Schreiben vom 29.09.2015 nicht geeignet, die Frist zu verlängern (zu den Voraussetzungen an die Mitteilung jüngst umfassend BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 29).

  Auch das Bundessozialgericht geht offensichtlich von einer ausnahmslosen Mitteilungspflicht der Krankenkassen aus und verschärft diese - über den Wortlaut der Vorschrift hinaus - um das Erfordernis der Angabe einer voraussichtlichen, taggenau bestimmten Dauer der Fristüberschreitung (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 29 f).

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

  Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

  Auszug aus SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

  Ist die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid mit der Rechtsfolge gleich, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten unmittelbar aus der fingierten Genehmigung ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, juris, Rn 9).

  Vor dem Hintergrund des Sanktionscharakters der Norm (hierzu BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn 12 mwN), und der Tatsache, dass (nur) ein Naturalleistungsanspruch auch mittellose Versicherten in die Lage versetzt, ihren Anspruch tatsächlich zu realisieren (hierzu ausführlicher LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn 7 mwN), erscheint ein weites Verständnis der Norm auch sachgerecht (zu alledem ausführlich jüngst BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 10-12 mwN).

  aa) Die von der Klägerin begehrte Krankenbehandlung ist unstreitig vom sachlichen Anwendungsbereich der Regelung umfasst (zum sachlichen Anwendungsbereich näher BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn 14 mwN).

  Hierzu zählen unter anderem in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen Krankenkasse (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn 16 mwN).

• BSG, 25.06.2009 - B 10 EG 3/08 R

  Elterngeld - Bemessungsgrundlage - Einkommen - Lohnsteuerklasse - Wechsel - …

  Auszug aus SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

  aa) Die Gebote von Treu und Glauben (§ 242 BGB) finden nach nahezu einhelliger Meinung auch im Bereich des öffentlichen Recht entsprechende Anwendung (BVerwGE 92, 8, 20; BSG NJW 2010, 1485, 1486; Schubert , in: MüKO BGB, § 242 Rn 114 ff mwN).

  Das besondere Charakteristikum dieser Fallgruppe ist eine wertende Missbilligung und ein daraus resultierende rechtlich-sittliche Vorwurf des gegenwärtigen Verhaltens des Rechtsausübenden ( Schubert , in: MüKo BGB, § 242 Rn 243; siehe auch BSG NJW 2010, 1485, 1486).

 
• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …

  Auszug aus SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

  Die Klägerin stützt ihr Begehren gerade auf den Eintritt der fingierten Genehmigung ihres Antrags (BSG, Urteil vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 1/17 R -, juris, Rn 10).

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R -, juris, Rn 18; BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 16).

• BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79

  Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides - …

  Auszug aus SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl. BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f;… s. ferner Zeihe , in: Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 Rn 43b).

  Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl. BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S. 23;… BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S. 15).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

  Auszug aus SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

  Vor dem Hintergrund des Sanktionscharakters der Norm (hierzu BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn 12 mwN), und der Tatsache, dass (nur) ein Naturalleistungsanspruch auch mittellose Versicherten in die Lage versetzt, ihren Anspruch tatsächlich zu realisieren (hierzu ausführlicher LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn 7 mwN), erscheint ein weites Verständnis der Norm auch sachgerecht (zu alledem ausführlich jüngst BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 10-12 mwN).
• BGH, 15.11.2012 - IX ZR 103/11

  Schadensersatzklage des Insolvenzverwalters wegen unzeitiger Darlehenskündigung …

  Auszug aus SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

  Früheres Verhalten, das für sich genommen nicht zu missbilligen ist, kann eine spätere Rechtsausübung unzulässig machen, wenn sich objektiv das Gesamtbild eines widersprüchlichen Verhaltens ergibt, weil das frühere Verhalten mit dem späteren sachlich unvereinbar ist und die Interessen der Gegenpartei im Hinblick hierauf vorrangig schutzwürdig erscheinen (stRsp; siehe BGH NJW-RR 2013, 757, 759 mwN).
• EuGH, 10.11.2011 - C-126/10

  Foggia - SGPS - Rechtsangleichung - Richtlinie 90/434/EWG - Gemeinsames …

  Auszug aus SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

  Anders als im Unionsrecht (vgl. aus jüngerer Zeit exemplarisch EuGH, Urteil vom 10.11.2011, EU:C:2011:718, Rn 50) setzt rechtsmissbräuchliches Verhalten - also die missbilligende Inanspruchnahme eines Rechts - nicht zwingend ein subjektives Element wie Vorsatz oder Verschulden voraus.
• BVerfG, 26.06.1991 - 1 BvR 779/85

  Aussperrung

  Auszug aus SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

  Die Kammer ist sich ihre verfassungsrechtliche Pflicht bewusst, untragbare Unzulänglichkeiten des materiellen Rechts nötigenfalls mittels anerkannter Methoden der Rechtsfortbildung auszugleichen (vgl. hierzu BVerfG NJW 1991, 2549, 2550).
• BVerwG, 22.01.1993 - 8 C 46.91

  Bebauungsplan mit unbestimmtem Zeitraum zur Umsetzung und Entstehen einer …

  Auszug aus SG Mainz, 04.12.2017 - S 3 KR 582/15

  aa) Die Gebote von Treu und Glauben (§ 242 BGB) finden nach nahezu einhelliger Meinung auch im Bereich des öffentlichen Recht entsprechende Anwendung (BVerwGE 92, 8, 20; BSG NJW 2010, 1485, 1486; Schubert , in: MüKO BGB, § 242 Rn 114 ff mwN).
• BSG, 15.12.1994 - 4 RA 67/93

  Widerspruch - Leistungsbewilligung - Anfechtungsklage