Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

  §§ 140a SGB 5, § 140a Abs 1 S 1 SGB 5, § 140d Abs 1 S 3 SGB 5, § 140d Abs 1 S 8 SGB 5

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Integrationsverträge können nur über eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder über eine "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung geschlossen werden; Schließen von Integrationsverträgen nur über eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder über ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Marburg, 03.08.2011 - S 12 KA 962/09
• LSG Hessen, 14.05.2014 - L 4 KA 53/11

Papierfundstellen

• NZS 2011, 918 (Ls.)

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (4)

• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R

  Hausarztvertrag - Mittel der Anschubfinanzierung für integrierte Versorgung - …

  Auszug aus SG Marburg, 03.08.2011 - S 12 KA 962/09

  Funktionell geht es um Überwindung von Schnittstellenproblemen, so u. a .die Vermeidung unnötiger Doppeluntersuchungen, von Koordinationsproblemen im Behandlungsablauf und von Wartezeiten, die im Interesse der betroffenen Patienten durch ein Versorgungsangebot aus einer Hand überwunden werden können (vgl. BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1 = GesR 2008, 260 = ZMGR 2008, 208 = USK 2008-21 = KRS 08.020, juris Rdnr. 17 f.).

  Neben dem Erfordernis der leistungssektorenübergreifenden Versorgung müssen die Verträge Leistungen, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, künftig ersetzen (vgl. BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - a.a.O., Rdnr. 20).

  Mit dieser Regelung wäre es nicht vereinbar, wenn Krankenkassen pauschal und ohne näheren Hinweis auf Inhalt und finanzielles Volumen von Integrationsverträgen zunächst Gesamtvergütungsbestandteile einbehielten und allenfalls später (ganz oder anteilig) zurückerstatteten (vgl. BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - a.a.O., Rdnr. 12;… BSG, Urt. v. 06.02.2008- B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 = KHR 2008, 103 = GesR 2008, 493 = USK 2008-22 = MedR 2009, 110 = KRS 08.019, juris Rdnr. 15).

• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anforderung an integrierte - verschiedene …

  Auszug aus SG Marburg, 03.08.2011 - S 12 KA 962/09

  Erforderlich ist vielmehr ein Konzept längerfristiger, gemeinsam aufeinander abgestimmter Behandlungen von Haus- und Fachärzten oder von Fachärzten unterschiedlicher Gebiete, wobei die Anforderungen im Einzelnen keiner Entscheidung im Rahmen des vorliegenden Verfahrens bedürfen (vgl. BSG, Urt. v. 06.02.2008- B 6 KA 5/07 R - juris Rn. - SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 = KHR 2008, 103 = GesR 2008, 493 = USK 2008-22 = MedR 2009, 110 = KRS 08.019, juris Rdnr. 17).

  Mit dieser Regelung wäre es nicht vereinbar, wenn Krankenkassen pauschal und ohne näheren Hinweis auf Inhalt und finanzielles Volumen von Integrationsverträgen zunächst Gesamtvergütungsbestandteile einbehielten und allenfalls später (ganz oder anteilig) zurückerstatteten (…vgl. BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - a.a.O., Rdnr. 12; BSG, Urt. v. 06.02.2008- B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 = KHR 2008, 103 = GesR 2008, 493 = USK 2008-22 = MedR 2009, 110 = KRS 08.019, juris Rdnr. 15).

• BSG, 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der …

  Auszug aus SG Marburg, 03.08.2011 - S 12 KA 962/09

  Unzureichend sei auch ein Vertragstext, der sich einer vertraglichen Einbeziehung von konkreten Vertragsärzten, die von dieser ihnen eingeräumten Option auch Gebrauch machten, enthalte (vgl. BSG, Urt. v. 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - GesR 2011, 104 = USK 2010-64, hier zitiert nach juris, Rdnr. 22 ff.;… s. a. BSG, Urt. v. 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - juris Rdnr. 15 ff.).
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Anschubfinanzierung - …

  Auszug aus SG Marburg, 03.08.2011 - S 12 KA 962/09

  Unzureichend sei auch ein Vertragstext, der sich einer vertraglichen Einbeziehung von konkreten Vertragsärzten, die von dieser ihnen eingeräumten Option auch Gebrauch machten, enthalte (…vgl. BSG, Urt. v. 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - GesR 2011, 104 = USK 2010-64, hier zitiert nach juris, Rdnr. 22 ff.; s. a. BSG, Urt. v. 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - juris Rdnr. 15 ff.).

• SG Berlin, 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10

  Krankenversicherung - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der integrierten …

  Das Fehlen einer (ausreichenden) fristgemäßen Abrechnung über die Verwendung der einbehaltenen Mittel nach § 140d Abs. 1 S 3 SGB 5 aF hat für sich genommen noch nicht zur Folge, dass der Rechtsgrund für den Einbehalt entfällt und die einbehaltenen Mittel in voller Höhe zurückzuzahlen sind (vgl SG Marburg vom 3.8.2011 - S 12 KA 962/09).

  Es reicht nicht aus, die Einbindung etwa über Absprachen mit einer Managementgesellschaft herzustellen, ohne dass eine klare, rechtlich verbindliche Verpflichtung zur Leistungserbringung, gerade auch gegenüber der Krankenkasse, geregelt wird (SG Marburg, Urteil vom 3.8.2011 - S 12 KA 962/09, juris).

  Bei der von der Beklagten erstellten Abrechnung, die lediglich die Gesamtsummen der Einnahmen und der Ausgaben aufführt (die jeweils exakt gleich hoch sind) dürfte es sich kaum um eine "Darlegung" der Verwendung der einbehaltenen Mittel handeln, die zumindest eine vertragsbezogene Aufstellung voraussetzen dürfte (vgl. SG Marburg, Urteil vom 3.8.2011 - S 12 KA 962/09, juris Rdnr. 28).

• SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Rückzahlungsverpflichtung der …

  Eine Kassenärztliche Vereinigung hat nach § 140d I 4 und 8 SGB V einen Anspruch auf Rückzahlung der für die sog. Anschubfinanzierung für Verträge zur integrierten Versorgung einbehaltenen Teile der Gesamtvergütung, wenn die Krankenkasse ihrer Verpflichtung zur Rechnungslegung bis zum Stichtag 01.04.2009 nicht ansatzweise nachgekommen ist (Fortführung von SG Marburg, Urt. v. 03.08.2011 - S 12 KA 962/09 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 53/11;… anders SG Berlin, Urt. v. 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10 -juris Rdnr. 108).

  Ein Anspruch der Klägerin besteht bereits aus § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 03.08.2011 - S 12 KA 962/09 - juris Rdnr. 28, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 53/11 -), da die Beklagte offensichtlich ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Abrechnung bis zum 31. März 2009 nicht nachgekommen ist und es von daher überhaupt an einem Nachweis fehlt, dass Mittel für den strittigen Vertrag auch aufgewandt wurden.

  Die Kammer hat bereits im Urt. v. 03.08.2011, a.a.O., Rdnr. 27 dargelegt, dass Managementgesellschaften Koordinations- und Überwachungsaufgaben zukommen können, sie es aber im Sinne der §§ 140a ff. SGB V für unzulässig hält, dass diesbezüglich keine klaren vertraglichen Absprachen und Regelungen im Vertrag gegenüber der letztlich verantwortlichen Krankenkasse getroffen werden.

• LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 1/14
  Für diese Sichtweise sprechen nicht nur allgemeine Grundsätze des Vertragsrechts, sondern insbesondere der Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen (SG Marburg, Urteil vom 3. August 2011 - S 12 KA 962/09, juris).
• LSG Hamburg, 03.12.2014 - L 5 KA 16/12
  Für diese Sichtweise sprechen nicht nur allgemeine Grundsätze des Vertragsrechts, sondern insbesondere der Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen (SG Marburg, Urteil vom 3. August 2011 - S 12 KA 962/09, juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2013 - L 1 KR 33/11
  Es muss eine klare rechtliche Verpflichtung zur Leistungserbringung, gerade auch gegenüber der Krankenkasse geregelt sein (vgl. SG Marburg, Urteil vom 3. August 2011 - S 12 KA 962/09 zitiert nach juris), insbesondere wenn - wie hier- gerade keine Gemeinschaft der Leistungserbringer selbst Vertragspartner ist.