Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

  § 106a SGB V, § 115a SGB V, § 131 Abs. 5 SGG
  Einzelfallprüfung. Die generelle Absetzung aller Laborleistungen der Notfallambulanz eines Krankenhauses unter Hinweis auf eine fehlende Berechnungsfähigkeit ist unzulässig, da ein allgemeiner Leistungsausschluss von Laborleistungen im Rahmen einer Notfallbehandlung ...

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Sonstiges

• IWW (Terminmitteilung)

Verfahrensgang

• SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14
• LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (15)

• BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Arzt im Notfalldienst - Erstversorgung - …

  Auszug aus SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  2. Auch ein Tatsachenvortrag zur Notwendigkeit der Laborleitungen im Rahmen einer Notfall-Erstversorgung kann noch im gerichtlichen Verfahren erfolgen (…vgl. LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 32; nicht eindeutig BSG, Urt. v. 12.12.2012 B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 = KHE 2012/149 = MedR 2013, 555 = USK 2012-125 = GesR 2014, 35 = Breith 2013, 567, juris, Rdnr. 17).

  Nach BSG, Urteil v. 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - sei es nicht ausgeschlossen, dass in besonders gelagerten Einzelfällen im Notfalldienst die Erhebung von Laborwerten erforderlich sein könne.

  Schon deshalb kann eine umfangreiche Labordiagnostik nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst gehören (so BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 = KHE 2012/149 = MedR 2013, 555 = USK 2012-125 = GesR 2014, 35 = Breith 2013, 567, juris, Rdnr. 15).

  Jedenfalls darf eine solche Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden; denn nur er ist in der Lage, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falles ergeben könnte (vgl. BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - a.a.O. Rdnr. 17).

• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  Soweit eine Plausibilitätsprüfung als Grundlage einer sachlich-rechnerischen Berichtigung dient, beschränkt sich dies bisher auf die Fallgruppe einer zeitbezogenen Prüfung unter Verwendung von Tagesprofilen (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.; BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48) oder einer patientenbezogenen Prüfung, die darauf beruht, dass die Partner einer Praxisgemeinschaft die Patienten zu einem hohen Anteil gemeinschaftlich behandeln und sich der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft missbräuchlich bedienen (…vgl. BSG, Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R - SozR 4-5520 § 33 Nr. 6 = BSGE 96, 99 = ZMGR 2006, 148 = NZS 2006, 544 = GesR 2006, 450 = MedR 2006, 611 = Breith 2007, 185, juris Rdnr. 19 f.;… BSG, Beschl. v. 05.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris Rdnr. 12).

  An einer gesetzlichen Ermächtigung zur Normierung einer Beweislastumkehr fehlt es (zur Rechtslage nach § 83 Abs. 2 SGB V a. F. vgl. BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 38).

  Nur in diesem Fall hat der Arzt die ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen nachzuweisen (vgl. BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - a.a.O., Rdnr. 32).

  Kann sich die Kassenärztliche Vereinigung eine solche Überzeugung von der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung nicht bilden, kann der erforderliche Nachweis nicht durch eine "Vermutung" ersetzt und der Nachweis der ordnungsgemäßen Abrechnung im Wege der Beweislastumkehr auf den Vertragsarzt verlagert werden (vgl. BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - a.a.O., Rdnr. 38).

• LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10

  Vertrags(zahn)ärztliche Vergütung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische …

  Auszug aus SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  2. Auch ein Tatsachenvortrag zur Notwendigkeit der Laborleitungen im Rahmen einer Notfall-Erstversorgung kann noch im gerichtlichen Verfahren erfolgen (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 32;… nicht eindeutig BSG, Urt. v. 12.12.2012 B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 = KHE 2012/149 = MedR 2013, 555 = USK 2012-125 = GesR 2014, 35 = Breith 2013, 567, juris, Rdnr. 17).

  Mangels einer besonderen (über die allgemeine Regelung des § 106a SGG hinausgehenden) gesetzlichen Präklusionsvorschrift ist es dem Arzt daher nicht verwehrt, den Nachweis der ordnungsgemäßen Leistungserbringung auch noch im gerichtlichen Verfahren bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz zu führen (LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 32).

 
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 17/00 B

  Rechtliches Gehör eines Vertragsarztes bei Nichtanordnung des persönlichen …

  Auszug aus SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  Diese Berechtigung besteht unabhängig davon, ob die Nichterfüllung der Leistungslegende nur in Einzelfällen oder in vielen Fällen im Streit ist (vgl. BSG, Beschl. v. 06.09.2000 - B 6 KA 17/00 B - juris Rdnr. 8).

  Es besteht lediglich keine generelle Pflicht eines Vertragsarztes zur Abgabe einer einzelfallbezogenen Begründung für jede abgerechnete Leistung, auch hat eine Kassenärztliche Vereinigung nicht die Befugnis, schon nach bloßer Durchsicht der Honorarabrechnung auf ihre Plausibilität hin Honoraranforderungen pauschal zu kürzen (vgl. BSG, Beschl. v. 06.09.2000 - B 6 KA 17/00 B - juris Rdnr. 8).

• BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 21/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für eine vorstationäre …

  Auszug aus SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  Stellt sich bei der weiteren Untersuchung heraus, dass vertragsärztliche Diagnostik ausgereicht hätte, geht dies nicht zu Lasten der Vergütung des Krankenhauses (vgl. BSG, Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 21/12 R - BSGE 114, 99 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 4 = GesR 2014, 249 = KHE 2013/80 = Breith 2014, 396 = MedR 2014, 343 = USK 2013-73 = KRS 13.049, juris Rdnr. 25 f.;… BSG, Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R - GesR 2014, 169 = NZS 2014, 219 = KHE 2013/76, juris Rdnr. 26 f.;… BSG, Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 28/13 R - SozR 4-2500 § 115a Nr. 5 = KrV 2014, 262 = KHE 2014/82 = NZS 2015, 182, juris Rdnr. 17 f.).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 28/13 R

  Krankenversicherung - vorstationäre Krankenhausbehandlung - Verordnung eines …

  Auszug aus SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  Stellt sich bei der weiteren Untersuchung heraus, dass vertragsärztliche Diagnostik ausgereicht hätte, geht dies nicht zu Lasten der Vergütung des Krankenhauses (…vgl. BSG, Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 21/12 R - BSGE 114, 99 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 4 = GesR 2014, 249 = KHE 2013/80 = Breith 2014, 396 = MedR 2014, 343 = USK 2013-73 = KRS 13.049, juris Rdnr. 25 f.;… BSG, Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R - GesR 2014, 169 = NZS 2014, 219 = KHE 2013/76, juris Rdnr. 26 f.; BSG, Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 28/13 R - SozR 4-2500 § 115a Nr. 5 = KrV 2014, 262 = KHE 2014/82 = NZS 2015, 182, juris Rdnr. 17 f.).
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

  Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …

  Auszug aus SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  Nach der Regelungstechnik des EBM enthalten entweder die Legenden der jeweiligen Leistungen die Bestimmung, dass die Leistung nur bei Angabe einer Begründung bzw. einer besonderen Begründung abgerechnet werden kann, oder die zusätzlichen Abrechnungsvorschriften des EBM fordern die Angabe einer Begründung (vgl. BSG, Urt. v. 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 = Breith 1999, 659 = USK 98163, juris Rdnr. 16).
• BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für eine vorstationäre …

  Auszug aus SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  Stellt sich bei der weiteren Untersuchung heraus, dass vertragsärztliche Diagnostik ausgereicht hätte, geht dies nicht zu Lasten der Vergütung des Krankenhauses (…vgl. BSG, Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 21/12 R - BSGE 114, 99 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 4 = GesR 2014, 249 = KHE 2013/80 = Breith 2014, 396 = MedR 2014, 343 = USK 2013-73 = KRS 13.049, juris Rdnr. 25 f.; BSG, Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R - GesR 2014, 169 = NZS 2014, 219 = KHE 2013/76, juris Rdnr. 26 f.;… BSG, Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 28/13 R - SozR 4-2500 § 115a Nr. 5 = KrV 2014, 262 = KHE 2014/82 = NZS 2015, 182, juris Rdnr. 17 f.).
• BSG, 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten bei …

  Auszug aus SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  Soweit eine Plausibilitätsprüfung als Grundlage einer sachlich-rechnerischen Berichtigung dient, beschränkt sich dies bisher auf die Fallgruppe einer zeitbezogenen Prüfung unter Verwendung von Tagesprofilen (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.;… BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48) oder einer patientenbezogenen Prüfung, die darauf beruht, dass die Partner einer Praxisgemeinschaft die Patienten zu einem hohen Anteil gemeinschaftlich behandeln und sich der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft missbräuchlich bedienen (vgl. BSG, Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R - SozR 4-5520 § 33 Nr. 6 = BSGE 96, 99 = ZMGR 2006, 148 = NZS 2006, 544 = GesR 2006, 450 = MedR 2006, 611 = Breith 2007, 185, juris Rdnr. 19 f.;… BSG, Beschl. v. 05.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris Rdnr. 12).
• SG Marburg, 07.07.2010 - S 12 KA 768/09

  Vertragszahnärztliche Versorgung - Rechtfertigung einer sachlich-rechnerischen …

  Auszug aus SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  Wie im allgemeinen Wirtschaftsleben muss dann der Vertragsarzt nachweisen, dass er die Leistung erbracht hat (vgl. SG Marburg, Urt. v. 07.07.2010 - S 12 KA 768/09 - juris Rdnr. 28;… SG Marburg, Urt. v. 25.11.2009 - S 12 KA 137/09 - juris Rdnr. 73).
• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.03.2013 - L 11 KA 96/12
• SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 137/09

  Kürzung des vertragsärztlichen Honorars wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise
• BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 38/11 R

  Anfechtbarkeit gesonderter Feststellungen, Teilelemente und Vorfragen zur …
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 17/07 B

  Honorarberichtigung in der vertragsärztlichen Versorgung, missbräuchliche Nutzung …

• BSG, 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R

  Kassenärztliche Vereinigung - sachlich-rechnerische Richtigstellung einer …

  Soweit der og Entscheidung des Senats vom 12.12.2012 (RdNr 17 f) entnommen werden konnte, dass die zur Wirtschaftlichkeitsprüfung entwickelten Begründungsanforderungen auch unabhängig von konkretisierenden Regelungen auf das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung jedenfalls solcher Notfallleistungen zu übertragen sind, die nur ausnahmsweise für die Erstversorgung erforderlich sind (dies im Ergebnis ablehnend: SG Marburg Urteil vom 18.3.2015 - S 12 KA 616/14 - Juris RdNr 28 ff) , hält der Senat daran ausdrücklich nicht fest.
• SG Marburg, 13.09.2017 - S 12 KA 349/16

  Vertragsarztrecht

  Von daher ist kein Grund ersichtlich, abweichen von allgemeinen Verfahrensanforderungen den Vertragsarzt auf seinen Sachvortrag vor der Prüfungsstelle zu beschränken (…vgl. LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 30 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 27.05.2015 - L 4 KA 50/12 - nicht veröffentlicht; Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. v. 17.03.2016 - B 6 KA 60/15 B - BeckRS 2016, 68302; SG Marburg, Urt. v. 18.03.2015 - S 12 KA 616/14 - juris Rdnr. 30 f.).
• LSG Rheinland-Pfalz, 19.10.2017 - L 5 KA 1/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Notfallambulanz - Vergütung - Rechtmäßigkeit …

  Unabhängig davon könne sich die Beklagte auf eine fehlende Substantiierung im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren nicht berufen, weil sie es versäumt habe, die Klägerin während des Verwaltungs- und Widerspruchsverfahrens auf ein Substantiierungserfordernis hinzuweisen und ihr eine entsprechende Frist zu setzen (Hinweis auf SG Marburg 18.3.2015 - S 12 KA 616/14).

 
• SG Marburg, 16.05.2018 - S 12 KA 505/17

  Vertragsarztrecht

  Von daher ist kein Grund ersichtlich, abweichend von allgemeinen Verfahrensanforderungen den Vertragsarzt auf seinen Sachvortrag vor der Prüfungsstelle zu beschränken (…vgl. zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 30 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 27.05.2015 - L 4 KA 50/12 - juris Rdnr. 174, Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. v. 17.03.2016 - B 6 KA 60/15 B - BeckRS 2016, 68302; SG Marburg, Urt. v. 18.03.2015 - S 12 KA 616/14 - juris Rdnr. 30 f.).
• SG Marburg, 03.04.2019 - S 12 KA 303/18
  Von daher ist kein Grund ersichtlich, abweichend von allgemeinen Verfahrensanforderungen den Vertragsarzt auf seinen Sachvortrag vor der Prüfungsstelle zu beschränken (…vgl. zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 30 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 27.05.2015 - L 4 KA 50/12 - juris Rdnr. 174 , Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. v. 17.03.2016 - B 6 KA 60/15 B - BeckRS 2016, 68302; SG Marburg, Urt. v. 18.03.2015 - S 12 KA 616/14 - juris Rdnr. 30 f.).
• SG Marburg, 31.05.2017 - S 12 KA 33/16

  Vertragsarztrecht

  Zwar kann ein Tatsachenvortrag noch im gerichtlichen Verfahren erfolgen (…vgl. LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr 32; zum Problem vgl. SG Marburg, Urt. v. 18.03.2015 - S 12 KA 616/14 - juris Rdnr. 29 ff.), dies gilt aber nicht für die mit der Abrechnung zwingend anzugebenden Angaben nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB V, § 44 BMV-Ä, da es sich hierbei um die Abrechnung handelt, für die die Abrechnungsrichtlinie der Beklagten gilt.
• SG Marburg, 16.05.2018 - S 12 KA 593/16

  Vertragsarztrecht

  Von daher ist kein Grund ersichtlich, abweichend von allgemeinen Verfahrensanforderungen den Vertragsarzt auf seinen Sachvortrag vor der Prüfungsstelle zu beschränken (…vgl. zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 30 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 27.05.2015 - L 4 KA 50/12 - juris Rdnr. 174, Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. v. 17.03.2016 - B 6 KA 60/15 B - BeckRS 2016, 68302; SG Marburg, Urt. v. 18.03.2015 - S 12 KA 616/14 - juris Rdnr. 30 f.).
• SG Marburg, 13.09.2017 - S 12 KA 810/16

  Vertragsarztrecht

  Von daher ist kein Grund ersichtlich, abweichen von allgemeinen Verfahrensanforderungen den Vertragsarzt auf seinen Sachvortrag vor der Prüfungsstelle zu beschränken (…vgl. LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 30 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 27.05.2015 - L 4 KA 50/12 - nicht veröffentlicht; Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. v. 17.03.2016 - B 6 KA 60/15 B - BeckRS 2016, 68302; SG Marburg, Urt. v. 18.03.2015 - S 12 KA 616/14 - juris Rdnr. 30 f.).
• SG Marburg, 03.04.2019 - S 12 KA 141/18
  Von daher ist kein Grund ersichtlich, abweichend von allgemeinen Verfahrensanforderungen den Vertragsarzt auf seinen Sachvortrag vor der Prüfungsstelle zu beschränken (…vgl. zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 30 f.;… LSG Hessen, Urt. v. 27.05.2015 - L 4 KA 50/12 - juris Rdnr. 174 , Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. v. 17.03.2016 - B 6 KA 60/15 B - BeckRS 2016, 68302; SG Marburg, Urt. v. 18.03.2015 - S 12 KA 616/14 - juris Rdnr. 30 f.).