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• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R

  Gesetzliche Krankenversicherung

  Auszug aus SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 240/16

  Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich die Kammer anschließt, weil sie sie für überzeugend hält, aus dem Wortlaut in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm und dem Zweck der Prüfung ( vgl hierzu im Einzelnen: Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 9 ff mwN; hieran ausdrücklich festhaltend Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R, RdNr 12 ).

  Weder die Regelungen der Stichprobenprüfung noch die Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bis zum 31. Dezember 2015 aus ( vgl hierzu im Einzelnen: Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 16ff mwN ).

  Es ist berechtigt, unter Angabe des tatsächlichen Behandlungsgeschehens seine Auslegungsvorstellungen geltend zu machen und gegebenenfalls gerichtlich überprüfen zu lassen ( vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 32 ).

  Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen ( vgl zB evident in Widerspruch zu geltenden Kodierrichtlinien erfolgte Abrechnung einer im Krankenhaus entstandenen Wirbelkörper-Fraktur als Hauptdiagnose mit zusätzlich 8 . 921, 15 Euro Vergütung; Abrechnung einer Transplantation von Niere und Pankreas mit angeblicher Transplantatabstoßung im Falle nur vorübergehender Funktionsstörung mit zusätzlich 23 . 711, 50 Euro Vergütung ) durch das Eingreifen der Sechs-Wochen-Frist ( § 275 Abs. 1c S 2 SGB V ) zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31. Dezember 2015 fremd ist ( vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 33 mwN ).

  Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung im Sinne der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 275 Abs. 1c SGB V iVm § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einordnen zu können ( vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 34 mwN ).

  Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und gegebenenfalls -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der Krankenkasse zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen gemäß § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben ( vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 35 mwN ).

  Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c S 3 SGB V ( vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 36 ).

  d) Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der richtigen Kodierung ( "Ist die DRG korrekt?"; vgl zu dieser konkreten Frage auch und gerade: Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 38 ).

  Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Frage nach der Verweildauer - wie die bereits mehrfach zitierte Entscheidung des Bundessozialgerichts ( vgl erneut Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 38 ), die ua die identische Fragestellung nach der richtigen DRG zum Gegenstand hatte, zeigt - in der Frage nach der richtigen DRG nicht "enthalten", weshalb die hier streitgegenständliche Frage ausschließlich eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung auszulösen vermag.

  An diesem Ergebnis würde sich im Übrigen auch nichts dadurch ändern, wenn der MDK - anders als hier - die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht geäußert hätte, der Prüfauftrag beruhe auf der Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V, weil dies angesichts des klaren Prüfauftrages unschädlich gewesen wäre ( vgl zu alledem: Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 38 mwN ).

  e) Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ( vgl hierzu Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 31 ) streitet zugunsten der Klägerin auch nicht die Anfügung eines Satzes 4 an § 275 Abs. 1c SGB V durch Art. 6 Nr. 21a des Krankenhausstrukturgesetzes ( KHSG ) vom 10. Dezember 2015 ( BGBl I 2229, 2251 ).

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Auszug aus SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 240/16

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten ( vgl zur Zulässigkeit auch Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R, RdNr 7 mwN ).

  Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich die Kammer anschließt, weil sie sie für überzeugend hält, aus dem Wortlaut in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm und dem Zweck der Prüfung ( vgl hierzu im Einzelnen: Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, RdNr 9 ff mwN; hieran ausdrücklich festhaltend Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R, RdNr 12 ).

  Nur diese kann bei Krankenhäusern die Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c SGB V auslösen ( Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R, RdNr 11 mwN ).

  Weil für die Anwendung der Neuregelungen maßgeblich jedenfalls derjenige Zeitpunkt ist, in dem der Prüfauftrag der Krankenkasse - regelhaft über den MDK mit dessen Prüfanzeige - dem Krankenhaus zugeht und die Neuregelung des § 275 Abs. 1c SGB V mit seinem Satz 4 in der Fassung des KHSG ( und die Neuregelung des § 275c Abs. 1 S 3 SGB V ) deshalb nur Anwendung findet, wenn der Prüfauftrag dem Krankenhaus - anders als hier - nach dem 31. Dezember 2015 zugeht ( vgl zum KSHG: Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R, RdNr 14 ), kann die Klägerin die Aufwandspauschale auch nicht auf der Grundlage der zitierten Neuregelungen verlangen.

• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …

  Auszug aus SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 240/16

  f) Mangels bestehenden Anspruches in der Hauptsache kann die Klägerin auch mit ihrem auf die Regelungen des § 69 Abs. 1 S 3 SGB V iVm § 291 BGB iVm § 288 Abs. 1 S 2 BGB zu stützenden Zinsbegehren ( vgl zum Anspruch von Krankenhäusern bei Zahlung der Aufwandspauschale Bundessozialgericht, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 24/14 R, RdNr 13ff sowie zum Prozesszinsanspruch der Krankenkasse: Bundessozialgericht, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 7/15 R, RdNr 21 ) nicht durchdringen.

 
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB 5 - …

  Auszug aus SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 240/16

  f) Mangels bestehenden Anspruches in der Hauptsache kann die Klägerin auch mit ihrem auf die Regelungen des § 69 Abs. 1 S 3 SGB V iVm § 291 BGB iVm § 288 Abs. 1 S 2 BGB zu stützenden Zinsbegehren ( vgl zum Anspruch von Krankenhäusern bei Zahlung der Aufwandspauschale Bundessozialgericht, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 24/14 R, RdNr 13ff sowie zum Prozesszinsanspruch der Krankenkasse: Bundessozialgericht, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 7/15 R, RdNr 21 ) nicht durchdringen.
• BSG, 24.06.2020 - B 4 AS 8/20 R

  Alg II: Berücksichtigung des Guthabens aus einer Betriebskostenabrechnung

  Auszug aus SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 240/16

  Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG unmittelbar zulässig, denn es geht bei einer auf Zahlung einer Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs. 1c S 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung ( SGB V ) - in der Fassung, die die genannte Regelung zum Zeitpunkt der Rechnungslegungen hatte, weil mangels entsprechender (Übergangs-)Regelungen in Rechtsstreitigkeiten über schon abgeschlossene Zeitpunkte und Zeiträume das zum damaligen Zeitpunkt geltende Recht anzuwenden ist ( sog Geltungszeitraumprinzip, vgl dazu nur Bundessozialgericht, Urteil vom 24. Juni 2020 - B 4 AS 8/20 R, RdNr 21 mwN ), was im Übrigen auch für die weiteren zitierten Vorschriften gilt - gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse um einen so genannten Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt.
• BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

  Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

  Auszug aus SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 240/16

  Das Bundesverfassungsgericht hat die Auslegung des Bundessozialgerichts zu § 275 Abs. 1 SGB V und § 275 Abs. 1c SGB V am Maßstab des Grundgesetzes geprüft und nicht beanstandet ( vgl Nichtannahmebeschluss vom 26. November 2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 ).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 240/16

  Soweit das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R - ( vgl dort RdNr 18 ) auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer Auffälligkeitsprüfung - nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten - angesehen hat, handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus - gegebenenfalls auch noch nachträglich - mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat.
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …

  Auszug aus SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 240/16

  Sie begründet in den Fällen, in denen es zu keiner Abrechnungsminderung kommt, einen Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach Maßgabe der Regelung des § 275 Abs. 1c S 3 SGB V (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R, RdNr 26 ).
• BSG, 03.04.2014 - B 2 U 308/13 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …

  Auszug aus SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 240/16

  Über die Klage konnte die Kammer gemäß § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes ( SGG ) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt haben und weil das Gericht vor seiner Entscheidung - ebenso wie im Rahmen der mündlichen Verhandlung - weder zur vorherigen Darstellung seiner Rechtsansicht ( vgl hierzu etwa Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 - B 2 U 308/13 B, RdNr 8 mwN ) noch zu einem vorherigen umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist ( vgl hierzu etwa Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R, RdNr 23 ).
• BSG, 30.10.2014 - B 5 R 8/14 R

  Revisionsgericht - Kontrolle der Auslegung schlüssiger Willenserklärungen

  Auszug aus SG Neuruppin, 09.02.2022 - S 20 KR 240/16

  Über die Klage konnte die Kammer gemäß § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes ( SGG ) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt haben und weil das Gericht vor seiner Entscheidung - ebenso wie im Rahmen der mündlichen Verhandlung - weder zur vorherigen Darstellung seiner Rechtsansicht ( vgl hierzu etwa Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 - B 2 U 308/13 B, RdNr 8 mwN ) noch zu einem vorherigen umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist ( vgl hierzu etwa Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R, RdNr 23 ).
• SG Detmold, 31.03.2016 - S 3 KR 182/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für die Prüfung eines Behandlungsfalls durch den …