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   SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17   

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https://dejure.org/2019,6057
SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17 (https://dejure.org/2019,6057)
SG Reutlingen, Entscheidung vom 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17 (https://dejure.org/2019,6057)
SG Reutlingen, Entscheidung vom 13. Februar 2019 - S 1 KR 3118/17 (https://dejure.org/2019,6057)
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Volltextveröffentlichungen (3)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • Justiz Baden-Württemberg

    § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5, § 276 Abs 1 S 1 SGB 5, § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale bei erfolgloser, bereits vor Rechnungseingang eingeleiteter Auffälligkeitsprüfung

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (19)

  • BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

    Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
    Der 1. Senat des BSG vertrat dann jedoch erstmals in seinem Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R - juris -) die Auffassung, die Überprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V setze eine Auffälligkeit der Abrechnung voraus.

    Ausweislich der hierzu bestehenden Gesetzesmaterialien (BT-Drs. 18/6586, Seite 110) seien in Folge des Urteiles des BSG (B 1 KR 29/13 R, a.a.O.) zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Probleme entstanden, weil Krankenkassen sich bei Prüfung der Krankenhausabrechnungen durch den SMD vermehrt auf den Standpunkt stellten, es handle sich um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit, bei denen keine Aufwandspauschale zu zahlen und keine Frist zu beachten sei.

  • BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

    Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
    Wird von einer Krankenkasse bereits vor Eingang der Abrechnung eines Krankenhauses von ihr unter Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eine Auffälligkeitsprüfung auf der 3. Stufe der Prüfung von Krankenhausabrechnungen (vgl BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R = BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24) eingeleitet, die die Richtigkeit der Abrechnung letztendlich bestätigt, besteht ein Anspruch des Krankenhausträgers auf Zahlung der Aufwandspauschale.

    Dabei bestehen bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen nach zutreffender Rechtsprechung sowohl des 3. als auch des 1. Senats des BSG (Urteile vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - und vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - beide juris -) im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem SMD Auskunfts- und Prüfpflichten auf 3 Ebenen.

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Beauftragung des MDK zur Prüfung der …

    Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
    Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 13.11.2012 (B 1 KR 10/12 R) festgestellt, dass eine Aufwandspauschale nicht zu entrichten sei, wenn der Prüfauftrag nicht die gezielte Prüfung einer in der Vergangenheit erteilten Abrechnung zum Gegenstand habe.

    Dabei bestehen bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen nach zutreffender Rechtsprechung sowohl des 3. als auch des 1. Senats des BSG (Urteile vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - und vom 13.11.2012 - B 1 KR 10/12 R - beide juris -) im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem SMD Auskunfts- und Prüfpflichten auf 3 Ebenen.

     
  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

    Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
    Geeignet, einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auszulösen, ist nach Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 13.11.2012, a.a.O.) allein ein auf der dritten Stufe angesiedeltes, weitergehendes Prüfverfahren stationärer Krankenhausbehandlung.

    Auch der 1. Senat des BSG schloss sich dieser Auffassung an (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - juris -) und führte mehrfach zur Prüfung nach § 275 SGB V aus, es bestünden Auffälligkeiten, die die Krankenkasse zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des SMD berechtigten und verpflichteten, wenn die Abrechnung und/oder die der Krankenkasse vorliegenden Behandlungsdaten bzw. weiteren Informationen "Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebot aufwerfen würden" (BSG, Urteile vom 13.12.2012 - B 1 KR 24/11 R - und vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R und B 1 KR 52/12 R - alle juris -).

  • BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

    Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …

    Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
    Allerdings ist hier zu berücksichtigen, dass nach zutreffender Rechtsprechung des BSG die Beziehungen zwischen den Krankenkassen und Krankenhäusern in partnerschaftlicher Weise zur gegenseitigen Rücksichtnahme nach den Grundsätzen von Treu und Glauben verpflichten und damit auch wechselseitige Ansprüche begrenzt sein können (vgl. BSG, Urteile vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R und B 1 KR 8/09 R - und vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - alle juris -).
  • BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 8/09 R

    Anspruch einer Krankenkasse auf Verzugszinsen für verspätet zurückgezahlte …

    Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
    Allerdings ist hier zu berücksichtigen, dass nach zutreffender Rechtsprechung des BSG die Beziehungen zwischen den Krankenkassen und Krankenhäusern in partnerschaftlicher Weise zur gegenseitigen Rücksichtnahme nach den Grundsätzen von Treu und Glauben verpflichten und damit auch wechselseitige Ansprüche begrenzt sein können (vgl. BSG, Urteile vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R und B 1 KR 8/09 R - und vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - alle juris -).
  • BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

    Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
    Allerdings ist hier zu berücksichtigen, dass nach zutreffender Rechtsprechung des BSG die Beziehungen zwischen den Krankenkassen und Krankenhäusern in partnerschaftlicher Weise zur gegenseitigen Rücksichtnahme nach den Grundsätzen von Treu und Glauben verpflichten und damit auch wechselseitige Ansprüche begrenzt sein können (vgl. BSG, Urteile vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R und B 1 KR 8/09 R - und vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - alle juris -).
  • BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …

    Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
    Mangels anderweitiger Rechtsgrundlage ergibt sich dieser Anspruch aus den §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - juris -).
  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

    Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
    Um eine solche Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit handle es sich bei einer Prüfung der zutreffenden Kodierung der Haupt- und/oder Nebendiagnosen (vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - juris -).
  • BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

    Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

    Auszug aus SG Reutlingen, 13.02.2019 - S 1 KR 3118/17
    Die gegen die o.g. Urteile des BSG vom 25.10.2016 und vom 28.03.2016 erhobenen Verfassungsbeschwerden (1 BvR 318/17 und 1 BvR 1474/17) wurden vom Bundesverfassungsgericht mit Beschluss vom 26.11.2018 nicht zur Entscheidung angenommen.
  • BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

    Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

    Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  • BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  • BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

    Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 52/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auffälligkeit einer Krankenhausabrechnung - …

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht …

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