Volltextveröffentlichungen (3)

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  § 11 Abs 1 Nr 4 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 12 Abs 2 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5
  Krankenversicherung - Arzneimittel - ausnahmsweise Versorgung über dem Festbetrag - Austestung der Festbetragsmedikamente - Unzumutbarkeit aufgrund erheblicher Nebenwirkungen, Begleiterkrankungen und/oder des Alters

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 47 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Arzneimittelversorgung | Festbetragsarzneimittel | Unzumutbarkeit der Testung weiterer Festbetragsmedikamente

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (1)

• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R

  Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den …

  Auszug aus SG Saarbrücken, 12.12.2017 - S 23 KR 226/16

  Eine ausnahmsweise Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung mit einem Medikament über dem Festbetrag gemäß § 12 Abs. 2 SGB 5 für diese Medikamentengruppe kommt neben dem Fall, dass alle Festbetragsmedikamente ausgetestet wurden und zu erheblichen Nebenwirkungen geführt haben (vgl. BSG, Urteil vom 03.07.2012, B 1 KR 22/11 R) auch dann in Betracht, wenn mehrere, aber nicht alle Festbetragsmedikamente getestet wurden und eine weitere Testung dem Versicherten z.B. wegen der Stärke der Nebenwirkungen, den erheblichen Begleiterkrankungen und/oder seines Alters nicht mehr zumutbar ist.

  Die als kombinierte Anfechtungs- und (unechte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 1 und 4 SGG statthafte Klage (vgl. BSG, Urteil vom 03.07.2012, B 1 KR 22/11 R) ist zulässig, da die Klägerin vorliegend für sich selbst einen atypischen Einzelfall geltend macht, in dem sie trotz genereller Achtung der allgemeinen gesetzlichen Vorgaben für Festbeträge ausnahmsweise die Versorgung mit dem konkreten Arzneimittel zur vollen Kostenlast der Beklagten begehrt.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 01.12.2022 - L 4 KR 312/22

  Der Kläger begehrt die Versorgung - Kostenübernahme (für die Zukunft) sowie …

  Erforderlich ist vielmehr ein begrenzendes Kriterium der Zumutbarkeit (siehe dazu auch BSG…, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R - juris Rn. 27 a. E.), das weitere Testungen festbetragswahrender Medikamente derselben Wirkstoffgruppe jedenfalls dann nicht mehr abverlangt, wenn die Schwere der in Rede stehenden Erkrankung, die daraus herleitbare Schwere eines Rückfalls bei Testungen unwirksamer Medikamente und/oder die Schwere der durch weitere Testungen ausgelösten bzw. auslösbaren Nebenwirkungen die Gesundheit unverhältnismäßig beeinträchtigen oder sogar das Leben des Versicherten gefährden könnte (zur Unzumutbarkeit bei nicht adäquater Wirksamkeit der Medikamente in der Testphase: LSG Niedersachsen-Bremen, siehe unten, rechtskräftig trotz Revisionszulassung; zur Unzumutbarkeit weiterer Testungen bei Schwere der Erkrankung und notwendigen längerfristigen Testphasen mit Nebenwirkungen und/oder Rückfallgefahr ebenso: SG Saarbrücken, Urteil vom 12. Dezember 2017, S 23 KR 226/16).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.03.2018 - L 4 KR 179/14
  Erforderlich ist vielmehr ein begrenzendes Kriterium der Zumutbarkeit (siehe dazu auch BSG…, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R - juris Rn. 27 a. E.), das weitere Testungen festbetragsunterschreitender Medikamente derselben Wirkstoffgruppe jedenfalls dann nicht mehr abverlangt, wenn die Schwere der in Rede stehenden Erkrankung, die daraus herleitbare Schwere eines Rückfalls bei Testungen unwirksamer Medikamente und/oder die Schwere der durch weitere Testungen ausgelösten bzw. auslösbaren Nebenwirkungen die Gesundheit unverhältnismäßig beeinträchtigen oder sogar das Leben des Versicherten gefährden könnte (…zur Unzumutbarkeit bei nicht adäquater Wirksamkeit der Medikamente in der Testphase: LSG Niedersachsen-Bremen, a.a.O., rechtskräftig trotz Revisionszulassung; zur Unzumutbarkeit weiterer Testungen bei Schwere der Erkrankung und notwendigen längerfristigen Testphasen mit Nebenwirkungen und/oder Rückfallgefahr ebenso: SG Saarbrücken, Urteil vom 12. Dezember 2017, S 23 KR 226/16).