Volltextveröffentlichungen (4)

• openjur.de
• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 13 Abs 3a SGB 5, § 45 SGB 10
  Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger Entscheidung über einen Leistungsantrag durch die gesetzliche Krankenkasse; Zulässigkeit der Rücknahme einer Leistungsgenehmigung durch Fiktion; Zulässigkeit der Geltendmachung von ...

• adipositas-anwalt.de

  Adipositaschirurgie

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 43 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | Antrag | Erforderlichkeit nur für Erstattungsanspruch

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (20)

• SG Speyer, 08.04.2016 - S 19 KR 479/14

  Krankenversicherung - Regelung des § 13 Abs 3a SGB 5 - klare Unterscheidung …

  Auszug aus SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

  17 Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragten Maßnahme zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer…, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14; BSG…, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 8; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).

  In dieser Konstellation fehlte für die Zulässigkeit einer Feststellungklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG das berechtigte Interesse, da der Rechtsuchende sein Begehren mit der Leistungsklage effektiver durchsetzen kann(vgl. SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; im Ergebnis so auch SG Augsburg…, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13 -, Rn. 23;SG Gelsenkirchen…, Urteil vom 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 -, Rn. 16).

  Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistungen nunmehr auch zu gewähren hat (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30 m.w.N.) Auf Grund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beklagten die begehrte Schlauchmagenoperation beanspruchen (vgl. zum Ganzen auch BSG…, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 12 ff.).

  28 3.1 Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch, kann angesichts der ausdrücklichen Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht gefolgt werden (so bereits SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 31 SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14, zur Veröffentlichung vorgesehen SG Speyer…, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 -, Rn. 37 ff.).

  Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33 m.w.N.).

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

  Dass es für die u.a. vom 1. Senat des BSG vertretene Gegenauffassung keinen Anhalt im Wortlaut gibt, bringt er selbst folgendermaßen zum Ausdruck (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 20):.

  Ob von der Fiktionswirkung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V von vornherein nur solche Leistungen erfasst werden, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zur erbringen haben (…so im Ausgangspunkt SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER -, Rn. 19 …sowie vom 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER -, Rn. 22) oder die grundsätzlich von der Krankenkasse innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung geschuldet werden (so LSG für das Land Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, Rn. 26), bzw. die nicht offensichtlich außerhalb des "Leistungskatalogs" der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (so BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 f.), kann vorliegend offengelassen werden, da die von der Klägerin begehrte chirurgische Maßnahme ohne weiteres zum Leistungsspektrum der Krankenkassen gehören.

  Soweit der 1. Senat des BSG die Auffassung vertritt, dass sich die Rechtmäßigkeit der Genehmigungsfiktion nach der Erfüllung der Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V beurteile (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 32; vgl. Leitsatz Nr. 4), verkennt er den Unterschied zwischen der Frage der materiellen Rechtmäßigkeit eines Verwaltungsaktes und den (von der materiellen Rechtmäßigkeit unabhängigen) Rechtsfolgen eines wirksamen Verwaltungsakts.

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

  Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

  Auszug aus SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

  17 Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragten Maßnahme zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.;… SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer…, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14; BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 8; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).

  Es fehlt jedoch an der Angabe eines Datums oder auch nur eines zeitlichen Horizonts mit dem eine Entscheidung gerechnet werden dürfte (vgl. BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 31 f.).

  Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistungen nunmehr auch zu gewähren hat (…SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30 m.w.N.) Auf Grund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beklagten die begehrte Schlauchmagenoperation beanspruchen (vgl. zum Ganzen auch BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 12 ff.).

 
• SG Mainz, 18.04.2016 - S 3 AS 149/16

  Vorlagebeschluss an das BVerfG - Grundsicherung für Arbeitsuchende - …

  Auszug aus SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

  Wenn ein Fall auf Grundlage und in Übereinstimmung mit den einschlägigen Normtexten zu lösen ist, verstößt die Annahme einer ausfüllungsbedürftigen Regelungslücke und in Folge dessen die (analoge) Heranziehung einer anderen Rechtsfolge gegen das Gesetzesbindungsgebot (…vgl. grundlegend SG Mainz, Gerichtsbescheid vom 21.09.2015 - S 3 KR 558/14 -, Rn. 29; SG Mainz, Vorlagebeschluss vom 18.04.2016 - S 3 AS 149/16 -, Rn. 374).

  Es ist den Gerichten daher verfassungsrechtlich strikt verboten, "ungeschriebene Anspruchsvoraussetzungen" oder Ausschlussgründe für Leistungsansprüche zu erschaffen oder sich anderweitig über die Grenzen des Gesetzeswortlautes hinwegzusetzen (vgl. z.B. SG Mainz, Vorlagebeschluss vom 18.04.2016 - S 3 AS 149/16 -, Rn. 373), beispielsweise mit der oben zitierten Formulierung.

• SG Speyer, 24.10.2016 - S 16 R 1005/14

  Sozialgerichtliches Verfahren - Statthaftigkeit der allgemeinen Leistungsklage …

  Auszug aus SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

  17 Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragten Maßnahme zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.;… SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer…, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14; BSG…, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 8; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).

  28 3.1 Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch, kann angesichts der ausdrücklichen Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht gefolgt werden (…so bereits SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 31 SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14, zur Veröffentlichung vorgesehen SG Speyer…, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 -, Rn. 37 ff.).

• LSG Bayern, 03.02.2017 - L 5 KR 471/15

  Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a SGB V bei medizinischen Hilfsmittel

  Auszug aus SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

  Die fingierte Genehmigung kann unter den gleichen Voraussetzungen wieder beseitigt werden, wie eine per Bescheid erteilte Genehmigung, eben weil sie als eine solche gilt (vgl. auch Bayerisches LSG, Urteil vom 03.02.2017 - L 5 KR 471/15 -, Rn. 61 ff.).
• SG Dortmund, 16.07.2014 - S 40 KR 742/14

  Antrag auf vorläufige Versorgung mit einem Elektrorollstuhl mit Stehfunktion bis …

  Auszug aus SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

  Ob von der Fiktionswirkung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V von vornherein nur solche Leistungen erfasst werden, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zur erbringen haben (so im Ausgangspunkt SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER -, Rn. 19 …sowie vom 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER -, Rn. 22) oder die grundsätzlich von der Krankenkasse innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung geschuldet werden (so LSG für das Land Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, Rn. 26), bzw. die nicht offensichtlich außerhalb des "Leistungskatalogs" der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (so BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 f.), kann vorliegend offengelassen werden, da die von der Klägerin begehrte chirurgische Maßnahme ohne weiteres zum Leistungsspektrum der Krankenkassen gehören.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

  Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

  Auszug aus SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

  Ob von der Fiktionswirkung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V von vornherein nur solche Leistungen erfasst werden, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zur erbringen haben (…so im Ausgangspunkt SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER -, Rn. 19 …sowie vom 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER -, Rn. 22) oder die grundsätzlich von der Krankenkasse innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung geschuldet werden (so LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, Rn. 26), bzw. die nicht offensichtlich außerhalb des "Leistungskatalogs" der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (so BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 f.), kann vorliegend offengelassen werden, da die von der Klägerin begehrte chirurgische Maßnahme ohne weiteres zum Leistungsspektrum der Krankenkassen gehören.
• BVerfG, 09.04.2003 - 1 BvL 1/01

  Nichtanrechnung von Kindergeld auf den Kindesunterhalt nach § 1612 b Abs. 5 BGB …

  Auszug aus SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

  Gegen die Annahme der für den betroffenen Personenkreis entgegen dem allgemeinen Sprachverständnis allein negativen Funktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V spricht sowohl der rechtsstaatliche Grundsatz der Normenklarheit und Normenwahrheit (vgl. BVerfG, Beschluss vom 09.04.2003 - 1 BvL 1/01, 1 BvR 1749/01 -, Rn. 61) als auch der Auslegungsgrundsatz der möglichst weitgehenden Verwirklichung sozialer Rechte (§ 2 Abs. 2 SGB I).
• SG Dortmund, 31.01.2014 - S 28 KR 1/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Kein Anspruch auf Kostenerstattung für einen …

  Auszug aus SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

  Ob von der Fiktionswirkung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V von vornherein nur solche Leistungen erfasst werden, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zur erbringen haben (…so im Ausgangspunkt SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER -, Rn. 19 sowie vom 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER -, Rn. 22) oder die grundsätzlich von der Krankenkasse innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung geschuldet werden (so LSG für das Land Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, Rn. 26), bzw. die nicht offensichtlich außerhalb des "Leistungskatalogs" der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (so BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 f.), kann vorliegend offengelassen werden, da die von der Klägerin begehrte chirurgische Maßnahme ohne weiteres zum Leistungsspektrum der Krankenkassen gehören.
• SG Speyer, 21.12.2016 - S 16 KR 573/15

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - stationäre medizinische Rehabilitation - …
• SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Sachleistungsanspruch des Versicherten im Wege der Genehmigungsfiktion bei nicht …
• SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …
• SG Speyer, 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13

  Gesetzliche Krankenversicherung: Übernahme von Behandlungskosten für eine …
• SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15

  Rücknahme einer Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) - Mammareduktionsplastik …
• SG Speyer, 09.07.2015 - S 17 KR 327/14

  Fiktion der Genehmigung einer beantragten Leistung durch die Krankenkasse bei …
• SG Mainz, 21.09.2015 - S 3 KR 558/14

  Krankenversicherung - Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden - …
• SG Gelsenkirchen, 02.10.2014 - S 11 KR 180/14

  Versorgung eines gesetzlich Krankenversicherten mit einem Elektrorollstuhl (hier: …
• SG Augsburg, 03.06.2014 - S 6 KR 339/13

  Die auf einen Versorgungsanspruch gem. § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V gerichtete Klage …
• SG Mannheim, 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13

  Gesetzlichen Krankenversicherung: Kostenübernahmepflicht für Leistungen außerhalb …