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   SG Speyer, 08.04.2016 - S 19 KR 479/14   

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https://dejure.org/2016,44906
SG Speyer, 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 (https://dejure.org/2016,44906)
SG Speyer, Entscheidung vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 (https://dejure.org/2016,44906)
SG Speyer, Entscheidung vom 08. April 2016 - S 19 KR 479/14 (https://dejure.org/2016,44906)
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Volltextveröffentlichungen (3)

  • Justiz Rheinland-Pfalz

    § 2 Abs 2 SGB 5, § 11 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 6 SGB 5, § 13 Abs 3a S 7 SGB 5
    Krankenversicherung - Regelung des § 13 Abs 3a SGB 5 - klare Unterscheidung zwischen Sachleistungs- und Kostenerstattungsanspruch - Regelungsabsicht - Genehmigungsfiktion

  • REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)

    Krankenversicherung - Regelung des § 13

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
 
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Wird zitiert von ... (7)

  • SG Speyer, 24.10.2016 - S 16 R 1005/14

    Sozialgerichtliches Verfahren - Statthaftigkeit der allgemeinen Leistungsklage

    Bei einer Leistung der medizinischen Rehabilitation (hier Versorgung mit Hörgeräten) steht des § 13 Abs. 3a S 9 SGB V der Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V nicht entgegen (Anschluss an SG Speyer vom 8.4.2016 - S 19 KR 479/14).

    Rechtsfolge der Fristversäumnis ist nach § 13 Abs. 3a S 6 SGB V, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt (fingierter Verwaltungsakt) und die Krankenkasse die Sachleistung nunmehr auch zu gewähren hat (Anschluss an SG Speyer - S 19 KR 479/14 aaO).

    Im Hinblick auf den Hauptantrag auf Verurteilung der Beigeladenen ist die allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft, da, soweit das klägerische Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).

    In dieser Konstellation fehlte für die Zulässigkeit einer Feststellungklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG das berechtigte Interesse, da der Rechtsuchende sein Begehren mit der Leistungsklage effektiver durchsetzen kann (vgl. SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; im Ergebnis so auch SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13 -, Rn. 23; SG Gelsenkirchen, Urteil vom 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 -, Rn. 16).

    Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistung nunmehr auch zu gewähren hat (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30 m.w.N.) Auf Grund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beigeladenen die begehrte Versorgung beanspruchen.

    3.4.1 Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch, kann angesichts der ausdrücklichen Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht gefolgt werden (so bereits SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 31).

    Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33 m.w.N.).

    Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a SGB V (Antrag auf "Leistung") legt jedenfalls eine Begrenzung des Anwendungsbereichs der Norm nicht nur auf Sach- oder Dienstleistungen (§ 13 Abs. 1 i.V.m. § 2 Abs. 2 SGB V), sondern darüber hinaus auf die in § 11 SGB V aufgeführten Leistungsarten nahe (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -).

    § 13 Abs. 3a SGB V enthält eine klare Unterscheidung zwischen dem in Satz 6 geregelten Sachleistungsanspruch und dem in Satz 7 geregelten Kostenerstattungsanspruch (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 27 m.w.N.; ungenau hingegen BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 12, wo von einem "Erstattungsanspruch bei Genehmigungsfiktion" die Rede ist).

  • SG Speyer, 21.12.2016 - S 16 KR 573/15

    Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V - Anwendung auch auf

    Bei einer Leistung der medizinischen Rehabilitation (hier stationäre medizinische Rehabilitation nach § 40 Abs. 2 SGB V) steht § 13 Abs. 3a S 9 SGB V der Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V nicht entgegen (vgl SG Speyer vom 8.4.2016 - S 19 KR 479/14; SG Speyer vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14).

    Rechtsfolge der Fristversäumnis ist nach § 13 Abs. 3a S 6 SGB V, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt (fingierter Verwaltungsakt) und die Krankenkasse die Sachleistung nunmehr auch zu gewähren hat (Anschluss an SG Speyer vom 8.4.2016 - S 19 KR 479/14, RdNr 30 mwN; SG Speyer vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16, RdNr 37ff; Fortführung von SG Speyer vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14, RdNr 52ff).

    23 Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragen Maßnahme zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14, zur Veröffentlichung vorgesehen; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).

    In dieser Konstellation fehlte für die Zulässigkeit einer Feststellungklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG das berechtigte Interesse, da der Rechtsuchende sein Begehren mit der Leistungsklage effektiver durchsetzen kann (vgl. SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; im Ergebnis so auch SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13 -, Rn. 23; SG Gelsenkirchen, Urteil vom 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 -, Rn. 16).

    Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistung nunmehr auch zu gewähren hat (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30 m.w.N.) Auf Grund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beklagten die begehrte Versorgung beanspruchen.

    34 1.4.1 Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch, kann angesichts der ausdrücklichen Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht gefolgt werden (so bereits SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 31 SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14, zur Veröffentlichung vorgesehen SG Speyer, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 -, Rn. 37 ff.).

    Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33 m.w.N.).

    aa) § 13 Abs. 3a SGB V enthält eine klare Unterscheidung zwischen dem in Satz 6 geregelten Sachleistungsanspruch und dem in Satz 7 geregelten Kostenerstattungsanspruch (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 27 m.w.N.; ungenau hingegen BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 12, wo von einem "Erstattungsanspruch bei Genehmigungsfiktion" die Rede ist).

  • SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

    (Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a

    In diesem Sinne erfolgt der Verweis auf die Vorschriften des SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Satz 9 ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung durch den Versicherten (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 27).

    Die fiktiv genehmigte Leistung hat die Beklagte nunmehr ohne weitere Voraussetzungen als Sachleistung tatsächlich zu erbringen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, bestätigt durch BSG, Urteil 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, wobei in dem dort entschiedenen Fall nach einer schon im Widerspruchsverfahren begonnenen und mittlerweile abgeschlossenen Selbstbeschaffung letztlich über einen Kostenerstattungsanspruch entschieden wurde; vgl. auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -, Rn. 18).

    Gerade eine konsequente Anwendung der (wenn auch für missglückt gehaltenen) Norm ruft den Gesetzgeber auf den Plan, falls hierbei ungewünschte Ergebnisse eintreten (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -).

    Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28).

    Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a SGB V (Antrag auf "Leistung") legt jedenfalls eine Begrenzung des Anwendungsbereichs der Norm nicht nur auf Sach- und Dienstleistungen (§ 13 Abs. 1 i.V.m. § 2 Abs. 2 SGB V), sondern zudem auf die in § 11 SGB V aufgeführten Leistungsarten nahe (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 34).

  • SG Speyer, 05.09.2017 - S 16 KR 560/16

    Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger

    Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragten Maßnahme zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14; BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 8; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).

    In dieser Konstellation fehlte für die Zulässigkeit einer Feststellungklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG das berechtigte Interesse, da der Rechtsuchende sein Begehren mit der Leistungsklage effektiver durchsetzen kann(vgl. SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; im Ergebnis so auch SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13 -, Rn. 23;SG Gelsenkirchen, Urteil vom 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 -, Rn. 16).

    Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistungen nunmehr auch zu gewähren hat (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30 m.w.N.) Auf Grund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beklagten die begehrte Schlauchmagenoperation beanspruchen (vgl. zum Ganzen auch BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 12 ff.).

    3.1 Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch, kann angesichts der ausdrücklichen Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht gefolgt werden (so bereits SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 31 SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14, zur Veröffentlichung vorgesehen SG Speyer, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 -, Rn. 37 ff.).

    Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33 m.w.N.).

  • SG Speyer, 26.09.2017 - S 16 KR 176/17

    Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger

    Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragten Maßnahmen zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; SG Speyer, Urteil vom 28.04.2016 - S 13 KR 1184/13 -, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14; BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 8; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).

    In dieser Konstellation fehlte für die Zulässigkeit einer Feststellungklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG das berechtigte Interesse, da der Rechtsuchende sein Begehren mit der Leistungsklage effektiver durchsetzen kann(vgl. SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 24; im Ergebnis so auch SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13 -, Rn. 23;SG Gelsenkirchen, Urteil vom 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 -, Rn. 16).

    Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistungen nunmehr auch zu gewähren hat (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30 m.w.N.) Auf Grund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beklagten die begehrten ambulanten Liposuktionsbehandlungen beanspruchen (vgl. zum Ganzen auch BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 12 ff.).

    3.1 Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch, kann angesichts der ausdrücklichen Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht gefolgt werden (so bereits SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 31 SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 - S 16 R 1005/14, zur Veröffentlichung vorgesehen SG Speyer, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 -, Rn. 37 ff.).

    Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33 m.w.N.).

  • SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

    Sachleistungsanspruch des Versicherten im Wege der Genehmigungsfiktion bei nicht

    32 In diesem Sinne erfolgt der Verweis auf die Vorschriften des SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Satz 9 ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung durch den Versicherten (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 27).

    Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32).

    Gerade eine konsequente Anwendung der (wenn auch für missglückt gehaltenen) Norm ruft den Gesetzgeber auf den Plan, falls hierbei ungewünschte Ergebnisse eintreten (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -).

  • SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17

    Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger

    Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33 m.w.N.).
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