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   SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15   

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SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15 (https://dejure.org/2017,49981)
SG Speyer, Entscheidung vom 08.09.2017 - S 16 KR 683/15 (https://dejure.org/2017,49981)
SG Speyer, Entscheidung vom 08. September 2017 - S 16 KR 683/15 (https://dejure.org/2017,49981)
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Volltextveröffentlichungen (4)

  • openjur.de
  • Justiz Rheinland-Pfalz

    § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5
    (Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB 5 - MDK - kein weiteres Prüfregime ("Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit") neben der "Auffälligkeitsprüfung" nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 - Verstoß gegen ...

  • Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

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Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (60)

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen

    Auszug aus SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15
    Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R = BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 23; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R = SozR 4-5560 § 17b Nr. 6, RdNr 23; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R, RdNr 7ff; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R = BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 8ff; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R, RdNr 7ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R = SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, RdNr 8ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R, RdNr 8ff; Anschluss an SG Mainz vom 4.5.2015 - S 3 KR 428/14, RdNr 22ff; SG Speyer vom 28.7.2015 - S 19 KR 588/14, RdNr 43ff; SG Mainz vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15, RdNr 30ff; SG Speyer vom 22.4.2016 - S 19 KR 370/15, RdNr 23ff).

    3.1 Die Kammer tritt der diesbezüglichen Rechtsprechung des 1. Senates des BSG (u.a. BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23;BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.;BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.;BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.) entgegen.

    3.7 Der 1. Senat des BSG hat u.a. mit Urteilen vom 25.10.2016 (B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 R, B 1 KR 22/16 R), vom 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) und vom 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R, B 1 KR 28/16 R) seine bisherige Rechtsauffassung noch einmal bekräftigt Es ist ihm hierbei allerdings nicht gelungen, die vorgebrachten Kritikpunkte zu widerlegen.

    Beispielhaft wird im Folgenden auf das Urteil vom 25.10.2016 zum Aktenzeichen B 1 KR 18/16 R Bezug genommen, welches mit den anderen Urteilen vom gleichen Tag in den wesentlichen Passagen wörtlich übereinstimmt.

    Der 1. Senat des BSG nimmt hierin an, dass die "Prüfung der Auffälligkeit" von der "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zu unterscheiden sei und das "Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" nicht durch jenes der "Auffälligkeitsprüfung" verdrängt werde (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 7).

    3.7.1 Der Senat beginnt seine Ausführungen zur "Prüfung der Auffälligkeit" dann mit der These, dass der "Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale eine eng auszulegende Ausnahmeregelung" sei (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 8), ohne allerdings darzulegen, gegenüber welcher Regelung der Anspruch eine Ausnahme darstellen soll.

    Soweit der Senat anschließend behauptet, die Regelung ziele "nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet (hätten), nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen (sei) (...)" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 8), ist dies kein Beleg dafür, dass eine Ausnahmeregelung vorliegt, sondern nur ein Argument dafür, dass die Regelung "eng auszulegen" sein könnte.

    Soweit der Senat im Folgenden die Behauptung aufstellt, die "Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit" folge aus dem Wortlaut "in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm" und dem Zweck der Prüfung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 8), versucht er den Eindruck zu erwecken, er führe eine Entscheidungsbegründung mit Hilfe etablierter Auslegungsmethoden durch.

    a) In dem Absatz, den das BSG vorgeblich auf das Wortlautargument aufwendet (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 9), wird ausschließlich Gesetzestext referiert.

    b) Im Hinblick auf die Entstehungsgeschichte des Gesetzes stellt das BSG die Behauptung auf, dass diese unterstreiche, dass die Auffälligkeitsprüfung dazu diene, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aus § 12 Abs. 1 SGB V zu sichern (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 10).

    Die Rechtsprechung sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der RVO - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den MDK/Vertrauensärztlichen Dienst an (...)" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 12).

    Soweit das BSG an anderer Stelle im gleichen Urteil behauptet, die Änderung der Regelung des § 17c Abs. 1 Satz 2 KHG zum 01.08.2013 sei "rein redaktionell" gewesen (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 28), versäumt es mitzuteilen, wie es zu dieser Schlussfolgerung gekommen ist, was aus dieser Erkenntnis folgen soll.

    Weshalb und in welcher Hinsicht diese Auffassung unzutreffend sein sollte, erklärt das BSG nicht (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 28).

    Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl BVerfGE 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; stRspr), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13).

    Das vom BSG gebrachte Argument, dass das GKV-WSG durch die Änderung des § 275 Abs. 1c SGB V die Grundkonzeption der "Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit" nicht geändert habe (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13), geht insofern ins Leere, als eine Beschränkung der "Auffälligkeitsprüfungen" auf Fragen der "Wirtschaftlichkeit" (gemeint wohl: primäre und sekundäre Fehlbelegung) bereits in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht ersichtlich ist.

    Wenn das BSG anschließend die gegen seine Auffassung sprechenden Passagen der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG mit der Behauptung zurückweist, die Gesetzesmaterialien blieben "in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13), bemüht sich der 1. Senat nicht darum, diese These näher zu begründen.

    Auffällig ist, dass das BSG die Bedeutung der Gesetzesmaterialien in seiner Entscheidungsbegründung an den Stellen hervorhebt, an denen sie mit der eigenen Auffassung übereinstimmt (zur "Neuregelung" des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V, vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 30), in Fällen der Divergenz zur eigenen Auffassung jedoch herunterspielt (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13).

    Die Berufung des BSG auf einen "in der Norm zum Ausdruck kommende(n) objektivierte(n) Wille(n) des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 13), fügt der Argumentation nichts hinzu.

    c) Im folgenden Abschnitt (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 14), der nach der Gliederung der Entscheidungsgründe den "Zweck der Prüfung", also ein teleologisches Auslegungsargument behandeln soll, referiert das BSG im Wesentlichen die Informationsrechte des MDK aus § 276 Abs. 2 SGB V und § 276 Abs. 4 SGB V und stellt heraus, dass der MDK diese regelmäßig zur "Prüfung der Wirtschaftlichkeit" benötige.

    Besonders schwer nachzuvollziehen sind die Ausführungen des Senats an dieser Stelle, weil er an späterer Stelle in der gleichen Entscheidung die Notwendigkeit und die Möglichkeit sieht, § 276 Abs. 2 SGB V bei "Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" entsprechend anzuwenden (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 24).

    Soweit der 1. Senat behauptet, das "Gesetz" unterscheide nach der "Gesamtrechtssystematik" die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den "Prüfungen der Auffälligkeit" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 15), wird kein konkretes Gesetz in Bezug genommen.

    Der 1. Senat des BSG verweist vielmehr redundant auf die eigene (mittlerweile drei Jahre alte) ständige Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 15).

    In den folgenden Abschnitten (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 16 bis 18) stellt der BSG die Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser im Fallpauschalensystem und die (unumstrittene) Notwendigkeit einer Kontrolle durch die Krankenkassen dar.

    3.7.3 Den entscheidenden Fehlschluss vollzieht das BSG, indem es die an sich banale Tatsache, dass ein Schuldner die gegen ihn im Wege einer Rechnung erhobene Forderung auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfen darf, zu einem eigenständigen "Prüfregime" erhebt und eine diesbezügliche "Gesetzeskonzeption" behauptet (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 19 ff.).Wenn es eine "Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung" tatsächlich gäbe, bedürfte es des Rückgriffs auf ein "von § 69 Abs. 1 S 3 SGB V berufene(s) Regelungssystem(s) des Bürgerlichen Rechts" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 19) nicht.

    Die Ausführungen des BSG zur Notwendigkeit einer "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" (Rn. 20, 25, 26), zur Geschichte solcher Prüfungen (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 22 f.), zu den Befugnissen zur Datenübermittlung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 24) haben deshalb keinen argumentativen Mehrwert.

    Auch die Thesen des Senats, das Krankenhaus sei "nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 24) oder das Gesetz schütze "Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen" (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 25) gehen an der Sache vorbei.Das BSG argumentiert unredlich, indem es mehrfach den Eindruck zu erwecken versucht, die Gegenauffassung würde dem Abrechnungsbetrug Vorschub leisten oder ihn sogar rechtfertigen (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 -, Rn. 27, Rn. 32, Rn. 35).

    3.7.4 Anders als das BSG meint, spricht auch die in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V geregelte Sechswochenfrist zur Einleitung einer Prüfung nach § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V und eine hiermit angeblich einhergehende "Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel" (BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 35) nicht für die Notwendigkeit eines eigenständigen Regimes für die Prüfung des sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen.

    Denn als normtextbezogenes Auslegungsargument ist die Heranziehung einer zwischenzeitlich erfolgten gesetzgeberischen Klarstellung gegenüber anderen Auslegungsargumenten vergleichsweise stark legitimiert (unzutreffend deshalb BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 30).

  • SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfung der Abrechnung von

    Auszug aus SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15
    Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R = BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 23; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R = SozR 4-5560 § 17b Nr. 6, RdNr 23; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R, RdNr 7ff; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R = BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 8ff; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R, RdNr 7ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R = SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, RdNr 8ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R, RdNr 8ff; Anschluss an SG Mainz vom 4.5.2015 - S 3 KR 428/14, RdNr 22ff; SG Speyer vom 28.7.2015 - S 19 KR 588/14, RdNr 43ff; SG Mainz vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15, RdNr 30ff; SG Speyer vom 22.4.2016 - S 19 KR 370/15, RdNr 23ff).

    Hieraus ergibt sich, dass sich die gesetzlich vorgesehene Prüfung nicht nur auf die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung, sondern auch insgesamt auf die richtige Anwendung des nach § 17b KHG vorgesehenen Vergütungssystems auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) bezieht (SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 19 - alle Entscheidungen zitiert nach juris).

    Sie erfasst alle Abrechnungsprüfungen, in deren Rahmen die Krankenkasse eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst einleitet und dies dem Krankenhaus angezeigt wird (vgl. § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V) (SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 20).

    Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.; Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4; ders ., jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 2; Beyer , KH 2015, S. 324 ff.; Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016; Penner/Büscher/Niemer/Reimer , GuP 2017, S. 19 f.; Huster/Ströttchen , KrV 2017, S. 45 ff.;BeckOK SozR/ Heberlein SGB V § 275 Rn. 51 ff., beck-online, Stand 01.09.2017; Makoski , jurisPR-MedizinR 3/2017 Anm. 5; Hambüchen , KH 2017, S. 978 ff.; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.; SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 -, Rn. 2; SG Dortmund, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 -, Rn. 2;SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 -, Rn. 77 ff.; SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 -, Rn. 23 ff.; SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 -, Rn. 27 ff.; SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -, Rn. 34;SG Würzburg, Urteil vom 24.03.2016 - S 11 KR 628/15 -, Rn. 42 ff.; SG Detmold, Urteil vom 31.03.2016 - S 3 KR 182/15 -, Rn. 23 ff.; SG Mainz, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.;SG Speyer, Urteil vom 20.05.2016 - S 19 KR 107/15 -, Rn. 25 ff.; SG Osnabrück, Urteil vom 21.07.2016 - S 13 KR 601/15 -, Rn. 18;SG München, Urteil vom 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15 - , Rn. 25 ff.; SG Marburg, Urteil vom 08.08.2016 - S 6 KR 93/16 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen, Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen, Urteil vom 14.03.2017 - S 13 KR 436/16 -, Rn. 18 ff.;SG Augsburg, Urteil vom 27.03.2017 - S 10 KR 21/16 -, Rn. 18 ff.; SG Aachen, Urteil vom 18.07.2017 - S 13 KR 159/17 -, Rn. 30; SG Osnabrück, Urteil vom 09.08.2017 - S 34 KR 839/16 -, Rn. 4 ff.; SG Aachen, Urteil vom 22.08.2017 - S 13 KR 164/17 -, Rn. 19).

    71 Die bezüglich des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V umstrittene Frage, ob es sich hierbei um eine (echte) Neuregelung oder um eine Klarstellung handelt, lässt sich anhand des Normprogramms und der Gesetzessystematik nur im letzteren Sinne beantworten (zur Entstehungsgeschichte und einander widersprechenden Begründungstexten vgl. SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 34).

    Die klarstellende Funktion des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V ergibt sich daraus, dass eine Legaldefinition für den bereits zuvor in § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V verwendeten Begriff der Prüfung geschaffen wurde(so bereits SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 34).

    Der als Gegenargument gebrachte Hinweis auf die Gesetzesmaterialien, in deren zuletzt publizierten Versionen ausdrücklich von einer Neuregelung die Rede war(vgl. auch hierzu SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 34), geht demgegenüber in zweierlei Hinsicht ins Leere.

  • SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale -

    Auszug aus SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15
    Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R = BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 23; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R = SozR 4-5560 § 17b Nr. 6, RdNr 23; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R, RdNr 7ff; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R = BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 8ff; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R, RdNr 7ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R = SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, RdNr 8ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R, RdNr 8ff; Anschluss an SG Mainz vom 4.5.2015 - S 3 KR 428/14, RdNr 22ff; SG Speyer vom 28.7.2015 - S 19 KR 588/14, RdNr 43ff; SG Mainz vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15, RdNr 30ff; SG Speyer vom 22.4.2016 - S 19 KR 370/15, RdNr 23ff).

    Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.; Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4; ders ., jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 2; Beyer , KH 2015, S. 324 ff.; Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016; Penner/Büscher/Niemer/Reimer , GuP 2017, S. 19 f.; Huster/Ströttchen , KrV 2017, S. 45 ff.;BeckOK SozR/ Heberlein SGB V § 275 Rn. 51 ff., beck-online, Stand 01.09.2017; Makoski , jurisPR-MedizinR 3/2017 Anm. 5; Hambüchen , KH 2017, S. 978 ff.; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.; SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 -, Rn. 2; SG Dortmund, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 -, Rn. 2;SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 -, Rn. 77 ff.; SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 -, Rn. 23 ff.; SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 -, Rn. 27 ff.; SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -, Rn. 34;SG Würzburg, Urteil vom 24.03.2016 - S 11 KR 628/15 -, Rn. 42 ff.; SG Detmold, Urteil vom 31.03.2016 - S 3 KR 182/15 -, Rn. 23 ff.; SG Mainz, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.;SG Speyer, Urteil vom 20.05.2016 - S 19 KR 107/15 -, Rn. 25 ff.; SG Osnabrück, Urteil vom 21.07.2016 - S 13 KR 601/15 -, Rn. 18;SG München, Urteil vom 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15 - , Rn. 25 ff.; SG Marburg, Urteil vom 08.08.2016 - S 6 KR 93/16 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen, Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen, Urteil vom 14.03.2017 - S 13 KR 436/16 -, Rn. 18 ff.;SG Augsburg, Urteil vom 27.03.2017 - S 10 KR 21/16 -, Rn. 18 ff.; SG Aachen, Urteil vom 18.07.2017 - S 13 KR 159/17 -, Rn. 30; SG Osnabrück, Urteil vom 09.08.2017 - S 34 KR 839/16 -, Rn. 4 ff.; SG Aachen, Urteil vom 22.08.2017 - S 13 KR 164/17 -, Rn. 19).

    Die im Urteil des SG Mainz vom 04.05.2015 (S 3 KR 428/14 -, Rn. 35) geäußerte Einschätzung, das BSG gebe den Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verfälschend wieder, in dem es den Begriff "Auffälligkeiten" entgegen der syntaktischen Stellung im Gesetzeswortlaut vor die Klammer gezogen und somit der Eindruck erweckt habe, alle Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V setzten "Auffälligkeiten" voraus, ist daher unzutreffend.

    Dass der Schuldner berechtigt ist, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, wird, anders als das BSG den Eindruck erwecken möchte, von der Gegenauffassung ebenso wenig bestritten wie die Tatsache, dass die nach § 301 SGB V zu übermittelnden Daten für eine vollständige Überprüfung der Abrechnung nicht immer ausreichen (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 40).

    Solche allgemeinen Gerechtigkeitserwägungen dürfen nicht dazu herangezogen werden, um den klaren Wortlaut eines Normtextes zu überspielen (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 55).

    Ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V entsteht auch dann, wenn ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14; SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 42 ff.).

  • LSG Berlin-Brandenburg, 18.10.2023 - L 16 KR 141/20

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Fälligkeit - Verjährung

    So habe bereits das SG Speyer mit Urteil vom 8. September 2017 - S 16 KR 683/15 - juris - (Rn. 84 - 86) ausgeführt, dass der Fälligkeitszeitpunkt für einen Anspruch auf Aufwandspauschale nicht in § 275 Abs. 1c SGB V und auch anderweitig nicht besonders geregelt sei.
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