Volltextveröffentlichungen (5)

• openjur.de
• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5, Art 20 Abs 3 GG
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 und Verzugszinsen

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anfallen einer AUfwandspauschale bei der konkreten Abrechnung eines Behandlungsfalles

• ra.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  2. Der Anspruch ist auf Aufwandspauschale wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden sein könnte (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -, juris; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 19;… BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 12).

  Die Beklagte verweigerte gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 17.01.2011 die Zahlung unter Berufung auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R).

  Sie beruft sich nochmals auf das Urteil des BSG vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R).

  Dieser hatte angenommen, dass der Anspruch auf Aufwandspauschale jedenfalls ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 18 ff.; dem ausdrücklich folgend der 3. Senat mit Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R -).

  Bei der Rechtsanwendung des BSG handelt es sich nicht um die dort (vgl. ausdrücklich BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 19, bekräftigt im Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 12) behauptete "einschränkende Auslegung" des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, denn eine Auslegung bräuchte einen auslegungsfähigen begrifflichen Anhalt im Normtext.

  Zwar weicht das Urteil von Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil des 1. Senats vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - und diesem ausdrücklich folgend Urteil des 3. Senats vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R -) insofern ab, als der dort vorgenommenen "einschränkenden Auslegung" (im Sinne einer teleologischen Reduktion) nicht gefolgt wird.

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …

  Auszug aus SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  Dieser hatte angenommen, dass der Anspruch auf Aufwandspauschale jedenfalls ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten (BSG…, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 18 ff.; dem ausdrücklich folgend der 3. Senat mit Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R -).

  Offen bleibt in Ansehung der Rechtsanwendung durch das BSG insbesondere die Frage, warum das Bestehen eines materiellen Anspruchs davon abhängen soll, ob bestimmte Umstände "unstreitig" sind bzw. einer Plausibilitätsprüfung wie der des 3. Senats im Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - standhalten können und ob insofern eine "reduzierte" Amtsermittlung durch das Gericht erfolgen soll.

  Jedoch ergibt sich aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 288 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) ein Anspruch auf Verzugszinsen (anders zuletzt BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - unter Verweis auf weitere Entscheidungen, wonach "mangels anderweitiger Rechtsgrundlage" nur Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB geltend gemacht werden könnten).

  Zwar weicht das Urteil von Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil des 1. Senats vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - und diesem ausdrücklich folgend Urteil des 3. Senats vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R -) insofern ab, als der dort vorgenommenen "einschränkenden Auslegung" (im Sinne einer teleologischen Reduktion) nicht gefolgt wird.

  Die "Einschränkung" des Anspruchs für den Fall einer unstreitig oder nachgewiesen fehlerhaften Abrechnung bilde lediglich einen "eng zu begrenzenden Ausnahmefall" (so BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R -).

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht …

  Auszug aus SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  2. Der Anspruch ist auf Aufwandspauschale wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden sein könnte (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -, juris; entgegen BSG…, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 19; BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 12).

  Hingegen geht der 1. Senat des BSG (Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 8) in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG (…Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, juris Rn. 16) davon aus, dass eine Aufwandspauschale bei einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls mehrfach anfallen kann, wenn die Krankenkasse dem MDK mehrere selbstständige Prüfaufträge erteilt (an die Zahl der erteilten Prüfaufträge anknüpfend auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 18.04.2013 - L 5 KR 200/12 -, juris).

  Letztlich bejaht der 1. Senat (Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris) einen grundsätzlich weit zu verstehenden Prüfauftrag, soweit die KK nicht ausdrücklich Einschränkungen vorgegeben hat, um dem Wirtschaftlichkeitsgebot gerecht zu werden.

  Der MDK dürfe und müsse dann - gegebenenfalls nach Rückfrage bei der Krankenkasse - weitere Ermittlungen anstellen (BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - juris Rn. 13).

  Bei der Rechtsanwendung des BSG handelt es sich nicht um die dort (vgl. ausdrücklich BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 19, bekräftigt im Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 12) behauptete "einschränkende Auslegung" des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, denn eine Auslegung bräuchte einen auslegungsfähigen begrifflichen Anhalt im Normtext.

 
• SG Mainz, 14.06.2013 - S 17 KR 58/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs …

  Auszug aus SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  2. Der Anspruch ist auf Aufwandspauschale wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden sein könnte (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -, juris; entgegen BSG…, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 19;… BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 12).

  Auf die ausführliche Begründung des SG Mainz (Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -, juris) - der die Kammer sich anschließt - kann insofern vollumfänglich Bezug genommen werden.

  Die vom BSG zur Begründung angestellten Erwägungen zu Sinn, Zweck und funktionalem Zusammenhang der Regelung des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V sind jedoch bereits wegen der Verpflichtung zur Realisierung von Gesetzesbindung nicht dazu geeignet, den klaren und bestimmten Normtext in Frage zu stellen (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -, juris Rn. 31;… vgl. dort die ausführliche Kritik an den systematischen und entstehungsgeschichtlichen Argumenten der Rechtsprechung des BSG insbesondere unter Rn. 33 ff.).

• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - MDK - Aufwandspauschale auch bei der Prüfung …

  Auszug aus SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  Hingegen geht der 1. Senat des BSG (…Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 8) in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, juris Rn. 16) davon aus, dass eine Aufwandspauschale bei einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls mehrfach anfallen kann, wenn die Krankenkasse dem MDK mehrere selbstständige Prüfaufträge erteilt (an die Zahl der erteilten Prüfaufträge anknüpfend auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 18.04.2013 - L 5 KR 200/12 -, juris).
• LSG Rheinland-Pfalz, 09.07.2009 - L 5 KR 90/09

  Auszug aus SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  Auf die Eindeutigkeit des insofern maßgeblichen Wortlauts des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V hatte auch das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz bereits im Beschluss vom 09.07.2009 - L 5 KR 90/09 NZB -, juris Rn. 12 sowie im Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 139/08 -, juris Rn. 13) ausdrücklich hingewiesen.
• LSG Rheinland-Pfalz, 06.08.2009 - L 5 KR 139/08

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs …

  Auszug aus SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  Auf die Eindeutigkeit des insofern maßgeblichen Wortlauts des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V hatte auch das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz bereits im Beschluss vom 09.07.2009 - L 5 KR 90/09 NZB -, juris Rn. 12 sowie im Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 139/08 -, juris Rn. 13) ausdrücklich hingewiesen.
• LSG Rheinland-Pfalz, 18.04.2013 - L 5 KR 200/12

  Auszug aus SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  Hingegen geht der 1. Senat des BSG (…Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 8) in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG (…Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, juris Rn. 16) davon aus, dass eine Aufwandspauschale bei einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls mehrfach anfallen kann, wenn die Krankenkasse dem MDK mehrere selbstständige Prüfaufträge erteilt (an die Zahl der erteilten Prüfaufträge anknüpfend auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 18.04.2013 - L 5 KR 200/12 -, juris).

• SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 288/14

  Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung …

  Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V 1. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R).

  Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14).

  Dies gilt nicht nur für Fälle fehlerhafter Abrechnungen, sondern auch für etwaige Mängel in von Krankenhäusern auf landesvertraglicher Grundlage erstatteten Kurzberichten (SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14) und bei der Nachkodierung erlösrelevanter Nebendiagnosen (SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12).

  Der Zinsanspruch ist entgegen der Auffassung des 3. Senats des zwar nicht auf Prozesszinsen nach § 291 BGB ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit beschränkt (SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 - Rn. 43; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG…, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 27).

  Eine insoweit "reduzierte" Amtsermittlung ließe sich nur schwerlich mit § 103 SGG in Einklang zu bringen (vgl. auch SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 - Rn. 40).

  Die Rechtsfrage, ob über das Unterbleiben der Minderung nach MDK-Prüfung hinaus weitere ungeschriebene Tatbestandsmerkmale für die Entstehung des Anspruchs auf Aufwandspauschale gegeben sein müssen, ist trotz der Entscheidungen des BSG weiterhin klärungsbedürftig, da in Rechtsprechung und Literatur gewichtige Einwände gegen die Judikate des BSG erhoben wurden (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14;… Schütz, jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2).

• SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - …

  2. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R).

  Der Anspruch ist nicht auf Prozesszinsen beschränkt (Anschluss an SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

  Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz - Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14).

  Der Zinsanspruch ist entgegen der Auffassung des 3. Senats des BSG nicht auf Prozesszinsen nach § 291 BGB ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit beschränkt (SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 - Rn. 43; SG Mainz…, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14 - Rn. 61; entgegen BSG…, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 27).

• SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

  Ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V entsteht auch dann, wenn ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14; SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 42 ff.).

  Der Zinsanspruch ist entgegen der Auffassung des 3. Senats des BSG nicht auf Prozesszinsen nach § 291 BGB ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit beschränkt (SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 -, Rn. 43; SG Mainz…, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14 -, Rn. 61; entgegen BSG…, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R -, Rn. 27).

 
• SG Speyer, 17.10.2014 - S 19 KR 574/14

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

  Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V, keine "einschränkende Auslegung" einschlägiger Normen 1. Der Anspruch auf Aufwandspauschale aus § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zur Einleitung der Prüfung hatte (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 - juris; Fortführung SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 - juris, entgegen BSG…, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 19;… BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 12).

  Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der Prüfung hatte (vgl. SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 - SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 -).

  Auf die ausführliche Begründung des SG Mainz (Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -), der die Kammer sich anschließt (vgl. SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 -) - kann insofern vollumfänglich Bezug genommen werden.

• SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

  Mehr als eine Aufwandspauschale pro Prüfung fällt hingegen nicht an, solange der Prüfung (auch wiederholt) derselbe Abrechnungsfall zu Grunde liegt (vgl. hierzu schon SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 -, Rn. 30f.).

  Daher überzeugt es auch nicht, an die Erteilung eines solchen Auftrages oder aber an dessen inhaltliche Ausgestaltung durch die Krankenkasse oder an die Frage, wie der MDK den Auftrag verstehen musste, weitere Folgen zu knüpfen (SG Speyer, Urteil vom 18. Juni 2014 - S 19 KR 229/12 -, Rn. 32).

• SG Mainz, 18.04.2016 - S 3 KR 580/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

  Ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V entsteht auch dann, wenn ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz - Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14).