Volltextveröffentlichungen (4)

• openjur.de
• Justiz Rheinland-Pfalz

  Art 20 Abs 3 GG, Art 97 Abs 1 GG, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 70 Abs 1 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen - Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 - keine Übermittlungs- und Offenbarungsbefugnis für die Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses an MDK - Verzinsung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Einschaltung des medizinischen Dienstes bei der Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen; Ermittlung der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung bei der Abrechnungsprüfung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 65 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Aufwandspauschale | Nur ein Prüfverfahren zur Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen

Papierfundstellen

• NZS 2016, 583

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (26)

• SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

  Auszug aus SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Für die Installation eines die Regelungen des § 275 SGB V außer Acht lassenden "Prüfregimes", in dessen Rahmen gleichwohl die Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK erfolgen soll, fehlt jegliche schon aus Gründen des Patientendatenschutzes erforderliche gesetzliche Grundlage (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -).

  § 301 SGB V beinhaltet im datenschutzrechtlichen Sinne keine Übermittlungs- und Offenbarungsbefugnis für die Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses an den MDK (SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 44).

  Der Rechtsprechung des 1. Senates zum "eigenen Prüfregime' der Rechnungsprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit ist entgegenzutreten (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -).

  Gegenstand einer solchen Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V können wiederum sowohl Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung als auch der zutreffenden Kodierung sein (SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 58).

  Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthält diese Norm keinerlei Regelung (so schon SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 37; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 44).

  Eine - rechtmäßige - "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit' mit einer Aufforderung des Krankenhauses zur Vorlage weiterer Angaben und Unterlagen (insbesondere der Dokumentation der Behandlung) beim MDK durch diesen oder durch die Krankenkasse kann es ohne Vorliegen der Voraussetzungen des § 276 Abs. 2 Satz 1 1. HS SGB V a.F. (nunmehr Abs. 2 Satz 2) i.V.m. § 275 SGB V nicht geben (vgl. hierzu schon SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 41 ff.).

  Wenn die Entstehung eines Anspruchs nicht vom Eintritt eines Ereignisses, sondern von dessen Unterbleiben abhängt, kann der Anspruch erst entstehen, wenn feststeht, dass das Ereignis nicht mehr eintreten wird (SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 77; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 48).

  Vielmehr ist sie nach einer durchgeführten MDK-Begutachtung erst dann erfüllt, wenn entweder durch die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus angezeigt wird, dass die Abrechnung in Folge der Prüfung im Ergebnis endgültig nicht beanstandet wird oder aber wenn die Abrechnung durch ein rechtskräftiges Urteil - auch im Falle der Rechtskrafterstreckung auf die aufgerechnete Forderung nach § 141 Abs. 2 SGG - als zutreffend bestätigt wird (SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 48).

  Der erhöhte Zinssatz nach § 288 Abs. 2 BGB greift beim Anspruch auf Aufwandspauschale nicht ein (SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 51; so auch LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 149/08 - Rn. 25; Schleswig-Holsteinisches LSG…, Urteil vom 07.02.2013 - L 5 KR 117/11 - Rn. 11, 20; SG Mainz…, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14 -, Rn. 56; a.A. LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08 - Rn. 25; LSG Nordrhein-Westfalen…, Urteil vom 13.02.2014 - L 5 KR 530/12 - Rn. 29), da es sich bei dem Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V weder um eine rechtsgeschäftliche noch um eine Entgeltforderung handelt, sondern um einen gesetzlich eingeräumten Aufwandsersatzanspruch.

• SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - …

  Auszug aus SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Auch die Prüfung einer Krankenhausrechnung auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit wird daher von der Regelung des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst (vgl. auch SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -).

  Für die Installation eines die Regelungen des § 275 SGB V außer Acht lassenden "Prüfregimes", in dessen Rahmen gleichwohl die Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK erfolgen soll, fehlt jegliche schon aus Gründen des Patientendatenschutzes erforderliche gesetzliche Grundlage (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -).

  Der Rechtsprechung des 1. Senates zum "eigenen Prüfregime' der Rechnungsprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit ist entgegenzutreten (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -).

  Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthält diese Norm keinerlei Regelung (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 37; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 44).

  Wenn die Entstehung eines Anspruchs nicht vom Eintritt eines Ereignisses, sondern von dessen Unterbleiben abhängt, kann der Anspruch erst entstehen, wenn feststeht, dass das Ereignis nicht mehr eintreten wird (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 77; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 48).

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Gegenstand einer solchen Abrechnungsprüfung können sowohl Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung als auch der zutreffenden Kodierung sein (entgegen BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;… BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, jeweils Rn. 16 sowie - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 20 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R -, Rn. 16;… und zuletzt Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23 ff. und - B 1 KR 20/14 R -, Rn. 24 ff.).

  Vielmehr habe es sich um eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit im Sinne der BSG-Rechtsprechung vom 01.07.2014 und vom 14.10.2014 (insbesondere B 1 KR 25/13 R, B 1 KR 26/13 R, B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 34/13 R) gehandelt.

  Der 1. Senat des BSG vertritt seit dem 01.07.2014 die Auffassung (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;… anders noch im Urteil vom selben Tag: - B 1 KR 48/12 R -, Rn. 13, das den aus § 275 abzuleitenden Herausgabeanspruch an den MDK gemäß § 276 Abs. 2 SGB V bei Prüfung wegen Auffälligkeiten bei der Kodierung zum Gegenstand hatte;… in der Folgezeit: BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, jeweils Rn. 16 sowie - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 20 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R -, Rn. 16;… und zuletzt Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23 ff. und - B 1 KR 20/14 R -, Rn. 24 ff.), dass es neben dem gesetzlich geregelten Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG sogenannte "Auffälligkeitsprüfung', mittlerweile "Abrechnungsprüfung im engeren Sinne' , so BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) ein weiteres "Prüfregime' (Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit) für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V unter Einschaltung des MDK zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gebe, welches weder den Beschränkungen noch den Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V unterliege.

  Der erkennbare Versuch des 1. Senats des BSG, die gesetzlich vorgesehene Überprüfungsmöglichkeit nunmehr durch ein selbst geschaffenes "Prüfregime einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit' zumindest teilweise zu ersetzen, kann auf § 301 SGB V nicht gestützt werden (so aber BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 17 ff. …und Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 19).

 
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Gegenstand einer solchen Abrechnungsprüfung können sowohl Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung als auch der zutreffenden Kodierung sein (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23; BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, jeweils Rn. 16 sowie - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 20 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R -, Rn. 16;… und zuletzt Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23 ff. und - B 1 KR 20/14 R -, Rn. 24 ff.).

  Vielmehr habe es sich um eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit im Sinne der BSG-Rechtsprechung vom 01.07.2014 und vom 14.10.2014 (insbesondere B 1 KR 25/13 R, B 1 KR 26/13 R, B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 34/13 R) gehandelt.

  Der 1. Senat des BSG vertritt seit dem 01.07.2014 die Auffassung (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;… anders noch im Urteil vom selben Tag: - B 1 KR 48/12 R -, Rn. 13, das den aus § 275 abzuleitenden Herausgabeanspruch an den MDK gemäß § 276 Abs. 2 SGB V bei Prüfung wegen Auffälligkeiten bei der Kodierung zum Gegenstand hatte; in der Folgezeit: BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, jeweils Rn. 16 sowie - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 20 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R -, Rn. 16;… und zuletzt Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23 ff. und - B 1 KR 20/14 R -, Rn. 24 ff.), dass es neben dem gesetzlich geregelten Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG sogenannte "Auffälligkeitsprüfung', mittlerweile "Abrechnungsprüfung im engeren Sinne' , so BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) ein weiteres "Prüfregime' (Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit) für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V unter Einschaltung des MDK zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gebe, welches weder den Beschränkungen noch den Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V unterliege.

• SG Dortmund, 22.06.2015 - S 40 KR 867/13

  Zahlung einer Aufwandspauschale i.R.e. Notfallbehandlung eines Patienten

  Auszug aus SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Auch die Prüfung einer Krankenhausrechnung auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit wird daher von der Regelung des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst (vgl. auch SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -).

  Für die Installation eines die Regelungen des § 275 SGB V außer Acht lassenden "Prüfregimes", in dessen Rahmen gleichwohl die Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK erfolgen soll, fehlt jegliche schon aus Gründen des Patientendatenschutzes erforderliche gesetzliche Grundlage (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -).

  Der Rechtsprechung des 1. Senates zum "eigenen Prüfregime' der Rechnungsprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit ist entgegenzutreten (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -).

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …

  Auszug aus SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Gegenstand einer solchen Abrechnungsprüfung können sowohl Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung als auch der zutreffenden Kodierung sein (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;… BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, jeweils Rn. 16 sowie - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 20 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R -, Rn. 16; und zuletzt Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23 ff. und - B 1 KR 20/14 R -, Rn. 24 ff.).

  Der 1. Senat des BSG vertritt seit dem 01.07.2014 die Auffassung (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;… anders noch im Urteil vom selben Tag: - B 1 KR 48/12 R -, Rn. 13, das den aus § 275 abzuleitenden Herausgabeanspruch an den MDK gemäß § 276 Abs. 2 SGB V bei Prüfung wegen Auffälligkeiten bei der Kodierung zum Gegenstand hatte;… in der Folgezeit: BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, jeweils Rn. 16 sowie - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 20 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R -, Rn. 16; und zuletzt Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23 ff. und - B 1 KR 20/14 R -, Rn. 24 ff.), dass es neben dem gesetzlich geregelten Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG sogenannte "Auffälligkeitsprüfung', mittlerweile "Abrechnungsprüfung im engeren Sinne' , so BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) ein weiteres "Prüfregime' (Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit) für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V unter Einschaltung des MDK zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gebe, welches weder den Beschränkungen noch den Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V unterliege.

  Schon die vom 1. Senat des BSG vorgenommene Abgrenzung zwischen der "Auffälligkeitsprüfung' und dem unterstellten weiteren "Prüfregime' (Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 24) lässt sich mit dem Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht in Übereinstimmung bringen.

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …

  Auszug aus SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Gegenstand einer solchen Abrechnungsprüfung können sowohl Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung als auch der zutreffenden Kodierung sein (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23; BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, jeweils Rn. 16 sowie - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 20 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R -, Rn. 16;… und zuletzt Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23 ff. und - B 1 KR 20/14 R -, Rn. 24 ff.).

  Vielmehr habe es sich um eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit im Sinne der BSG-Rechtsprechung vom 01.07.2014 und vom 14.10.2014 (insbesondere B 1 KR 25/13 R, B 1 KR 26/13 R, B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 34/13 R) gehandelt.

  Der 1. Senat des BSG vertritt seit dem 01.07.2014 die Auffassung (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;… anders noch im Urteil vom selben Tag: - B 1 KR 48/12 R -, Rn. 13, das den aus § 275 abzuleitenden Herausgabeanspruch an den MDK gemäß § 276 Abs. 2 SGB V bei Prüfung wegen Auffälligkeiten bei der Kodierung zum Gegenstand hatte; in der Folgezeit: BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, jeweils Rn. 16 sowie - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 20 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R -, Rn. 16;… und zuletzt Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23 ff. und - B 1 KR 20/14 R -, Rn. 24 ff.), dass es neben dem gesetzlich geregelten Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG sogenannte "Auffälligkeitsprüfung', mittlerweile "Abrechnungsprüfung im engeren Sinne' , so BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) ein weiteres "Prüfregime' (Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit) für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V unter Einschaltung des MDK zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gebe, welches weder den Beschränkungen noch den Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V unterliege.

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Gegenstand einer solchen Abrechnungsprüfung können sowohl Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung als auch der zutreffenden Kodierung sein (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23; BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, jeweils Rn. 16 sowie - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 20 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R -, Rn. 16;… und zuletzt Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23 ff. und - B 1 KR 20/14 R -, Rn. 24 ff.).

  Vielmehr habe es sich um eine Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit im Sinne der BSG-Rechtsprechung vom 01.07.2014 und vom 14.10.2014 (insbesondere B 1 KR 25/13 R, B 1 KR 26/13 R, B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 34/13 R) gehandelt.

  Der 1. Senat des BSG vertritt seit dem 01.07.2014 die Auffassung (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;… anders noch im Urteil vom selben Tag: - B 1 KR 48/12 R -, Rn. 13, das den aus § 275 abzuleitenden Herausgabeanspruch an den MDK gemäß § 276 Abs. 2 SGB V bei Prüfung wegen Auffälligkeiten bei der Kodierung zum Gegenstand hatte; in der Folgezeit: BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, jeweils Rn. 16 sowie - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 20 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R -, Rn. 16;… und zuletzt Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23 ff. und - B 1 KR 20/14 R -, Rn. 24 ff.), dass es neben dem gesetzlich geregelten Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG sogenannte "Auffälligkeitsprüfung', mittlerweile "Abrechnungsprüfung im engeren Sinne' , so BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) ein weiteres "Prüfregime' (Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit) für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V unter Einschaltung des MDK zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gebe, welches weder den Beschränkungen noch den Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V unterliege.

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit …

  Auszug aus SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Der 1. Senat des BSG vertritt seit dem 01.07.2014 die Auffassung (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;… anders noch im Urteil vom selben Tag: - B 1 KR 48/12 R -, Rn. 13, das den aus § 275 abzuleitenden Herausgabeanspruch an den MDK gemäß § 276 Abs. 2 SGB V bei Prüfung wegen Auffälligkeiten bei der Kodierung zum Gegenstand hatte;… in der Folgezeit: BSG, Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - und - B 1 KR 26/13 R -, jeweils Rn. 16 sowie - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 20 ff.;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R -, Rn. 16;… und zuletzt Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23 ff. und - B 1 KR 20/14 R -, Rn. 24 ff.), dass es neben dem gesetzlich geregelten Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG sogenannte "Auffälligkeitsprüfung', mittlerweile "Abrechnungsprüfung im engeren Sinne' , so BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) ein weiteres "Prüfregime' (Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit) für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V unter Einschaltung des MDK zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gebe, welches weder den Beschränkungen noch den Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V unterliege.

  Der erkennbare Versuch des 1. Senats des BSG, die gesetzlich vorgesehene Überprüfungsmöglichkeit nunmehr durch ein selbst geschaffenes "Prüfregime einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit' zumindest teilweise zu ersetzen, kann auf § 301 SGB V nicht gestützt werden (so aber BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 17 ff. und Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 19).

• SG Darmstadt, 07.12.2015 - S 8 KR 434/14

  Offensichtliche Rechtschreibfehler wurden korrigiert; Dok.

  Auszug aus SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Auch die Prüfung einer Krankenhausrechnung auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit wird daher von der Regelung des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst (vgl. auch SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -).

  Der Rechtsprechung des 1. Senates zum "eigenen Prüfregime' der Rechnungsprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit ist entgegenzutreten (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -).

• SG Osnabrück, 10.12.2015 - S 34 KR 238/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale i.R.d. Abrechnung einer vollstationären …
• SG Detmold, 04.02.2016 - S 24 KR 380/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für ein sozialmedizinisches Gutachten durch den …
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R

  Krankenversicherung - Bestimmung des Umfangs der Zulassung eines …
• SG Osnabrück, 27.01.2016 - S 34 KR 98/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für eine Krankenbehandlung nach Durchführung …
• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung
• SG Rostock, 02.03.2016 - S 15 KR 406/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Höhe der Vergütung - Auslegung von …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 1/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Anspruch auf Vergütung einer …
• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R

  Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 5 KR 530/12

  Prüfung eines Anspruchs gegen die Krankenversicherung auf Zahlung einer …
• LSG Rheinland-Pfalz, 06.08.2009 - L 5 KR 149/08

  Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - …
• LSG Schleswig-Holstein, 07.02.2013 - L 5 KR 117/11

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …
• LSG Baden-Württemberg, 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08

  Klage eines Krankenhausträgers gegen die gesetzliche Krankenkasse auf Zahlung …
• SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 288/14

  Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 48/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch der Krankenkasse auf Herausgabe von …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …

• SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

  Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (…entgegen BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R = BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 23;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R = SozR 4-5560 § 17b Nr. 6, RdNr 23; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R, RdNr 7ff;… BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R = BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 8ff; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R, RdNr 7ff;… BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R = SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, RdNr 8ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R, RdNr 8ff; Anschluss an SG Mainz vom 4.5.2015 - S 3 KR 428/14, RdNr 22ff; SG Speyer vom 28.7.2015 - S 19 KR 588/14, RdNr 43ff; SG Mainz vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15, RdNr 30ff; SG Speyer vom 22.4.2016 - S 19 KR 370/15, RdNr 23ff).

  Hieraus ergibt sich, dass sich die gesetzlich vorgesehene Prüfung nicht nur auf die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung, sondern auch insgesamt auf die richtige Anwendung des nach § 17b KHG vorgesehenen Vergütungssystems auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) bezieht (SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 19 - alle Entscheidungen zitiert nach juris).

  Sie erfasst alle Abrechnungsprüfungen, in deren Rahmen die Krankenkasse eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst einleitet und dies dem Krankenhaus angezeigt wird (vgl. § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V) (SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 20).

  Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (…kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.;… Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4;… ders ., jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 2;… Beyer , KH 2015, S. 324 ff.;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016;… Penner/Büscher/Niemer/Reimer , GuP 2017, S. 19 f.;… Huster/Ströttchen , KrV 2017, S. 45 ff.;…BeckOK SozR/ Heberlein SGB V § 275 Rn. 51 ff., beck-online, Stand 01.09.2017; Makoski , jurisPR-MedizinR 3/2017 Anm. 5;… Hambüchen , KH 2017, S. 978 ff.; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.; SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 -, Rn. 2; SG Dortmund…, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 -, Rn. 2;SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 -, Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 -, Rn. 23 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 -, Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -, Rn. 34;SG Würzburg…, Urteil vom 24.03.2016 - S 11 KR 628/15 -, Rn. 42 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 31.03.2016 - S 3 KR 182/15 -, Rn. 23 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.;SG Speyer…, Urteil vom 20.05.2016 - S 19 KR 107/15 -, Rn. 25 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 21.07.2016 - S 13 KR 601/15 -, Rn. 18;SG München…, Urteil vom 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15 - , Rn. 25 ff.; SG Marburg…, Urteil vom 08.08.2016 - S 6 KR 93/16 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 14.03.2017 - S 13 KR 436/16 -, Rn. 18 ff.;SG Augsburg…, Urteil vom 27.03.2017 - S 10 KR 21/16 -, Rn. 18 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 18.07.2017 - S 13 KR 159/17 -, Rn. 30; SG Osnabrück…, Urteil vom 09.08.2017 - S 34 KR 839/16 -, Rn. 4 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 22.08.2017 - S 13 KR 164/17 -, Rn. 19).

  71 Die bezüglich des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V umstrittene Frage, ob es sich hierbei um eine (echte) Neuregelung oder um eine Klarstellung handelt, lässt sich anhand des Normprogramms und der Gesetzessystematik nur im letzteren Sinne beantworten (zur Entstehungsgeschichte und einander widersprechenden Begründungstexten vgl. SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 34).

  Die klarstellende Funktion des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V ergibt sich daraus, dass eine Legaldefinition für den bereits zuvor in § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V verwendeten Begriff der Prüfung geschaffen wurde(so bereits SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 34).

  Der als Gegenargument gebrachte Hinweis auf die Gesetzesmaterialien, in deren zuletzt publizierten Versionen ausdrücklich von einer Neuregelung die Rede war(vgl. auch hierzu SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 34), geht demgegenüber in zweierlei Hinsicht ins Leere.

• LSG Rheinland-Pfalz, 24.08.2023 - L 5 KR 179/22
  Wenn die Entstehung eines Anspruchs nicht vom Eintritt eines Ereignisses, sondern von dessen Unterbleiben abhängt, kann der Anspruch erst entstehen, wenn feststeht, dass das Ereignis nicht mehr eintreten wird (so schon SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 77; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 48 und Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 38).