Volltextveröffentlichungen (3)

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• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 39 Abs 1 SGB 5, § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 KHEntgG, § 17b KHG
  Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine geriatrisch frührehabilitative Komplexbehandlung entsprechend Kode OPS 8-550.1

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

  Auszug aus SG Speyer, 27.09.2021 - S 19 KR 1230/19

  Anlässlich einer Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 19.12.2017 (B 1 KR 19/17 R) kündigte die Beklagte mit Schreiben vom 04.11.2018 die Verrechnung eines Teilbetrages von 2.289,74 Euro mit der hier unstreitigen Vergütungsforderung der Klägerin für die Behandlung der Versicherten N an.

  Inhaltlich beruft sich die Klägerin darauf, dass das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) Ende 2018 mit Rückwirkung die zu dokumentierenden Vorgaben für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen geändert habe, weshalb das Urteil des BSG (B 1 KR 19/17 R) keine Wirkung entfalte.

  Die Klägerin habe nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R) eine Dokumentation konkret wochenbezogen jeweils mit Behandlungsergebnissen und Darstellung eigenständiger Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung vorlegen müssen.

  Nach der von den Beteiligten zitierten Entscheidung des BSG im Dezember 2017 (B 1 KR 19/17 R) hat das DIMDI diese Formulierung wie folgte geändert: "Die wöchentliche Teambesprechung erfolgt unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung.

  Welche Anforderungen an die wöchentlich durchzuführenden Teambesprechungen und deren Dokumentation zu stellen waren und ob die "Beteiligung aller Berufsgruppen" erforderte, dass sich nicht nur Vertreter der jeweils der ärztlichen, therapeutischen, pflegerischen und sozialdienstlichen Berufsgruppen beteiligen, sondern innerhalb der Gruppe der therapeutischen Berufe je ein Vertreter der vier an anderer Stelle aufgeführten Therapierichtungen (dort wird lediglich der teamintegrierte Einsatz zweier der genannten vier Bereiche gefordert) teilnehmen musste und - gegebenenfalls - auch die bislang nicht in die Behandlung des Patienten einbezogenen Therapiebereiche (individuell und nach ihrer Berufsgruppe zu bezeichnen) Vorschläge für ihren Bereich unterbreiten und sich an der Festlegung der Behandlungsziele für die jeweils nächste Woche diskursiv beteiligen müssen und dies auch zwingen zu dokumentieren ist (so BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R -, Rn. 35), ist im vorliegend Fall mangels konkreter Anhaltspunkte dafür, ob überhaupt Teambesprechungen durchgeführt wurden nicht streitentscheidend.

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Speyer, 27.09.2021 - S 19 KR 1230/19

  So habe das BSG in seinem Urteil vom 23.05.2017 (B 1 KR 27/16 R) zwar die Verwirkung der Nachforderung eines Krankenhauses bejaht, aber deutlich gemacht, dass eine Verwirkung nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung finde.

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (so etwa auch BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R -, Rn. 9 m.w.N.).

  Solange die jeweiligen (möglicherweise noch unerkannten) Forderungen der Beteiligten gegeneinander nicht verjährt sind, ist deren Geltendmachung grundsätzlich nicht unbillig oder sonst vorwerfbar (anders das BSG in ständiger Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 27/16 R -, Rn. 10; dem folgend grundsätzlich offenbar auch LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 10.12.2019 - L 11 KR 794/19 -, Rn. 28, juris).

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung …

  Auszug aus SG Speyer, 27.09.2021 - S 19 KR 1230/19

  Hierzu bedarf es weder des Rückgriffs auf "ungeschriebene" Rechtsinstitute noch einer analogen Anwendung des BGB (lediglich eine analoge Anwendbarkeit annehmend hingegen BSG…, Urteil vom 02.07.2013 - B 1 KR 49/12 R -, Rn. 10 und Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R -, Rn. 9 m.w.N.; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).

  Im zweiten Schritt werden die so verschlüsselten Diagnosen und Prozeduren durch den automatisierten Prozess der Groupierung einer DRG zugeordnet, die dann abgerechnet wird (vgl. ausführlich hierzu BSG, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - und Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R -).

 
• LSG Baden-Württemberg, 10.12.2019 - L 11 KR 794/19

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - nachträgliche Korrektur oder …

  Auszug aus SG Speyer, 27.09.2021 - S 19 KR 1230/19

  Solange die jeweiligen (möglicherweise noch unerkannten) Forderungen der Beteiligten gegeneinander nicht verjährt sind, ist deren Geltendmachung grundsätzlich nicht unbillig oder sonst vorwerfbar (anders das BSG in ständiger Rechtsprechung, z.B. BSG…, Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 27/16 R -, Rn. 10; dem folgend grundsätzlich offenbar auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 10.12.2019 - L 11 KR 794/19 -, Rn. 28, juris).
• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus SG Speyer, 27.09.2021 - S 19 KR 1230/19

  Es soll nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung finden (vgl. BSG, Urteil vom 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R -, Rn. 33 m.w.N.).
• BSG, 02.07.2013 - B 1 KR 49/12 R

  Krankenversicherung - Apotheker - kein Vergütungsanspruch oder Ersatz des Wertes …

  Auszug aus SG Speyer, 27.09.2021 - S 19 KR 1230/19

  Hierzu bedarf es weder des Rückgriffs auf "ungeschriebene" Rechtsinstitute noch einer analogen Anwendung des BGB (lediglich eine analoge Anwendbarkeit annehmend hingegen BSG, Urteil vom 02.07.2013 - B 1 KR 49/12 R -, Rn. 10 …und Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R -, Rn. 9 m.w.N.; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus SG Speyer, 27.09.2021 - S 19 KR 1230/19

  Im zweiten Schritt werden die so verschlüsselten Diagnosen und Prozeduren durch den automatisierten Prozess der Groupierung einer DRG zugeordnet, die dann abgerechnet wird (vgl. ausführlich hierzu BSG, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - und Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R -).
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus SG Speyer, 27.09.2021 - S 19 KR 1230/19

  Im zweiten Schritt werden die so verschlüsselten Diagnosen und Prozeduren durch den automatisierten Prozess der Groupierung einer DRG zugeordnet, die dann abgerechnet wird (vgl. ausführlich hierzu BSG, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R -, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - und Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R -).
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG Speyer, 27.09.2021 - S 19 KR 1230/19

  Nach einem gerichtlichen Hinweis, dass die Klägerin zur Begründung der Klageforderung hinsichtlich des streitigen Abrechnungsfalles u.a. die Durchführung wöchentlicher Teambesprechungen in der im OPS vorgesehenen Weise nachweisen müsse, zur streitigen Prozedur vorzutragen und die Behandlungsdokumentation vorzulegen habe, machte die Klägerin geltend, die abgelaufenen Ausschlussfristen führten nach der Rechtsprechung des BSG zu einem Verwertungsverbot (Hinweis auf BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -).
• LSG Baden-Württemberg, 03.11.2020 - L 11 KR 2249/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Aufrechnung durch die Krankenkasse - …

  Auszug aus SG Speyer, 27.09.2021 - S 19 KR 1230/19

  Auch durch die (erst) zum 01.01.2019 in Kraft getretene Regelung des durch Art. 7 Nr. 20 PpSG eingeführten § 325 SGB V (a.F.), der durch Art. 1 Nr. 36 des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz - PDSG) vom 14.10.2020 m.W.v. 20.10.2020 zu § 412 SGB V wurde, kam es nicht zu einem Ausschluss der Aufrechnungsbefugnis der Krankenkassen (anders etwa LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 03.11.2020 - L 11 KR 2249/20 -, Rn. 21, juris).