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   SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13, L 1 KR 106/19   

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SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13, L 1 KR 106/19 (https://dejure.org/2019,8917)
SG Berlin, Entscheidung vom 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13, L 1 KR 106/19 (https://dejure.org/2019,8917)
SG Berlin, Entscheidung vom 07. Februar 2019 - S 72 KR 2402/13, L 1 KR 106/19 (https://dejure.org/2019,8917)
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Volltextveröffentlichungen (5)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de
  • Entscheidungsdatenbank Berlin

    § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 137c Abs 1 S 2 SGB 5 vom 22.12.2011, § 137c Abs 3 SGB 5 vom 16.07.2015, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 6 Abs 2 KHEntgG
    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer neuen Behandlungsmethode - Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (hier: epidurale gepulste Radiofrequenzbehandlung (ePRF) zur Schmerzbehandlung)

  • Wolters Kluwer

    Vergütungsanspruch eines Krankenhauses für die stationäre Behandlung eines Versicherten i.R.d. Durchführung einer epiduralen gepulsten Rad...

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (18)

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene

    Auszug aus SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13
    "Krankenhausbehandlung ist iS von § 39 SGB V konform mit dem Regelungssystem grundsätzlich nur dann erforderlich, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist (stRspr; vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 14).

    Ausnahmen vom Qualitätsgebot bestehen im Rahmen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung - sei es verfassungsunmittelbar oder nach § 2 Abs. 1a SGB V - und bei Seltenheitsfällen (stRspr; vgl zB BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 27 mwN) mit Auswirkungen sowohl für den Leistungsanspruch der Versicherten als auch für die Rechte und Pflichten der Leistungserbringer als auch der KKn.

    Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (stRspr; vgl BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 = Juris RdNr 22 ff; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen, Juris RdNr 14).

    Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (vgl BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21)." (BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4-2500 § 137c Nr. 10, Rn. 15, 19 bei juris).

    Nach inzwischen ständiger Rechtsprechung des BSG darf § 137c SGB V nicht als generelle Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden, sondern erfordert eine Prüfung der eingesetzten Methoden auf Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit im Einzelfall iS eines Verbotsvorbehalts (BSG 28.07.2008, B 1 KR 5/08 R, BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6; 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R, SozR 4-2500 § 2 Nr. 4).

    Als Basis für die Herausbildung eines Konsenses können alle international zugänglichen einschlägigen Studien dienen; in ihrer Gesamtheit kennzeichnen sie den Stand der medizinischen Erkenntnisse (BSG 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R; BSG 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R).

    Eine Abmilderung des Qualitätsgebots kann sich insbesondere daraus ergeben, dass auch bei der Beurteilung der Behandlungsmethoden im Krankenhaus in einschlägigen Fällen eine grundrechtsorientierte Auslegung der Grenzmaßstäbe nach Maßgabe der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/98) stattzufinden hat (BSG 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R).

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

    Auszug aus SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13
    Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, sind nicht von vornherein im Rahmen einer Krankenhausbehandlung ausgeschlossen (Anschluss an LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 206/18, Abweichung von BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R).

    Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (stRspr; vgl BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 = Juris RdNr 22 ff; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen, Juris RdNr 14).

    Die Auffassung des BSG, dass die Regelungen in § 137c SGB V nur (nicht bloß: auch) Raum für den GBA schaffen, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen, wenn die Überprüfung im Rahmen des § 137c SGB V ergibt, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R, SozR 4-5562 § 6 Nr. 1), wird vom Senat nicht geteilt.

    Ansonsten könnte die Vergütung der Leistung im Nachhinein stets mit der Begründung gestrichen werden, der Nutzen der Methode sei noch nicht voll belegt (abgesehen von den Ausnahmefällen einer Leistungserbringung nach § 2 Abs. 1a SGB V; so aber ausdrücklich BSG 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R).

  • LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 206/18

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - neue Behandlungsmethode - Nutzen

    Auszug aus SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13
    Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, sind nicht von vornherein im Rahmen einer Krankenhausbehandlung ausgeschlossen (Anschluss an LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 206/18, Abweichung von BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R).

    Für die Begründung eines Potenzials reicht ein abgeschwächter Evidenzlevel (vgl BT-Drs 18/5123 S 135; Roters, SGb 2015, 413; Stallberg, NZS 2017, 332; Clemens, KrV 2018, 1, 3 "zurückgenommene/abgeschwächte Qualitätsprüfung"; Senatsurteil vom 17.04.2018, L 11 KR 2695/16)." (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 11. Dezember 2018 - L 11 KR 206/18 -, Rn. 26 - 31, juris).

  • BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

    "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung

    Auszug aus SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13
    Eine Abmilderung des Qualitätsgebots kann sich insbesondere daraus ergeben, dass auch bei der Beurteilung der Behandlungsmethoden im Krankenhaus in einschlägigen Fällen eine grundrechtsorientierte Auslegung der Grenzmaßstäbe nach Maßgabe der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/98) stattzufinden hat (BSG 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 25.01.2017 - L 9 KR 144/15

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - intraoperative Änderung

    Auszug aus SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13
    Erforderlich ist eine so umfassende Information über Eigenart, Nutzen und Risiken der geplanten Behandlung, dass sie dem Selbstbestimmungsrecht des Versicherten in vollem Umfang Rechnung trägt (vgl. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 25. Januar 2017 - L 9 KR 144/15 -, Rn. 54, juris mit Nachweisen zur höchstrichterlichen Rechtsprechung).
  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 2695/16

    (Krankenversicherung - neue Behandlungsmethode - Liposuktion

    Auszug aus SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13
    Für die Begründung eines Potenzials reicht ein abgeschwächter Evidenzlevel (vgl BT-Drs 18/5123 S 135; Roters, SGb 2015, 413; Stallberg, NZS 2017, 332; Clemens, KrV 2018, 1, 3 "zurückgenommene/abgeschwächte Qualitätsprüfung"; Senatsurteil vom 17.04.2018, L 11 KR 2695/16)." (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 11. Dezember 2018 - L 11 KR 206/18 -, Rn. 26 - 31, juris).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.06.2018 - L 7 KA 46/14

    (Vertragsärztliche Versorgung - Erprobung neuer Untersuchungs- und

    Auszug aus SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13
    Die Erforderlichkeit einer Behandlungsalternative besteht dann, wenn sie einen Vorteil gegenüber den bisher verfügbaren Methoden verspricht, etwa weil andere aufwändigere, für den Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten nicht erfolgreiche Methoden ersetzt werden können, die Methode weniger Nebenwirkungen hat, sie eine Optimierung der Behandlung bedeutet oder die Methode in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung ermöglichen kann (vgl. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27. Juni 2018 - L 7 KA 46/14 KL -, Rn. 178, juris, unter Bezugnahme auf die Gesetzesbegründung zum GKV-VSG).
  • BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

    Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder

    Auszug aus SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13
    Dieses war zunächst ausgehend vom Wortlaut des § 137c SGB V davon ausgegangen, dass eine Methode im stationären Bereich solange erbracht werden kann, bis der Ausschuss Krankenhaus (als Vorläufer des Gemeinsamen Bundesausschusses - GBA) sie ausgeschlossen hatte (BSG 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, BSGE 29, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1).
  • BSG, 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R

    Krankenversicherung - Krankenhausträger

    Auszug aus SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13
    Nach inzwischen ständiger Rechtsprechung des BSG darf § 137c SGB V nicht als generelle Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden, sondern erfordert eine Prüfung der eingesetzten Methoden auf Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit im Einzelfall iS eines Verbotsvorbehalts (BSG 28.07.2008, B 1 KR 5/08 R, BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6; 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R, SozR 4-2500 § 2 Nr. 4).
  • BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

    Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige,

    Auszug aus SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13
    Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen (stRspr; vgl BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 = Juris RdNr 22 ff; BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 21; BSG Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - für BSGE und SozR 4 vorgesehen, Juris RdNr 14).
  • BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

    Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung

  • BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

    Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten

  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

    Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter

  • BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen

  • BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Leistungsanspruch richtet sich im

  • LSG Berlin-Brandenburg, 25.01.2017 - L 9 KR 164/14

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung (hier: transanale Resektion der

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

  • SG Detmold, 09.11.2017 - S 3 KR 486/15
  • SG Duisburg, 09.11.2021 - S 60 KR 1558/18
    Überdies hätten mehrere Sozialgerichte nach Einholung gerichtlicher Sachverständigengutachten der Klägerin nicht folgen können, wie etwa das Sozialgericht Nürnberg, Urt. v. 12.12.2018 - S 11 KR 629/16 -, das Sozialgericht Berlin, Urteil vom 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13 - und das Sozialgericht Gotha, Urt. v. 26.03.2018 - S 38 KR 3050/16 -.

    Festzustellen ist insoweit zunächst, dass die Vergabe einer OPS-Ziffer für die Annahme der erforderlichen Evidenz nicht genügt (SG Berlin, Urteil vom 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13 -, juris, Rn. 53 mit Hinweis auf SG Detmold, Urteil vom 19.11.2017, S 3 KR 486/15; a.A. SG Berlin, Urteil vom 03.05.2017, S 111 KR 2403/13, n.v.).

    Diesbezüglich hat das SG Berlin in seinem Urteil vom 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13 -, juris, Rn. 58 bis 59 für die im Behandlungsjahr 2012 durchgeführte epidurale gepulste Radiofrequenztherapie wie folgt ausgeführt:.

  • SG Fulda, 14.02.2019 - S 4 KR 77/15

    Krankenhausvergütung

    Auch erste Stimmen der Instanzgerichte teilen die Auffassung des BSG nicht (LSG Stuttgart, Urt. v. 11. Dezember 2018 - L 11 KR 206/18 -, juris; dem folgend SG Berlin, Urt. v. 7. Februar 2019 - S 72 KR 2402/13 -, juris; SG Aachen, Urt. v. 20. Februar 2018 - S 13 KR 344/16 -, juris).
  • SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20
    Die Neueinführung des § 137c Abs. 3 SGB V zum 23.07.2015 sowie dessen Ergänzung zum 18.12.2019 und der darin enthaltende "vom allgemeinen Qualitätsgebot abweichende[n] Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach einem abgesenkten Qualitätsgebot, dem Potentialmaßstab" (BSG, Urteil v. 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R, juris, Rn. 22) sind für das hiesige Verfahren unbeachtlich (a.A. SG Berlin, Urteil v. 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13, welches bereits 2012 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative ausreichen lässt; Berufung anhängig unter LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 106/19).
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