Volltextveröffentlichung

• IWW

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (18)

• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

  Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …

  Auszug aus SG Berlin, 22.06.2011 - S 83 KA 443/09

  Letztere sind aus der Zusammensetzung der Patienten eines Vertragsarztes herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe - hier: der Fachgruppe - nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R - juris).

  Die betroffene Praxis muss sich insofern nach der Zusammensetzung ihrer Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (so SG Düsseldorf, Urteil vom 06.04.2011 - S 2 KA 266/09 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R).

  Letztere sind aus der Zusammensetzung der Patienten eines Vertragsarztes herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe - hier: der Fachgruppe - nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R - juris).

  Die betroffene Praxis muss sich insofern nach der Zusammensetzung ihrer Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (so SG Düsseldorf, Urteil vom 06.04.2011 - S 2 KA 266/09 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R).

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus SG Berlin, 22.06.2011 - S 83 KA 443/09

  Die Anwendung der für das Jahr 2002 erst am 01.07.2002 vereinbarten Richtgrößen dürfte keine unzulässige Rückwirkung darstellen, weil diese Richtgrößen höher sind als diejenigen für die davor geltenden Richtgrößen der Jahre 1999 und 1998 und jedenfalls die Richtgrößen für das Jahr 1998 seinerzeit auch lediglich wegen unzulässiger Rückwirkung unwirksam waren und für die Zukunft Geltung beanspruchten (vgl. dazu BSG, Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R, juris Rdnr. 58).

  Hinsichtlich der Feststellung und Bewertung der danach von dem geprüften Arzt substantiiert geltend zu machenden Praxisbesonderheiten kommt den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R, juris).

  Die Heranziehung der Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2006 (RGV AM 2006) vom 10.02.2006 (veröffentlicht im KV-Blatt 03/06 sowie im Internet unter http://www.kvberlin.de/20praxis/60vertrag/10vertraege/richtgroessen/richtgroessen_archiv/arzneimittel_richt_2006.pdf) durch den Beklagten bzw. die Prüfungsstelle steht in Einklang mit den Vorgaben des Bundessozialgerichts (BSG) aus seinem Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R (veröffentlicht bei Juris), da die Richtgrößen für das Jahr 2006 höher sind als diejenigen für das Jahr 2005 (für hausärztliche Internisten 57, 41 EUR M/F bzw. 112, 84 EUR R für 2006 gegenüber 56, 49 EUR M/F bzw. 111, 04 EUR R für 2005), so dass keine unzulässige Rückwirkung vorliegt.

  Hinsichtlich der Feststellung und Bewertung der danach von dem geprüften Arzt substantiiert geltend zu machenden Praxisbesonderheiten kommt den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R, juris).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus SG Berlin, 22.06.2011 - S 83 KA 443/09

  Die von der Klägerin erstmals im Klageverfahren gerügte Fehlerhaftigkeit der Verordnungsdaten dürfte verspätet und damit unbeachtlich sein, da die Fehlerhaftigkeit der Verordnungsdaten wegen der im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bestehenden erweiterten Mitwirkungsobliegenheiten des Arztes bereits im Verwaltungsverfahren zu rügen ist (vgl. BSG, Urteil vom 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; siehe ferner BSG, Urteil vom 06.05.2009 - B 6 KA 57/07 R, juris Rdnr. 24).

  Die Prüfgremien müssen im Rahmen der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise eines Arztes die erweiterten Arzneimitteldateien beiziehen, wenn dies in der Prüfvereinbarung vorgeschrieben ist oder der Arzt im Verfahren substantiiert Zweifel an der Richtigkeit des ihm zugeordneten Verordnungsvolumens geltend macht (BSG, Urteil vom 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

  Wegen der im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung bestehenden erweiterten Mitwirkungsobliegenheiten des Arztes sind derartige Zweifel bereits im Verwaltungsverfahren geltend zu machen (…vgl. BSG a.a.O.; siehe ferner BSG, Urteil vom 06.05.2009 - B 6 KA 57/07 R, juris Rdnr. 24).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.05.2011 - L 3 KA 9/11

  Vorgaben in § 84 Abs. 6 S. 2 SGB V über die Richtgrößen nach altersgemäß …

  Auszug aus SG Berlin, 22.06.2011 - S 83 KA 443/09

  Der besondere Zuschnitt der Patientenschaft muss vom Arzt substantiiert dargelegt werden, etwa indem er die bei ihm schwerpunktmäßig behandelten Erkrankungen aufzählt und mitteilt, welcher Prozentsatz seiner Patienten ihnen jeweils zuzuordnen ist und welcher Aufwand an Arzneimitteln für die Therapie einer solchen Erkrankung erforderlich ist (LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 06.05.2011 - L 3 KA 9/11 B ER - juris;… Clemens in jurisPK-SGB V, Stand August 2007, § 106 Rn. 120).

  Der Beklagte weist insofern zutreffend darauf hin, dass sich allein anhand des erfassten Verordnungsdatums kein Anhaltspunkt für fehlerhaft berücksichtigte Arzneimittelverordnungen ergibt (vgl. dazu auch LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 06.05.2011 - L 3 KA 9/11 B ER, juris Rdnr. 25).

  Der besondere Zuschnitt der Patientenschaft muss vom Arzt substantiiert dargelegt werden, etwa indem er die bei ihm schwerpunktmäßig behandelten Erkrankungen aufzählt und mitteilt, welcher Prozentsatz seiner Patienten ihnen jeweils zuzuordnen ist und welcher Aufwand an Arzneimitteln für die Therapie einer solchen Erkrankung erforderlich ist (LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 06.05.2011 - L 3 KA 9/11 B ER - juris;… Clemens in jurisPK-SGB V, Stand August 2007, § 106 Rn. 120).

• SG Düsseldorf, 06.04.2011 - S 2 KA 266/09

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus SG Berlin, 22.06.2011 - S 83 KA 443/09

  Die betroffene Praxis muss sich insofern nach der Zusammensetzung ihrer Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (so SG Düsseldorf, Urteil vom 06.04.2011 - S 2 KA 266/09 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R).

  Die betroffene Praxis muss sich insofern nach der Zusammensetzung ihrer Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden, und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten Leistungen auswirken (so SG Düsseldorf, Urteil vom 06.04.2011 - S 2 KA 266/09 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R).

• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus SG Berlin, 22.06.2011 - S 83 KA 443/09

  Letztere sind aus der Zusammensetzung der Patienten eines Vertragsarztes herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe - hier: der Fachgruppe - nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R - juris).

  Letztere sind aus der Zusammensetzung der Patienten eines Vertragsarztes herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe - hier: der Fachgruppe - nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; BSG, Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R - juris).

• BSG, 22.05.1984 - 6 RKa 16/83

  Auszug aus SG Berlin, 22.06.2011 - S 83 KA 443/09

  Diesen Maßstäben hält der angefochtene Bescheid des Beklagten auch unter Berücksichtigung der im Klageverfahren nachgeschobenen Begründung (vgl. zur Zulässigkeit des "Nachschiebens von Gründen" in diesem Zusammenhang BSG, Urteil vom 22.05.1984 - 6 RKa 16/83; LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 13.04.2011 - L 11 KA 109/10 B ER, juris Rdnr. 106) nicht stand.

  Diesen Maßstäben hält der angefochtene Bescheid des Beklagten auch unter Berücksichtigung der im Klageverfahren nachgeschobenen Begründung (vgl. zur Zulässigkeit des "Nachschiebens von Gründen" in diesem Zusammenhang BSG, Urteil vom 22.05.1984 - 6 RKa 16/83; LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 13.04.2011 - L 11 KA 109/10 B ER, juris Rdnr. 106) nicht stand.

• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …

  Auszug aus SG Berlin, 22.06.2011 - S 83 KA 443/09

  Im Rahmen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen hat er vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - m.w.N.).

  Im Rahmen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen hat er vielmehr eine entsprechende besondere Mitwirkungspflicht aus der Sache selbst, wie sie immer dann besteht, wenn ein Arzt sich auf ihm günstige Tatsachen berufen will und diese Tatsachen allein ihm bekannt oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - m.w.N.).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus SG Berlin, 22.06.2011 - S 83 KA 443/09

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50) und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten bzw. verordneten Leistungen auswirken.

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50) und diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten bzw. verordneten Leistungen auswirken.

• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

  Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

  Auszug aus SG Berlin, 22.06.2011 - S 83 KA 443/09

  Der angegriffene Bescheid des Beklagten, der nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. z. B. BSG, SozR 3 - 2500 § 106 Nr. 22;… Leitherer in Meyer-Ladewig u.a., SGG, 9. Auflage 2008, § 95 Rdnr. 2b) alleiniger Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens ist, weil er den Bescheid des Prüfungsausschusses ersetzt hat, ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.

  Der angegriffene Bescheid des Beklagten, der nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. z. B. BSG, SozR 3 - 2500 § 106 Nr. 22;… Leitherer in Meyer-Ladewig u.a., SGG, 9. Auflage 2008, § 95, Rn. 2b) alleiniger Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens ist, weil er den Bescheid der Prüfungsstelle ersetzt hat, ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.

• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.04.2011 - L 11 KA 109/10

  Vertragsarztangelegenheiten
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …
• SG Berlin, 13.01.2010 - S 83 KA 588/07

  Krankenversicherung - Rechtmäßigkeit des Richtlinien-Beschlusses über den …
• SG Berlin, 13.01.2010 - S 83 KA 221/08

  Ausschluss von Insulin-Analoga aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen …
• BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen …