Volltextveröffentlichungen (3)

• christmann-law.de (Volltext und ausführliche Zusammenfassung)

  Fettabsaugung von Krankenkasse zu zahlen, wenn Prüffrist von fünf Wochen überschritten

• adipositas-anwalt.de

  Postbariatrische Wiederherstellungs- und Mammachirurgie

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.03.2019 - L 4 KR 544/16

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (18)

• LSG Niedersachsen-Bremen, 22.03.2016 - L 4 KR 438/13

  Stationäre Liposuktionsbehandlung; Potential einer erforderlichen …

  Auszug aus SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15

  Gemäß § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V erlässt der GBA eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf, wenn die Überprüfung ergibt, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist (LSG NSB, Urt. v. 22.3.2016 - L 4 KR 438/13, zitiert nach juris).

  Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Abs. 1 S. 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Abs. 1 noch nicht abgeschlossen ist (LSG NSB, Urt. v. 22.3.2016 - L 4 KR 438/13, zitiert nach juris).

  Insoweit ist es nicht erforderlich, dass die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftlicher) die Behandlungsmethode befürwortet, und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht (zur vor dem 23. Juli 2015 geltenden Fassung des § 137c SGB V vor Einfügung des hier angewandten Abs. 3 BSG, Urt. v. 21.3.2013, B 3 KR 2/12 R, zitiert nach juris Rn. 12 und zur neuen Rechtslage LSG NSB, Urt. v. 22.3.2016 - L 4 KR 438/13, zitiert nach juris).

  Insoweit ist der Maßstab bei Behandlung im Krankenhaus unter Anwendung von § 137 c SGB V deutlich großzügiger, als noch vom BSG in der Entscheidung vom 19. Februar 2003 zum Az.: B 1 KR 1/02 R vertreten- für die vertragsärztliche Versorgung unter Berücksichtigung von § 135 SGB V (LSG NSB, Urt. v. 22.3.2016 - L 4 KR 438/13, zitiert nach juris).

  Sie geht damit in ihrer Überzeugungskraft über eine bloße persönliche Überzeugung eines einzelnen Behandlers hinaus und rechtfertigt die Annahme, dass die vorgeschlagene Behandlung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ohne dass hierüber Gewissheit besteht (vgl. LSG NSB, Urt. v. 22.3.2016 - L 4 KR 438/13, zitiert nach juris).

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten …

  Auszug aus SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15

  Insoweit ist es nicht erforderlich, dass die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftlicher) die Behandlungsmethode befürwortet, und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht (zur vor dem 23. Juli 2015 geltenden Fassung des § 137c SGB V vor Einfügung des hier angewandten Abs. 3 BSG, Urt. v. 21.3.2013, B 3 KR 2/12 R, zitiert nach juris Rn. 12 und zur neuen Rechtslage LSG NSB, Urt. v. 22.3.2016 - L 4 KR 438/13, zitiert nach juris).

  Dies entspricht dem Willen des Gesetzgebers, der in seiner Gesetzesbegründung explizit ausgeführt hat, dass die Regelung des § 137c Abs. 3 SGB V den Umfang der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt konkretisiere und damit die Teilhabe der Versicherten am medizinischen Fortschritt gewährleiste und, dass der bestehende Wertungswiderspruch in der Gesetzesauslegung in der jüngsten höchstrichterlichen Rechtsprechung (unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 21. März 2013, B 3 KR 2/12 R), wonach jede einzelne Krankenkasse einem Versicherten die Kostenübernahme für eine Methode mit Potential als erforderliche Behandlungsalternative verwehren könne, während der GBA die gleiche Methode nicht unmittelbar nach § 137c Abs. 1 SGB V aus der Versorgung ausschließen dürfe, aufgehoben werde (BT-Dr. 18/5123, S. 135).

• LSG Saarland, 17.06.2015 - L 2 KR 180/14

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 …

  Auszug aus SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15

  Das Wirksamwerden der Genehmigungsfiktion hängt ausschließlich von der Nichteinhaltung der Frist bei fehlender schriftlichen Mitteilung der Nichteinhaltung ab, nicht dagegen von der Einhaltung des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots nach §§ 2 Abs. 1 S. 3, 12 Abs. 1 SGB V oder der sonstigen Voraussetzungen (LSG Saarland, Urt. v. 17.06.2015 - L 2 KR 180/14; LSG NRW, Beschl. v. 17.06.2015 - L 5 KR 222/14 B ER, jeweils zitiert nach Juris).

  Wenn Prüfungsumfang und Zeitdauer des Verfahrens durch eine nachträgliche Überprüfung praktisch wieder identisch mit den Verfahren vor Inkrafttreten der Regelung werden, hätte die Neuregelung in der Praxis keine spürbar positiven Effekte für den Schutz der Patientenrechte (so ausdrücklich: LSG Saarland, Urt. v. 17.06.2015 - L 2 KR 180/14, zitiert nach Juris).

 
• SG Oldenburg, 22.07.2015 - S 6 KR 205/14

  Fiktion der Genehmigung eines Leistungsantrags bei Versäumung der …

  Auszug aus SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15

  Solch eine Mitteilung müsste zumindest auf die gesetzliche Fristenregelung hinweisen und darauf, dass die gesetzliche 5-Wochen-Frist nicht eingehalten werden kann sowie eine neue Prognose erstellen (…vgl. etwa SG München, Urt. v. 25.1.2016 - S 44 KR 902/15; SG Oldenburg (Oldenburg), Urt. v. 22.7.2015 - S 6 KR 205/14, jeweils zitiert nach Juris).

  Solch eine Mitteilung müsste zumindest auf die gesetzliche Fristenregelung hinweisen und darauf, dass die gesetzliche 5-Wochen-Frist nicht eingehalten werden kann sowie eine neue Prognose erstellen (…vgl. etwa SG München, Urt. v. 25.1.2016 - S 44 KR 902/15; SG Oldenburg (Oldenburg), Urt. v. 22.7.2015 - S 6 KR 205/14, jeweils zitiert nach Juris).

• SG München, 25.01.2016 - S 44 KR 902/15

  Auszug aus SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15

  Solch eine Mitteilung müsste zumindest auf die gesetzliche Fristenregelung hinweisen und darauf, dass die gesetzliche 5-Wochen-Frist nicht eingehalten werden kann sowie eine neue Prognose erstellen (vgl. etwa SG München, Urt. v. 25.1.2016 - S 44 KR 902/15;… SG Oldenburg (Oldenburg), Urt. v. 22.7.2015 - S 6 KR 205/14, jeweils zitiert nach Juris).

  Solch eine Mitteilung müsste zumindest auf die gesetzliche Fristenregelung hinweisen und darauf, dass die gesetzliche 5-Wochen-Frist nicht eingehalten werden kann sowie eine neue Prognose erstellen (vgl. etwa SG München, Urt. v. 25.1.2016 - S 44 KR 902/15;… SG Oldenburg (Oldenburg), Urt. v. 22.7.2015 - S 6 KR 205/14, jeweils zitiert nach Juris).

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15

  Insoweit ist der Maßstab bei Behandlung im Krankenhaus unter Anwendung von § 137 c SGB V deutlich großzügiger, als noch vom BSG in der Entscheidung vom 19. Februar 2003 zum Az.: B 1 KR 1/02 R vertreten- für die vertragsärztliche Versorgung unter Berücksichtigung von § 135 SGB V (…LSG NSB, Urt. v. 22.3.2016 - L 4 KR 438/13, zitiert nach juris).
• LSG Baden-Württemberg, 17.11.2015 - L 11 KR 1116/12

  Krankenversicherung - sozialgerichtliches Verfahren - Vorwegnahme bzw Erledigung …

  Auszug aus SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15

  Denn das Gesetz setzt in § 137c Abs. 3 SGB V mit dem Begriff "Potential" die Anforderungen an die geforderte Evidenz im Rahmen des Qualitätsgebots im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V herab (LSG BaWü, Urt. v. 17.11.2015, L 11 KR 1116/12, Rn. 62, zitiert nach juris).
• BVerwG, 29.04.2004 - 3 C 25.03

  Rechtsschutzinteresse; planmodifizierende Vereinbarung; Bettenreduzierung; …

  Auszug aus SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15

  Das Rechtschutzinteresse fehlt dann, wenn das begehrte Urteil die rechtliche Situation oder wirtschaftliche Stellung des Klägers nicht verbessern kann (…BSG, Urt. v. 22.3.12 - B 8 SO 24/10 R; BVerwG, Urt. v. 29.4.04 - 3 C 25/03).
• SG Mannheim, 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13

  Gesetzlichen Krankenversicherung: Kostenübernahmepflicht für Leistungen außerhalb …

  Auszug aus SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15

  Insoweit kommt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung zu (SG Mannheim Urt. v. 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13, zitiert nach juris Rn. 20;… SG Lüneburg Urt. v. 17.02.2015 - S 16 KR 96/14, zitiert nach juris Rn. 15).
• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus SG Braunschweig, 22.09.2016 - S 37 KR 284/15

  Andererseits ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen soll, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen" (BSG, Urt. v. 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R, zitiert nach Juris Rn. 26).
• SG Augsburg, 12.04.2016 - S 10 KR 50/15

  Genehmigungsgsfiktion nach § 13 IIIa SGB V
• BSG, 22.03.2012 - B 8 SO 24/10 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Klage - fehlendes …
• SG Detmold, 18.06.2015 - S 3 KR 493/14

  Kostenübernahme für eine operative Verkleidung der Brüste bei festgestellter …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem
• BSG, 12.07.2012 - B 14 AS 35/12 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - fehlendes Rechtsschutzbedürfnis - …
• SG Nürnberg, 27.03.2014 - S 7 KR 520/13

  Genehmigungsfiktion, Kostenerstattungsanspruch, Erstattungsansprüche, SGB V, …
• SG Lüneburg, 17.02.2015 - S 16 KR 96/14

  Gesetzliche Krankenversicherung: Kostenübernahme für Heilbehandlung; …
• SG Dessau-Roßlau, 18.12.2013 - S 21 KR 282/13

  Neue Prothese nach Ablauf von drei Wochen

• SG Köln, 20.06.2017 - S 34 KR 125/16

  Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Liposuktion bei …

  Hierzu gehört etwa die selbstständige Einholung von Befundberichten der behandelnden Ärzte, sofern dies für notwendig erachtet wird (vgl. SG Detmold 18.06.2015 - S 3 KR 493/14; SG Braunschweig 22.09.2016 - S 37 KR 284/15).
• SG Nürnberg, 31.03.2017 - S 21 KR 252/16

  Krankenversicherung, Krankenkasse, Leistungen, Erkrankung, Versorgung, Bescheid, …

  d) Der Antrag der Klägerin betraf eine Leistung, die sie für subjektiv für erforderlich halten durfte (vgl. zu der Voraussetzung der subjektiven Erforderlichkeit BSG, 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R; vgl. zu der subjektiven Erforderlichkeit bei Liposuktionsbehandlungen: LSG Rheinland-Pfalz, 02.03.2017, L 5 KR 217/16;… LSG Land Nordrhein-Westfalen, 06.12.2016, L 1 KR 680/15, Rn. 30, juris; SG Frankfurt; 28.11.2016, S 34 KR 264/14; SG Duisburg, 25.11.2016, S 50 KR 48/16; SG Düsseldorf, 03.11.2016, S 27 KR 1190/15; SG Duisburg, 23.09.2016, S 39 KR 409/14; SG Braunschweig, 22.09.2016, S 37 KR 284/15; SG Mainz, 25.07.2016, S 12 KR 28/16; die subjektive Erforderlichkeit verneinend: LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016, L 11 KR 5297/15, juris betreffend die ambulante Liposuktion in einer Privatklinik; LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016, L 4 KR 320/16, juris betreffend ambulante und stationäre Liposuktionen).