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   SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17   

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SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17 (https://dejure.org/2018,13807)
SG Darmstadt, Entscheidung vom 07.03.2018 - S 10 KR 385/17 (https://dejure.org/2018,13807)
SG Darmstadt, Entscheidung vom 07. März 2018 - S 10 KR 385/17 (https://dejure.org/2018,13807)
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  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) -

    Auszug aus SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
    Die Regelungen sind auch sachlich wie zeitlich auf den Antrag des Klägers vom 28.01.2016, eingegangen bei der Beklagten am 01.02.2016, anwendbar, da danach nur Ansprüche gegen eine (gesetzliche) Krankenkasse ausgeschlossen sind, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (BSGE 121, 40 [BSG 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R] ; BSG Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R).

    Unstreitig liegen die von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts inzwischen in mehreren Entscheidungen herausgearbeiteten Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vor (vgl. Urteile 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017 B 1 KR 1/17 R und B 1 KR 26/16 R sowie vom 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R, letztere aktuell nur als Pressemitteilung verfügbar).

    Denn nach den vom Bundessozialgericht entwickelten Anforderungen an eine solche Mitteilung muss dies mit einem taggenauen Datum verbunden sein, bis zu dem mit einer Entscheidung zu rechnen sei (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).

    Demzufolge ist die Beklagte ihren Pflichten aus § 13 Abs. 3 a Satz 1 SGB V nicht nachgekommen und hat insbesondere die darin enthaltenen Fristen nicht eingehalten und darüber hinaus auch dem Kläger nicht ordnungsgemäß unter Benennung eines genauen Datums der Entscheidung die Gründe der Verzögerung mitgeteilt (§ 13 Abs. 3 a Satz 5 SGB V), so dass die beantragte und im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung auch zulässige Leistung (chirurgische Adipositas-Operation mittels Schlauchmagen) als genehmigt gilt (§ 13 Abs. 3 a Satz 6 SGB V), so dass der Kläger einen unmittelbaren Rechtsanspruch auf deren Erbringung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben (ärztliche Verordnung eines Vertragsarztes, Behandlung in einem zur Behandlung von "Kassenpatienten" zugelassenen Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V) hat und nicht nur auf Erstattung der ihm möglicherweise durch die eigene bereits erfolgte Inanspruchnahme der Leistung entstandenen Kosten (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R mit weiteren Nachweisen).

  • LSG Hessen, 22.05.2014 - L 8 KR 7/11

    Krankenversicherung - Voraussetzungen einer Magenbypass Operation zur Behandlung

    Auszug aus SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
    Dabei hat das Hessische Landessozialgericht nicht nur in seiner Entscheidung vom 22.05.2014 (L 8 KR 7/11) auf diese Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften abgestellt, da diese eine systematisch entwickelte Hilfe für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen darstellt.

    "Die Klassifizierung als S-3-Leitlinie bringt zum Ausdruck, dass diese auf der Grundlage einer formellen oder systematischen Evidenzrecherche erstellt wurde und alle Elemente einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und Outformanalyse, Bewertung klinischer Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung) beinhaltet" (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 22.05.2014 - L 8 KR 7/11).

    Daher ist es angemessen, wenigstens in Sonderfällen, in denen der BMI im oberen Bereich liegt und den Wert von 40 deutlich überschreitet, eine Magenverkleinerungsoperation krankenversicherungsrechtlich auch dann zu bewilligen, wenn die hinreichend glaubhaften und ernsthaften eigeninitiativen Bemühungen des Versicherten zur Gewichtsreduktion nicht den strengen Vorgaben zu einem sechs- bis zwölfmonatigen multimodalen und ärztlich geleiteten bzw. überwachten Therapiekonzept entsprachen (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 22.05.2014 - L 8 KR 7/11; SG Mannheim, Urteil vom 17.01.2014 - S 9 KR 491/12).

  • SG Darmstadt, 11.02.2015 - S 10 KR 91/14
    Auszug aus SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
    Auch wenn nicht unstrittig ist, ob ein Übergewicht allein eine Krankheit in diesem Sinne darstellt (vgl. etwa LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006 - L 5 KR 53/06; Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.11.2005 - L 5 KR 173/04; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009 - L 9 KR 11/08 und vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; SG Dortmund, Urteile vom 22.07.2008 - S 44 KR 92/07 und vom 31.08.2010 - S 40 KR 313/07), besteht in der medizinischen Wissenschaft Einigkeit darüber, dass jedenfalls eine massive Adipositas (Übergewicht) mit einem Body-Mass-Index (BMI) von wenigstens 30 eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt (vgl. SG Darmstadt, Urteile vom 14.11.2012 - S 10 KR 309/10 und vom 11.02.2015 - S 10 KR 91/14; SG Kassel, Urteil vom 30.10.2013 - S 12 KR 198/12 mit weiteren Nachweisen).

    Unter Anwendung dieser Grundsätze, die sich auch die erkennende Kammer zu eigen gemacht hat (vgl. etwa Urteile vom 14.11.2012 - S 10 KR 39/10, vom 11.02.2015 S 10 KR 91/14 - noch nicht rechtskräftig, wegen eingelegter Berufung beim Hessischen Landessozialgericht = L 1 KR 116/15 - und vom 29.06.2016 ...(?)) und weiterhin macht, steht dem Kläger - ausnahmsweise - ein Anspruch auf die gewünschte minimalinvasive adipositas-chirurgische Maßnahme in Form eines Schlauchmagens, gefolgt von einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch zu; auch wenn er selbst noch nicht an einem über sechs bis zwölf Monate laufenden ärztlich geleiteten multimodalen Therapiekonzept - zumal erfolglos - teilgenommen hat.

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Auszug aus SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
    Die Regelungen sind auch sachlich wie zeitlich auf den Antrag des Klägers vom 28.01.2016, eingegangen bei der Beklagten am 01.02.2016, anwendbar, da danach nur Ansprüche gegen eine (gesetzliche) Krankenkasse ausgeschlossen sind, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (BSGE 121, 40 [BSG 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R] ; BSG Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R).

    Unstreitig liegen die von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts inzwischen in mehreren Entscheidungen herausgearbeiteten Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vor (vgl. Urteile 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017 B 1 KR 1/17 R und B 1 KR 26/16 R sowie vom 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R, letztere aktuell nur als Pressemitteilung verfügbar).

  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R

    Anspruch Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

    Auszug aus SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
    Denn der Gesetzgeber wollte mit der Genehmigung die Rechte der Patientinnen und Patienten gezielt verbessern und wollte bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkasse schützen (vgl. Pressemitteilung des BSG vom 07.11.2017 zu den Revisionsverfahren B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

    Unstreitig liegen die von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts inzwischen in mehreren Entscheidungen herausgearbeiteten Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vor (vgl. Urteile 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017 B 1 KR 1/17 R und B 1 KR 26/16 R sowie vom 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R, letztere aktuell nur als Pressemitteilung verfügbar).

  • BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

    Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder

    Auszug aus SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
    Denn für den Fall (auch) einer adipositas-chirurgischen Maßnahme, wie hier einer zweizeitigen Maßnahme, bedeutet dies, dass die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken der zu erwartenden Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.2013 - B 1 KR 1/02 R und die hiesige Kammer bereits in den Urteilen vom 26.09.2007 - S 10 KR 360/06 und vom 14.12.2005 - S 10 KR 530/03 sowie das diese Entscheidung bestätigende Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 12.12.2006 - L 8 KR 55/06).
  • BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 2/02 R

    Prüfung der Qualität von Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden im Krankenhaus,

    Auszug aus SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
    Dazu hat die - inzwischen gefestigte - Rechtsprechung, insbesondere des Bundessozialgerichts (vgl. etwa BSG, Urteile vom 19.02.2003 - B 1 KR 2/02 R, vom 06.10.1999 - B 1 KR 13/97), folgende Grundsätze entwickelt:.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 03.11.2005 - L 5 KR 173/04

    Krankenversicherung

    Auszug aus SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
    Auch wenn nicht unstrittig ist, ob ein Übergewicht allein eine Krankheit in diesem Sinne darstellt (vgl. etwa LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006 - L 5 KR 53/06; Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.11.2005 - L 5 KR 173/04; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009 - L 9 KR 11/08 und vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; SG Dortmund, Urteile vom 22.07.2008 - S 44 KR 92/07 und vom 31.08.2010 - S 40 KR 313/07), besteht in der medizinischen Wissenschaft Einigkeit darüber, dass jedenfalls eine massive Adipositas (Übergewicht) mit einem Body-Mass-Index (BMI) von wenigstens 30 eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt (vgl. SG Darmstadt, Urteile vom 14.11.2012 - S 10 KR 309/10 und vom 11.02.2015 - S 10 KR 91/14; SG Kassel, Urteil vom 30.10.2013 - S 12 KR 198/12 mit weiteren Nachweisen).
  • LSG Baden-Württemberg, 07.12.2004 - L 11 KR 1627/04

    Krankenversicherung - Kostenübernahme - Gastric-Banding-Operation

    Auszug aus SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
    Deshalb ist in diesen Fällen eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich, da andernfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerscheinungen wie Stoffwechselkrankheiten, Herz- und Kreislaufkrankheiten, Atemwegserkrankungen, gastrointestinale Erkrankungen, Krankheiten des Bewegungsapparates oder gar die Gefahr der Entwicklung bösartiger Neubildungen besteht (vgl. etwa: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 07.12.2004 - L 11 KR 1627/04 mit weiteren Nachweisen).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 22.02.2007 - L 24 KR 247/06

    Kostenerstattung für Maßnahmen der Gewichtsreduktion

    Auszug aus SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
    Auch wenn nicht unstrittig ist, ob ein Übergewicht allein eine Krankheit in diesem Sinne darstellt (vgl. etwa LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 22.06.2006 - L 5 KR 53/06; Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.11.2005 - L 5 KR 173/04; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.11.2009 - L 9 KR 11/08 und vom 22.02.2007 - L 24 KR 247/06; SG Dortmund, Urteile vom 22.07.2008 - S 44 KR 92/07 und vom 31.08.2010 - S 40 KR 313/07), besteht in der medizinischen Wissenschaft Einigkeit darüber, dass jedenfalls eine massive Adipositas (Übergewicht) mit einem Body-Mass-Index (BMI) von wenigstens 30 eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellt (vgl. SG Darmstadt, Urteile vom 14.11.2012 - S 10 KR 309/10 und vom 11.02.2015 - S 10 KR 91/14; SG Kassel, Urteil vom 30.10.2013 - S 12 KR 198/12 mit weiteren Nachweisen).
  • BSG, 06.10.1999 - B 1 KR 13/97
  • LSG Berlin-Brandenburg, 12.11.2009 - L 9 KR 11/08

    Übernahme der Kosten einer Krankenhausbehandlung zum Zwecke des Gastric Banding;

  • SG Dortmund, 31.08.2010 - S 40 KR 313/07

    Operative Magenbandverkleinerung als Kassenleistung nur nach integrierter

  • LSG Sachsen-Anhalt, 19.05.2011 - L 10 KR 39/10

    Krankenversicherung - Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB 5 bzw § 193

  • LSG Rheinland-Pfalz, 22.06.2006 - L 5 KR 53/06
  • SG Darmstadt, 14.11.2012 - S 10 KR 309/10

    Magenverkleinerung bei Adipositas als Krankenkassenleistung; Magenverkleinerung

  • SG Mannheim, 17.01.2013 - S 9 KR 491/12

    Magenverkleinerungsoperation wegen Adipositas als Krankenkassenleistung

  • SG Kassel, 30.10.2013 - S 12 KR 198/12
  • LSG Hessen, 05.07.2016 - L 1 KR 116/15

    Kostenübernahme für eine minimalinvasive adipositas-chirurgische Maßnahme in Form

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik -

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