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   SG Darmstadt, 19.12.2016 - S 8 KR 756/14   

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SG Darmstadt, 19.12.2016 - S 8 KR 756/14 (https://dejure.org/2016,51795)
SG Darmstadt, Entscheidung vom 19.12.2016 - S 8 KR 756/14 (https://dejure.org/2016,51795)
SG Darmstadt, Entscheidung vom 19. Dezember 2016 - S 8 KR 756/14 (https://dejure.org/2016,51795)
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Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (6)

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) -

    Auszug aus SG Darmstadt, 19.12.2016 - S 8 KR 756/14
    Mit Verfügung vom 14.12.2016 wies das Gericht darauf hin, dass die Klägerin ihren Anspruch unter Berücksichtigung der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 8.3.2016 (Az. B 1 KR 25/15 R) gegebenenfalls auch auf § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V stützen kann.

    Hinsichtlich des sachlichen Anwendungsbereichs der Vorschrift gilt, dass Ansprüche auf unmittelbare Geldleistungen und Ansprüche für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation von § 13 Abs. 3a SGB V nicht erfasst sind (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 8.3.2016, Az. B 1 KR 25/15 R).

    Das Bundessozialgericht hat zur Auslegung von § 13 Abs. 3a S. 1 bis 7 SGB V in dem Urteil vom 8.3.2016 (Az. B 1 KR 25/15 R) nunmehr insbesondere ausgeführt:.

    Insoweit nimmt die Kammer Bezug auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 8.3.2016 (Az. B 1 KR 25/15 R), in der das Bundessozialgericht (vgl. Leitsatz 2 der Entscheidung) verlangt:.

    "Entgegen der ganz überwiegend vertretenen Auffassung (vgl. u. a. Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 13 Rn. 58e; Schifferdecker, KassKomm-SGB, SGB V, § 13 Rn. 122; Rieker, NZS 2015, 294, 296) hält das BSG (v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - juris Rn. 28) die Drei-Wochen-Frist für maßgebend, wenn die Krankenkasse den Leistungsberechtigten nicht über die (tatsächlich erfolgte) Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme unterrichtet.

    Dazu hat das Bundessozialgericht in Entscheidung vom 8.3.2016 (Az. B 1 KR 25/15 R) ausgeführt:.

    Dazu hat das Bundessozialgericht in Entscheidung vom 8.3.2016 (Az. B 1 KR 25/15 R) ausgeführt:.

    Die Klägerin darf die begehrte Schlauchmagen-Operation - nach dem hier anzulegenden subjektiven Maßstab (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 8.3.2016, Az. B 1 KR 25/15 R) - aufgrund der fachlichen Befürwortung durch das Krankenhaus und der übrigen behandelnden Ärzte für erforderlich halten.

  • LSG Hessen, 22.05.2014 - L 8 KR 7/11

    Krankenversicherung - Voraussetzungen einer Magenbypass Operation zur Behandlung

    Auszug aus SG Darmstadt, 19.12.2016 - S 8 KR 756/14
    Insoweit verweist das Gericht auf die zutreffenden Ausführungen in der Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts vom 22.5.2014 (Az. L 8 KR 7/11), in der es heißt:.

    Wörtlich heißt es dazu in der Entscheidung vom 22.5.2014 (Az. L 8 KR 7/11):.

    Zu Gunsten der Klägerin ist - ebenso wie in der zitierten Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts vom 22.5.2014 (Az. L 8 KR 7/11) - nämlich zu berücksichtigen, dass deren Adipositas bereits seit früher Jugend bestand und sie in den letzten Jahren immer wieder - wenn auch erfolglos - in Eigeninitiative vielfältige Bemühungen unternommen hat, ihr Körpergewicht zu reduzieren.

    Somit liegt hier bei der Klägerin - wie im Fall des Hessischen Landessozialgericht in der Entscheidung vom 22.5.2014 (Az. L 8 KR 7/11) - eine Sondersituation vor, die es ausnahmsweise zulässt, dass auch ohne Durchführung eines 6-12 monatigen multimodalen Therapieprogramms die Voraussetzungen der bariatrischen Schlauchmagen-Operation vorliegen.

    Ergänzend verweist die Kammer auf die Ausführungen im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 22.4.2014 (Az. L 8 KR 7/11), in dem es heißt:.

  • SG Mannheim, 17.01.2013 - S 9 KR 491/12

    Magenverkleinerungsoperation wegen Adipositas als Krankenkassenleistung

    Auszug aus SG Darmstadt, 19.12.2016 - S 8 KR 756/14
    Daher ist es angemessen, wenigstens in den Sonderfällen, in denen der BMI im oberen Bereich liegt und den Wert von 40 deutlich überschreitet, eine Magenverkleinerungsoperation krankenversicherungsrechtlich auch dann zu bewilligen, wenn die hinreichend glaubhaften und ernsthaften eigeninitiativen Bemühungen des Versicherten zur Gewichtsreduktion nicht den strengen Vorgaben zu einem sechs- bis zwölfmonatigen multimodalen und ärztlich geleiteten bzw. überwachten Therapiekonzept entsprechen (vgl. Sozialgericht Mannheim, Urteil vom 17.01.2013 - S 9 KR 491/12, juris).".

    Daher ist es angemessen, wenigstens in den Sonderfällen, in denen der BMI im oberen Bereich liegt und den Wert von 40 deutlich überschreitet, eine Magenverkleinerungsoperation krankenversicherungsrechtlich auch dann zu bewilligen, wenn die hinreichend glaubhaften und ernsthaften eigeninitiativen Bemühungen des Versicherten zur Gewichtsreduktion nicht den strengen Vorgaben zu einem sechs- bis zwölfmonatigen multimodalen und ärztlich geleiteten bzw. überwachten Therapiekonzept entsprechen (vgl. Sozialgericht Mannheim, Urteil vom 17.01.2013 - S 9 KR 491/12, juris).".

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

    Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

    Auszug aus SG Darmstadt, 19.12.2016 - S 8 KR 756/14
    Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl LSG NRW Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris RdNr 7 mwN).
  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R

    Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung -

    Auszug aus SG Darmstadt, 19.12.2016 - S 8 KR 756/14
    Erforderlich ist vielmehr, dass die Versicherte in ihren Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass sie an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.2.2008, Az. B 1 KR 19/07 R).
  • LSG Bayern, 25.04.2016 - L 5 KR 121/16

    Die Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht setzt voraus, dass die

    Auszug aus SG Darmstadt, 19.12.2016 - S 8 KR 756/14
    Dies ist in Rechtsprechung und Literatur umstritten (vgl. zu den unterschiedlichen Auffassungen etwa: Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichts vom 25.4.2016, Az. L 5 KR 121/16 B ER und Kassler Kommentar, § 13 SGB V, Rn. 125).
  • SG Nürnberg, 31.03.2017 - S 21 KR 252/16

    Krankenversicherung, Krankenkasse, Leistungen, Erkrankung, Versorgung, Bescheid,

    Dass bei dieser Gesetzeslage bzw. unter Anwendung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Versicherte aufgrund der Genehmigungsfiktion Leistungen erhalten, die sie möglicherweise ansonsten wegen des Wirtschaftlichkeitsgebotes oder des Qualitätsgebotes nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung bekommen würden, ist der vom Gesetzgeber vorgesehen "Genehmigungsfiktion" des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V bzw. der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts immanent, und kann dem Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht entgegen gehalten werden, solange nicht die Offensichtlichkeits- oder Missbrauchsschwelle überschritten wird (SG Darmstadt, 19.12.2016, S 8 KR 756/14 -, Rn. 79, juris).
  • SG Nürnberg, 31.03.2017 - S 21 KR 863/16

    Leistungen, Bescheid, Verwaltungsakt, Krankenversicherung, Anfechtungsklage,

    Dass bei dieser Gesetzeslage bzw. unter Anwendung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Versicherte aufgrund der Genehmigungsfiktion Leistungen erhalten, die sie möglicherweise ansonsten wegen des Wirtschaftlichkeitsgebotes oder des Qualitätsgebotes nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung bekommen würden, ist der vom Gesetzgeber vorgesehen "Genehmigungsfiktion" des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V bzw. der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts immanent, und kann dem Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht entgegen gehalten werden, solange nicht die Offensichtlichkeits- oder Missbrauchsschwelle überschritten wird (SG Darmstadt, Urteil vom 19. Dezember 2016 - S 8 KR 756/14 -, Rn. 79, juris).
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