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   SG Detmold, 11.11.2016 - S 24 KR 539/15   

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SG Detmold, 11.11.2016 - S 24 KR 539/15 (https://dejure.org/2016,47404)
SG Detmold, Entscheidung vom 11.11.2016 - S 24 KR 539/15 (https://dejure.org/2016,47404)
SG Detmold, Entscheidung vom 11. November 2016 - S 24 KR 539/15 (https://dejure.org/2016,47404)
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Volltextveröffentlichungen (7)

     
  • Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

    Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für postbariatrische Wiederherstellungsoperationen

  • ra.de
  • adipositas-anwalt.de PDF

    Postbariatrische Wiederherstellungs- und Mammachirurgie

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

 
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Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (27)

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

    Auszug aus SG Detmold, 11.11.2016 - S 24 KR 539/15
    Sie hat auch einen inhaltlich bestimmten Antrag gestellt (vgl. zu diesen Anforderungen BSG Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris).

    Die Versicherte muss nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 08.03.2016, a.a.O.) die Leistung für erforderlich halten und die Leistung darf nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen.

    Die Drei-Wochen-Frist ist nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 08.03.2016, a.a.O.), der sich die Kammer anschließt, immer dann maßgebend, wenn die Krankenkasse den Leistungsberechtigten nicht über die (tatsächlich erfolgte) Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme unterrichtet.

    Die teilweise in der Rechtsprechung vertretene Ansicht, wonach die Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nur bei einer Leistung greifen kann, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. Landessozialgericht [LSG] Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR155/14 B - SG Dortmund Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER - und 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER - SG Würzburg Urteil vom 15.01.2015 - S 11 KR 100/14 -, jeweils juris), wird von der Kammer in Anlehnung an die Entscheidung des BSG vom 08.03.2016 (a.a.O.) und Entscheidungen anderer Gerichte (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - LSG Saarland Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 - SG Nürnberg Urteil vom 30.04.2015 - S 7 KR 496/14 - SG Mannheim Urteile vom 27.03.2015 - S 9 KR 3123/14 - und 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13 - SG Koblenz Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/14 - SG Heilbronn Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14 - SG Düsseldorf Urteil vom 02.03.2015 - S 9 KR 903/14 - SG Lüneburg Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14 - SG Gelsenkirchen Urteile vom 05.02.2015 - S 17 KR 524/14 -, 29.01.2015 - S 17 KR 479/14 - und 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 - SG Marburg Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13 - SG Karlsruhe Urteil vom 15.12.2014 - S 5 KR 2284/14 - SG Augsburg Urteile vom 27.11.2014 - S 12 KR 183/14 - und 12.11.2014 - S 12 KR 3/14 - SG Osnabrück Urteile vom 06.11.2014 - S 13 KR 164/14 und S 13 KR 189/14 - SG Dessau-Roßlau Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13 -, jeweils juris) nicht geteilt.

    Das BSG führt in dem o.g. Urteil vom 08.03.2016 (a.a.O.) aus, dass die Genehmigungsfiktion zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch begründe, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz entspreche.

    Das BSG (vgl. Urteil vom 08.03.2016, a.a.O.) stellt bei der Prüfung der Rechtmäßigkeit des Bescheides nach § 45 Abs. 1 SGB X zu Recht nicht auf die Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs ab, sondern auf die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V. Gemessen daran ist eine Aufhebung auch mit Wirkung für die Zukunft durch die Beklagte nach § 45 SGB X gar nicht möglich, da die Genehmigungsfiktion keinen rechts-widrigen Verwaltungsakt im Sinne des § 45 Abs. 1 SGB X darstellt.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

    Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

    Auszug aus SG Detmold, 11.11.2016 - S 24 KR 539/15
    Die teilweise in der Rechtsprechung vertretene Ansicht, wonach die Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nur bei einer Leistung greifen kann, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. Landessozialgericht [LSG] Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR155/14 B - SG Dortmund Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER - und 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER - SG Würzburg Urteil vom 15.01.2015 - S 11 KR 100/14 -, jeweils juris), wird von der Kammer in Anlehnung an die Entscheidung des BSG vom 08.03.2016 (…a.a.O.) und Entscheidungen anderer Gerichte (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - LSG Saarland Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 - SG Nürnberg Urteil vom 30.04.2015 - S 7 KR 496/14 - SG Mannheim Urteile vom 27.03.2015 - S 9 KR 3123/14 - und 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13 - SG Koblenz Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/14 - SG Heilbronn Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14 - SG Düsseldorf Urteil vom 02.03.2015 - S 9 KR 903/14 - SG Lüneburg Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14 - SG Gelsenkirchen Urteile vom 05.02.2015 - S 17 KR 524/14 -, 29.01.2015 - S 17 KR 479/14 - und 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 - SG Marburg Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13 - SG Karlsruhe Urteil vom 15.12.2014 - S 5 KR 2284/14 - SG Augsburg Urteile vom 27.11.2014 - S 12 KR 183/14 - und 12.11.2014 - S 12 KR 3/14 - SG Osnabrück Urteile vom 06.11.2014 - S 13 KR 164/14 und S 13 KR 189/14 - SG Dessau-Roßlau Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13 -, jeweils juris) nicht geteilt.

    Zudem schlösse eine solche Auslegung - wie das BSG zu Recht ausführt - mittellose Ver-sicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER-;… juris Rn. 7 m.w.N.).

    Dieses Ziel würde ins Leere laufen, könnte die Genehmigungsfiktion durch eine (außerhalb der Frist erfolgende) nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - SG Heilbronn Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14 - SG Gelsenkirchen Urteil vom 29.01.2015 - S 17 KR 479/14 - SG Augsburg Urteil vom 27.11.2014 - S 12 KR 183/14 - a.A. LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER -, jeweils juris).

    Soweit das Gesetz darin den Begriff des "Leistungsberechtigten" und der "erforderlichen" Leistung verwendet, erlaubt es nach Auffassung der Kammer nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Geneh-migungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung der Klägerin zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Kran-kenversicherung rechnen (LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -, juris).

  • SG Augsburg, 27.11.2014 - S 12 KR 183/14

    Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V greift auch bei einer neuen …

    Auszug aus SG Detmold, 11.11.2016 - S 24 KR 539/15
    Die teilweise in der Rechtsprechung vertretene Ansicht, wonach die Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nur bei einer Leistung greifen kann, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. Landessozialgericht [LSG] Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR155/14 B - SG Dortmund Beschlüsse vom 16.07.2014 - S 40 KR 742/14 ER - und 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER - SG Würzburg Urteil vom 15.01.2015 - S 11 KR 100/14 -, jeweils juris), wird von der Kammer in Anlehnung an die Entscheidung des BSG vom 08.03.2016 (…a.a.O.) und Entscheidungen anderer Gerichte (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - LSG Saarland Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 - SG Nürnberg Urteil vom 30.04.2015 - S 7 KR 496/14 - SG Mannheim Urteile vom 27.03.2015 - S 9 KR 3123/14 - und 03.06.2014 - S 9 KR 3174/13 - SG Koblenz Urteil vom 23.03.2015 - S 13 KR 977/14 - SG Heilbronn Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14 - SG Düsseldorf Urteil vom 02.03.2015 - S 9 KR 903/14 - SG Lüneburg Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14 - SG Gelsenkirchen Urteile vom 05.02.2015 - S 17 KR 524/14 -, 29.01.2015 - S 17 KR 479/14 - und 02.10.2014 - S 11 KR 180/14 - SG Marburg Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13 - SG Karlsruhe Urteil vom 15.12.2014 - S 5 KR 2284/14 - SG Augsburg Urteile vom 27.11.2014 - S 12 KR 183/14 - und 12.11.2014 - S 12 KR 3/14 - SG Osnabrück Urteile vom 06.11.2014 - S 13 KR 164/14 und S 13 KR 189/14 - SG Dessau-Roßlau Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13 -, jeweils juris) nicht geteilt.

    Dieses Ziel würde ins Leere laufen, könnte die Genehmigungsfiktion durch eine (außerhalb der Frist erfolgende) nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - SG Heilbronn Urteil vom 10.03.2015 - S 11 KR 2425/14 - SG Gelsenkirchen Urteil vom 29.01.2015 - S 17 KR 479/14 - SG Augsburg Urteil vom 27.11.2014 - S 12 KR 183/14 - a.A. LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER -, jeweils juris).

  • SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

    Es kann hingegen nicht darauf ankommen, ob die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorlagen (anders BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, 4. Leitsatz sowie Rn. 32; SG München…, Urteil vom 08.11.2016 - S 44 KR 218/16 -, Rn. 34 m.w.N.; dem zustimmend auch SG Detmold, Urteil vom 11.11.2016 - S 24 KR 539/15 -, Rn. 43).
  • SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

    Sachleistungsanspruch des Versicherten im Wege der Genehmigungsfiktion bei nicht …

    Es kann hingegen nicht darauf ankommen, ob die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorlagen (anders BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, 4. Leitsatz sowie Rn. 32; SG München…, Urteil vom 08.11.2016 - S 44 KR 218/16 -, Rn. 34 m.w.N.; dem zustimmend auch SG Detmold, Urteil vom 11.11.2016 - S 24 KR 539/15 -, Rn. 43).
  • SG Aachen, 27.04.2017 - S 15 KR 359/15
    Die Kammer konnte offen lassen, ob dieser Rücknahmebescheid gemäß oder analog § 96 SGG Gegenstand des Klageverfahrens geworden ist (so SG Kiel, Urteil vom 13.12.2016 - S 10 KR 292/15 -, juris; SG Detmold, Urteil vom 11.11.2016 - S 24 KR 539/15 -, juris; SG Düsseldorf, Urteil vom 03.11.2016 - S 27 KR 1190/15 -, juris; SG München, Urteil vom 16.06.2016 - S 7 KR 409/15 -, juris); denn die erkennende Kammer wäre nach dem bis zum 12.05.2017 gültigen Geschäftsverteilungsplan auch dann zur Entscheidung über die Rücknahmeentscheidung berufen gewesen, wenn der am 15.03.2017 eingegangene Schriftsatz, mit dem die Klägerin die Aufhebung des Bescheides vom 10.01.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.03.2017 begehrt hat, als neue Klage eingetragen worden wäre.
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