Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Bewilligung einer Narbenkorrektur und auf Neuformung der Bauchdecke

• ra.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (34)

• LSG Hessen, 10.12.2015 - L 1 KR 413/14

  Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist auf den …

  Auszug aus SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  Von der Fiktionswirkung nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V sind nur solche beantragten Leistungen erfasst, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (so bereits die Kammer im Beschluss vom 16.07.2014, Az.: S 40 KR 742/14 ER; SG Dortmund, Urteil vom 11.11.2015, Az.: S 40 KR 518/14; ebenso § 13 Abs. 3a SGB V einschränkend auslegend LSG NRW, Beschluss vom 26.05.2014, Az.: L 16 KR 154/14 B ER; HessLSG, Urteil vom 10.12.2015, Az.: L 1 KR 413/14; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 29.04.2016, Az.: L 4 KR 4368/15; SG Dortmund, Beschluss vom 31.01.2014, Az.: S 28 KR 1/14 ER; SG Würzburg, Urteil vom 15.01.2015, Az.: S 11 KR 100/14;… Helbig, in: jurisPK-SGB V, 3.Aufl., § 13 Rn. 68 ff.;… Heining, in: NK-GesundhR, § 13 SGB V Rn. 33;… Ulmer, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl., § 13 Rn. 68 ff.; Preis/Schneider, NZS 2013, 281 (287); Knispel, SGb 2014, 374 ff.).

  Bestätigt wird dieses enge Verständnis durch die systematische Stellung des § 13 Abs. 3a SGB V innerhalb des § 13, der bisher ausschließlich sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche geregelt hatte (ebenso HessLSG, Urteil vom 10.12.2015, Az.: L 1 KR 413/14; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 29.04.2016, Az.: L 4 KR 4368/15;… Helbig, in: jurisPK-SGB V, § 13 Rn. 70).

  Hätte der Gesetzgeber von dieser Systematik im Rahmen von § 13 Abs. 3a S. 6 und 7 SGB V abweichen wollen, hätte es zumindest entsprechender Hinweise in der Gesetzesbegründung bedurft (so auch HessLSG, Urteil vom 10.12.2015, Az.: L 1 KR 413/14; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 29.04.2016, Az.: L 4 KR 4368/15).

  Sinn der Regelung des S. 6 war es, den Versicherten ohne eine zusätzliche Fristsetzung die Beschaffung der ihnen zustehenden Leistungen zu ermöglichen (zutreffend HessLSG, Urteil vom 10.12.2015, Az.: L 1 KR 413/14; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 29.04.2016, Az.: L 4 KR 4368/15).

  An keinerlei Stelle lässt sich entnehmen, dass gleichzeitig eine Leistungsausweitung intendiert war (vgl. HessLSG, Urteil vom 10.12.2015, Az.: L 1 KR 413/14).

• LSG Baden-Württemberg, 29.04.2016 - L 4 KR 4368/15

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

  Auszug aus SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  Von der Fiktionswirkung nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V sind nur solche beantragten Leistungen erfasst, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (so bereits die Kammer im Beschluss vom 16.07.2014, Az.: S 40 KR 742/14 ER; SG Dortmund, Urteil vom 11.11.2015, Az.: S 40 KR 518/14; ebenso § 13 Abs. 3a SGB V einschränkend auslegend LSG NRW, Beschluss vom 26.05.2014, Az.: L 16 KR 154/14 B ER; HessLSG, Urteil vom 10.12.2015, Az.: L 1 KR 413/14; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 29.04.2016, Az.: L 4 KR 4368/15; SG Dortmund, Beschluss vom 31.01.2014, Az.: S 28 KR 1/14 ER; SG Würzburg, Urteil vom 15.01.2015, Az.: S 11 KR 100/14;… Helbig, in: jurisPK-SGB V, 3.Aufl., § 13 Rn. 68 ff.;… Heining, in: NK-GesundhR, § 13 SGB V Rn. 33;… Ulmer, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl., § 13 Rn. 68 ff.; Preis/Schneider, NZS 2013, 281 (287); Knispel, SGb 2014, 374 ff.).

  Bestätigt wird dieses enge Verständnis durch die systematische Stellung des § 13 Abs. 3a SGB V innerhalb des § 13, der bisher ausschließlich sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche geregelt hatte (ebenso HessLSG, Urteil vom 10.12.2015, Az.: L 1 KR 413/14; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 29.04.2016, Az.: L 4 KR 4368/15;… Helbig, in: jurisPK-SGB V, § 13 Rn. 70).

  Hätte der Gesetzgeber von dieser Systematik im Rahmen von § 13 Abs. 3a S. 6 und 7 SGB V abweichen wollen, hätte es zumindest entsprechender Hinweise in der Gesetzesbegründung bedurft (so auch HessLSG, Urteil vom 10.12.2015, Az.: L 1 KR 413/14; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 29.04.2016, Az.: L 4 KR 4368/15).

  Sinn der Regelung des S. 6 war es, den Versicherten ohne eine zusätzliche Fristsetzung die Beschaffung der ihnen zustehenden Leistungen zu ermöglichen (zutreffend HessLSG, Urteil vom 10.12.2015, Az.: L 1 KR 413/14; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 29.04.2016, Az.: L 4 KR 4368/15).

• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R

  Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - …

  Auszug aus SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  Dabei hat die Rechtsprechung den Maßstab dahingehend konkretisiert, dass das Vorliegen einer Krankheit nur anzunehmen ist, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder die anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 19.10.2004, Az.: B 1 KR 3/03 R; BSG, Urteil vom 28.02.2008, Az.: B 1 KR 19/07 R; Sächsisches Landessozialgericht [SächsLSG], Urteil vom 22.03.2006, Az.: L 1 KR 15/05; LSG NRW, Urteil vom 26.04.2006, Az.: L 11 KR 24/05).

  Dabei muss es sich um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslöst und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, so dass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet wird (BSG, Urteil vom 28.02.2008, Az.: B 1 KR 19/07 R).

  Ferner muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht (vgl. BSG, Urteil vom 28.02.2008, Az.: B 1 KR 19/07 R).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2001 - L 5 KR 221/00

  Abrechnungsurteile für Chirurgen

  Auszug aus SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  Regelwidrig ist ein Zustand, der von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen, abweicht (vgl. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen [LSG NRW], Urteil vom 03.05.2001, Az.: L 5 KR 221/00;… Prehn, in: NK-GesundhR, SGB V, § 27 Rn. 16 ff.).

  Wesentlich kommt es insoweit auf den bekleideten Zustand an (LSG NRW, Urteil vom 03.05.2001, Az.: L 5 KR 221/00; LSG NRW, Beschluss vom 08.11.2004, Az.: L 16 KR 137/04).

  Dies gilt selbst dann, wenn die Störungen allein mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie nicht heilbar wären, weil anderenfalls bei psychischer Fixierung auf gewünschte äußere Veränderungen eine Grenzziehung hinsichtlich der Verpflichtung der Krankenkasse zur Übernahme kostspieliger Schönheitsoperationen kaum möglich wäre (LSG NRW, Urteil vom 03.05.2001, Az.: L 5 KR 221/00; LSG NRW, Beschluss vom 08.11.2004, Az.: L 16 KR 137/04; LSG NRW, Urteil vom 26.04.2006, Az.: L 11 KR 24/05).

• LSG Sachsen, 22.03.2006 - L 1 KR 15/05

  Erstattung der Kosten für die plastisch-chirurgische Behandlung einer Lipomatose; …

  Auszug aus SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  Dabei hat die Rechtsprechung den Maßstab dahingehend konkretisiert, dass das Vorliegen einer Krankheit nur anzunehmen ist, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder die anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 19.10.2004, Az.: B 1 KR 3/03 R; BSG, Urteil vom 28.02.2008, Az.: B 1 KR 19/07 R; Sächsisches Landessozialgericht [SächsLSG], Urteil vom 22.03.2006, Az.: L 1 KR 15/05; LSG NRW, Urteil vom 26.04.2006, Az.: L 11 KR 24/05).

  Eine Entstellung liegt vor, wenn die körperlichen Veränderungen ständig dem Blick der Allgemeinheit ausgesetzt sein können und infolgedessen eine Teilhabe am Leben in der Gesellschaft erschwert oder unmöglich gemacht wird (LSG NRW, Beschluss vom 08.11.2004, Az.: L 16 KR 137/04; SächsLSG, Urteil vom 22.03.2006, Az.: L 1 KR 15/05).

  Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die zu einer Linderung oder Beseitigung psychischer Leiden führen sollen, zählen vielmehr nicht als Behandlung im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V (BSG, Urteil vom 19.10.2004, Az.: B 1 KR 3/03 R; SächsLSG, Urteil vom 22.03.2006, Az.: L 1 KR 15/05).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.11.2004 - L 16 KR 137/04

  Krankenversicherung

  Auszug aus SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  Eine Entstellung liegt vor, wenn die körperlichen Veränderungen ständig dem Blick der Allgemeinheit ausgesetzt sein können und infolgedessen eine Teilhabe am Leben in der Gesellschaft erschwert oder unmöglich gemacht wird (LSG NRW, Beschluss vom 08.11.2004, Az.: L 16 KR 137/04; SächsLSG, Urteil vom 22.03.2006, Az.: L 1 KR 15/05).

  Wesentlich kommt es insoweit auf den bekleideten Zustand an (LSG NRW, Urteil vom 03.05.2001, Az.: L 5 KR 221/00; LSG NRW, Beschluss vom 08.11.2004, Az.: L 16 KR 137/04).

  Dies gilt selbst dann, wenn die Störungen allein mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie nicht heilbar wären, weil anderenfalls bei psychischer Fixierung auf gewünschte äußere Veränderungen eine Grenzziehung hinsichtlich der Verpflichtung der Krankenkasse zur Übernahme kostspieliger Schönheitsoperationen kaum möglich wäre (LSG NRW, Urteil vom 03.05.2001, Az.: L 5 KR 221/00; LSG NRW, Beschluss vom 08.11.2004, Az.: L 16 KR 137/04; LSG NRW, Urteil vom 26.04.2006, Az.: L 11 KR 24/05).

• SG Dortmund, 22.01.2016 - S 8 KR 435/14

  Cannabis auf Rezept

  Auszug aus SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  LSG, Urteil vom 17.06.2015, Az.: L 2 KR 180/14; BayLSG, Urteil vom 23.02.2016, Az.: L 5 KR 351/14; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013, Az.: S 21 KR 282/13; SG Nürnberg, Urteil vom 27.03.2014, Az.: S 7 KR 520/13; SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014, Az.: S 6 KR 339/13; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015, Az.: S 16 KR 96/14; SG Detmold, Urteil vom 09.07.2015, Az.: S 24 KR 254/14; SG Dortmund, Urteil vom 22.01.2016, Az.: S 8 KR 435/14) die gegenteilige Rechtsansicht vertreten, überzeugt dies weiterhin nicht.

  Dem engen Verständnis steht das Ziel des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz), das Genehmigungsverfahren im Interesse der Patienten zu beschleunigen, nicht entgegen (so aber z.B. LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014, Az.: L 5 KR 222/14 B ER; SG Dortmund, Urteil vom 22.01.2016, Az.: S 8 KR 435/14).

  Schließlich geht das Argument, dass die einschränkende Auslegung - u.a. der hiesigen Kammer - zu einem Verstoß gegen Art. 3 des Grundgesetzes führe (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014, Az.: L 5 KR 222/14 B ER; SG Dortmund, Urteil vom 22.01.2016, Az.: S 8 KR 435/14), ins Leere.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

  Auszug aus SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  Soweit das BSG (BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R) und die überwiegende Rechtsprechung der Sozialgerichte (u.a. LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014, Az.: L 5 KR 222/14 B ER; Saarl.

  Dem engen Verständnis steht das Ziel des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz), das Genehmigungsverfahren im Interesse der Patienten zu beschleunigen, nicht entgegen (so aber z.B. LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014, Az.: L 5 KR 222/14 B ER; SG Dortmund, Urteil vom 22.01.2016, Az.: S 8 KR 435/14).

  Schließlich geht das Argument, dass die einschränkende Auslegung - u.a. der hiesigen Kammer - zu einem Verstoß gegen Art. 3 des Grundgesetzes führe (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014, Az.: L 5 KR 222/14 B ER; SG Dortmund, Urteil vom 22.01.2016, Az.: S 8 KR 435/14), ins Leere.

• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - …

  Auszug aus SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  Dabei hat die Rechtsprechung den Maßstab dahingehend konkretisiert, dass das Vorliegen einer Krankheit nur anzunehmen ist, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder die anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 19.10.2004, Az.: B 1 KR 3/03 R; BSG, Urteil vom 28.02.2008, Az.: B 1 KR 19/07 R; Sächsisches Landessozialgericht [SächsLSG], Urteil vom 22.03.2006, Az.: L 1 KR 15/05; LSG NRW, Urteil vom 26.04.2006, Az.: L 11 KR 24/05).

  Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die zu einer Linderung oder Beseitigung psychischer Leiden führen sollen, zählen vielmehr nicht als Behandlung im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V (BSG, Urteil vom 19.10.2004, Az.: B 1 KR 3/03 R; SächsLSG, Urteil vom 22.03.2006, Az.: L 1 KR 15/05).

  Ebenso wenig ist erheblich, ob für die Beklagte die Operation gegenüber der psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlung die kostengünstigere Alternative wäre (BSG, Urteil vom 19.10.2004, Az.: B 1 KR 3/03 R).

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  Soweit das BSG (BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R) und die überwiegende Rechtsprechung der Sozialgerichte (u.a. LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014, Az.: L 5 KR 222/14 B ER; Saarl.

  Das hat gleichfalls für das Argument zu gelten, dass die Sanktionswirkung der Vorschrift ein weites Verständnis erfordere (so wohl BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R).

  Dabei vermag die Beschränkung des S. 9 auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation gemäß §§ 11 Abs. 2 S 1, 40 f. SGB V schon nicht zu überzeugen (so wohl BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R).

• SG Dortmund, 16.07.2014 - S 40 KR 742/14

  Antrag auf vorläufige Versorgung mit einem Elektrorollstuhl mit Stehfunktion bis …
• SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 518/14

  Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zur Anlage eines EndoBarriers®; …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2006 - L 11 KR 24/05

  Krankenversicherung
• SG Dortmund, 23.05.2016 - S 40 KR 672/15

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Erstattung von privatärztlich …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland
• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für im EG-Ausland beschafften …
• SG Stralsund, 07.04.2014 - S 3 KR 112/13

  Krankenversicherung - Nichtanwendung des § 13 Abs 3a SGB 5 auf Leistungen der …
• SG Würzburg, 15.01.2015 - S 11 KR 100/14

  Krankenversicherung
• SG Augsburg, 03.06.2014 - S 6 KR 339/13

  Die auf einen Versorgungsanspruch gem. § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V gerichtete Klage …
• BVerwG, 07.05.2014 - 4 CN 5.13

  Bebauungsplan; öffentliche Auslegung; ortsübliche Bekanntmachung; Arten …
• BVerfG, 07.04.1997 - 1 BvL 11/96

  Zur Beteiligung des Betriebsrates bei Einstellungen und Versetzung im …
• LSG Saarland, 17.06.2015 - L 2 KR 180/14

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 …
• SG Lüneburg, 17.02.2015 - S 16 KR 96/14

  Gesetzliche Krankenversicherung: Kostenübernahme für Heilbehandlung; …
• SG Dessau-Roßlau, 18.12.2013 - S 21 KR 282/13

  Neue Prothese nach Ablauf von drei Wochen
• BSG, 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R

  Krankenversicherung - Krankengeldanspruch - Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft …
• SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14

  Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine privatärztliche Behandlung; Begründung …
• SG Dortmund, 31.01.2014 - S 28 KR 1/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Kein Anspruch auf Kostenerstattung für einen …
• LSG Bayern, 23.02.2016 - L 5 KR 351/14

  Fingierte Genehmigung § 13 Abs. 3a SGB V - kontinuierliche Glucose-Messung (CGMS)
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 12/12 R

  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Kostenerstattung - Auswahlermessen …
• SG Nürnberg, 27.03.2014 - S 7 KR 520/13

  Genehmigungsfiktion, Kostenerstattungsanspruch, Erstattungsansprüche, SGB V, …
• SG Detmold, 09.07.2015 - S 24 KR 254/14

  Anspruch auf Versorgung mit einem Elektrostimulationsgerät für die Füße durch die …
• LSG Baden-Württemberg, 22.10.2013 - L 13 R 2947/12

  Stationäre Rehabilitationsleistung - Aufenthalt am Toten Meer - Erstattung …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

  Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

• SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

  Selbst wenn dieser "schlicht missglückt" sein sollte (so Hessisches LSG…, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Rn. 34;… Helbig a.a.O.), ist der wirksam in Kraft gesetzte Gesetzestext verbindlich und von den Gerichten bei ihrer Entscheidung zu beachten (anderer Ansicht offenbar SG Dortmund, Urteil vom 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14 -, Rn. 33: Gerichte seien im Rahmen der "teleologischen Reduktion" befugt, den Wortlaut von Vorschriften "zu korrigieren").
• SG Speyer, 09.12.2016 - S 19 KR 49/16

  Sachleistungsanspruch des Versicherten im Wege der Genehmigungsfiktion bei nicht …

  Selbst wenn dieser "schlicht missglückt" sein sollte (so Hessisches LSG…, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Rn. 34;… Helbig a.a.O.), ist der wirksam in Kraft gesetzte Gesetzestext verbindlich und von den Gerichten bei ihrer Entscheidung zu beachten (anderer Ansicht offenbar SG Dortmund, Urteil vom 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14 -, Rn. 33: Gerichte seien im Rahmen der "teleologischen Reduktion" befugt, den Wortlaut von Vorschriften "zu korrigieren").