Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine privatärztliche Behandlung; Begründung der Inannspruchnahme einer privatärztliche Behandlung mit dem Vorliegen eines Notfalls; Durchführung einer Exenteration statt einer Chemotherapie

• ra.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 53 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | Privatärztliche Behandlung ist von Kostenerstattung ausgeschlossen

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …

  Auszug aus SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14

  Die Behandlung war nicht so dringlich, dass es bereits an der Zeit zur Auswahl eines zugelassenen Arztes gemangelt hätte (vgl. zu den Voraussetzungen Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 08.09.2015, Az.: B 1 KR 14/14 R).

  Unterstellte man wegen der vorgetragenen gesundheitlichen Beschwerden zudem das Vorliegen einer Notfallbehandlung, folgte daraus zugleich, dass eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V nicht mehr in Betracht käme (vgl. BSG, Urteil vom 09.10.2001, Az.: B 1 KR 6/01 R; BSG, Urteil vom 08.09.2015, Az.: B 1 KR 14/14 R; Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen [LSG NRW], Urteil vom 26.04.2012, Az.: L 16 KR 641/11).

  Hinsichtlich der Alternative der rechtswidrigen Ablehnung einer Leistung durch die Krankenkasse setzt der Anspruch voraus, dass vor Durchführung der Maßnahme eine ablehnende Entscheidung der Krankenkasse ergeht, weil nur dann ein Kausalzusammenhang zwischen der Ablehnung und der selbstbeschafften Leistung bestehen kann (siehe BSG, Urteil vom 02.11.2007, Az.: B 1 KR 14/07 R; BSG, Urteil vom 08.09.2015, Az.: B 1 KR 14/14 R;… Helbig, in: jurisPK-SGB V, § 13 Rn. 53 m.w.N.).

  Legt sich aber die Versicherte dergestalt fest, dass sie die Behandlung auch bei einer Ablehnung der Krankenkasse und ungeachtet etwaiger Behandlungsalternativen durchführen will, fehlt es an dem notwendigen ursächlichen Zusammenhang zwischen den Kosten und der Entscheidung der Krankenkasse (vgl. BSG, Urteil vom 08.09.2015, Az.: B 1 KR 14/14 R; LSG NRW, Urteil vom 25.03.2010, Az.: L 16 (11) KR 43/08).

  Ein Zuwarten darf der Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder z.B. wegen der Intensität der Schmerzen ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten ist (BSG, Urteil vom 08.09.2015, Az.: B 1 KR 14/14 R).

  Der Anspruch reicht nämlich nicht weiter als der zugrundeliegende Sachleistungsanspruch (BSG, Urteil vom 08.09.2015, Az.: B 1 KR 14/14 R;… Brandts, in: Kasseler Kommentar, SGB V, § 13 Rn. 53).

• BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …

  Auszug aus SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14

  Hinsichtlich der Alternative der rechtswidrigen Ablehnung einer Leistung durch die Krankenkasse setzt der Anspruch voraus, dass vor Durchführung der Maßnahme eine ablehnende Entscheidung der Krankenkasse ergeht, weil nur dann ein Kausalzusammenhang zwischen der Ablehnung und der selbstbeschafften Leistung bestehen kann (siehe BSG, Urteil vom 02.11.2007, Az.: B 1 KR 14/07 R; BSG, Urteil vom 08.09.2015, Az.: B 1 KR 14/14 R;… Helbig, in: jurisPK-SGB V, § 13 Rn. 53 m.w.N.).

  Dabei kommt es jedoch grundsätzlich nur darauf an, ob objektiv eine Behandlungsmöglichkeit im Rahmen der Kassenversorgung bestand (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2007, Az.: B 1 KR 14/07 R; LSG NRW, Urteil vom 26.04.2012, Az.: L 16 KR 641/11).

• SG Dortmund, 16.07.2014 - S 40 KR 742/14

  Antrag auf vorläufige Versorgung mit einem Elektrorollstuhl mit Stehfunktion bis …

  Auszug aus SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14

  Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als der zugrunde liegende Sachleistungsanspruch (so bereits die Kammer im Beschluss vom 16.07.2014, Az.: S 40 KR 742/14 ER).

  Nach dem klaren Wortlaut kommen die übrigen Regelungen der S. 1 bis 8 bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation damit nicht zur Anwendung, denn die Vorschrift verweist ohne Begrenzung auf die Vorschriften des SGB IX (vgl. SG Stralsund, Beschluss vom 07.04.2014, Az.: S 3 KR 112/13; SG Dortmund, Beschluss vom 16.07.2014, Az.: S 40 KR 742/14 ER).

 
• BVerfG, 25.01.2011 - 1 BvR 918/10

  Dreiteilungsmethode

  Auszug aus SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14

  Der Regelungswille des Gesetzgebers ist primäre Richtlinie der Gesetzesanwendung (zum Folgenden: Bundesverfassungsgericht [BVerfG], Beschluss vom 25.01.2011, Az.: 1 BvR 918/10; BVerfG, Beschluss vom 26.09.2011, Az.: 2 BvR 2216/06 u.a.; BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 26/14 R; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 08.08.2012, Az.: L 23 SF 80/12 B AB; Rüthers, NJW 2011, 1856 ff.; Wedel, NJW 2012, 719 f.).
• BVerfG, 26.09.2011 - 2 BvR 2216/06

  Bindung der Judikative an Recht und Gesetz sowie Grenzen zulässiger richterlicher …

  Auszug aus SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14

  Der Regelungswille des Gesetzgebers ist primäre Richtlinie der Gesetzesanwendung (zum Folgenden: Bundesverfassungsgericht [BVerfG], Beschluss vom 25.01.2011, Az.: 1 BvR 918/10; BVerfG, Beschluss vom 26.09.2011, Az.: 2 BvR 2216/06 u.a.; BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 26/14 R; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 08.08.2012, Az.: L 23 SF 80/12 B AB; Rüthers, NJW 2011, 1856 ff.; Wedel, NJW 2012, 719 f.).
• BSG, 01.12.2011 - B 3 KR 17/11 B

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für ein vorübergehend genutztes …

  Auszug aus SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14

  Gegebenenfalls gleichwohl erbrachte Zahlungen sind im Verhältnis zwischen der Versicherten und dem Leistungserbringer rückabzuwickeln (vgl. BSG, Beschluss vom 01.12.2011, Az.: B 3 KR 17/11 B).
• LSG Berlin-Brandenburg, 08.08.2012 - L 23 SF 80/12

  Ablehnung - Gerichtsperson - Beschwerdeausschluss

  Auszug aus SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14

  Der Regelungswille des Gesetzgebers ist primäre Richtlinie der Gesetzesanwendung (zum Folgenden: Bundesverfassungsgericht [BVerfG], Beschluss vom 25.01.2011, Az.: 1 BvR 918/10; BVerfG, Beschluss vom 26.09.2011, Az.: 2 BvR 2216/06 u.a.; BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 26/14 R; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 08.08.2012, Az.: L 23 SF 80/12 B AB; Rüthers, NJW 2011, 1856 ff.; Wedel, NJW 2012, 719 f.).
• SG Stralsund, 07.04.2014 - S 3 KR 112/13

  Krankenversicherung - Nichtanwendung des § 13 Abs 3a SGB 5 auf Leistungen der …

  Auszug aus SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14

  Nach dem klaren Wortlaut kommen die übrigen Regelungen der S. 1 bis 8 bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation damit nicht zur Anwendung, denn die Vorschrift verweist ohne Begrenzung auf die Vorschriften des SGB IX (vgl. SG Stralsund, Beschluss vom 07.04.2014, Az.: S 3 KR 112/13; SG Dortmund, Beschluss vom 16.07.2014, Az.: S 40 KR 742/14 ER).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

  Auszug aus SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14

  Ebenso lässt die Kammer offen, ob hier durch den Bescheid vom 20.02.2014 gegebenenfalls eine Aufhebung der fingierten Genehmigung gemäß §§ 45 bzw. 48 SGB X erfolgt ist (zu dieser Möglichkeit LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014, Az.: L 5 KR 222/14 B ER;… Noftz, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 13 Rn. 58l).
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14

  Der Regelungswille des Gesetzgebers ist primäre Richtlinie der Gesetzesanwendung (zum Folgenden: Bundesverfassungsgericht [BVerfG], Beschluss vom 25.01.2011, Az.: 1 BvR 918/10; BVerfG, Beschluss vom 26.09.2011, Az.: 2 BvR 2216/06 u.a.; BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 26/14 R; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 08.08.2012, Az.: L 23 SF 80/12 B AB; Rüthers, NJW 2011, 1856 ff.; Wedel, NJW 2012, 719 f.).
• BSG, 09.10.2001 - B 1 KR 6/01 R

  Stationäre Notfallbehandlung - nicht zugelassenes Krankenhaus - Sachleistung - …
• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für im EG-Ausland beschafften …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.03.2010 - L 16 (11) KR 43/08

  Krankenversicherung
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 12/12 R

  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Kostenerstattung - Auswahlermessen …
• LSG Baden-Württemberg, 22.10.2013 - L 13 R 2947/12

  Stationäre Rehabilitationsleistung - Aufenthalt am Toten Meer - Erstattung …
• SG Detmold, 09.07.2015 - S 24 KR 254/14

  Anspruch auf Versorgung mit einem Elektrostimulationsgerät für die Füße durch die …
• SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 518/14

  Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zur Anlage eines EndoBarriers®; …

• LSG Hessen, 10.12.2015 - L 1 KR 413/14

  Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist auf den …

  Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V reicht nicht weiter als der zugrunde liegende Sachleistungsanspruch nach dem SGB V, hier gemäß § 33 SGB V. Der Senat schließt sich insoweit vollumfänglich den Ausführungen des LSG NRW in den Beschlüssen vom 26. Mai 2014 an (L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B ER; ebenso: SG Dortmund, Urteile vom 11. November 2015, S 40 KR 759/14 und S 40 KR 518/14; Knispel, a.a.O.; Helbig in Praxiskomm.; Rieker, NZS 2015, 294 ff.; Hahn, SGb 2015, 144 ff.; Heining in Gesundheitsrecht an; a.A.: LSG Saarland, Urteil vom 17. Juni 2015, L 2 KR 180/14 - derzeit anhängig beim BSG: B 1 KR 25/15 R; LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER; SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13; SG Nürnberg, Beschluss vom 25.03.2014 - S 7 KR 100/14 ER und Urteil vom 27.03.2014 - S 7 KR 520/13; Noftz in Hauck/Haines, SGB V, Erg.-Lfg.
• SG Dortmund, 23.05.2016 - S 40 KR 672/15

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Erstattung von privatärztlich …

  Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als der nach den Vorschriften des SGB V zugrunde liegende Sachleistungsanspruch (so ausführlich SG Dortmund, Urteil vom 11.11.2015, Az.: S 40 KR 759/14).

  Denn nach der Rechtsprechung der Kammer haben sowohl § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V als auch § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V jeweils die gleiche beschränkte Reichweite (siehe SG Dortmund, Urteile vom 11.11.2015, Az.: S 40 KR 5118/14 sowie S 40 KR 759/14).

• SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Bewilligung einer …

  Denn nach der Rechtsprechung der Kammer haben sowohl § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V als auch § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V jeweils die gleiche beschränkte Reichweite (siehe SG Dortmund, Urteile vom 11.11.2015, Az.: S 40 KR 5118/14 sowie S 40 KR 759/14).
• SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 518/14
  Dies hatte nach dem ursprünglichen Gesetzentwurf auch seinen Sinn, da der heutige § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V ebenso wie § 15 SGB IX nur eine Kostenerstattungsregelung vorgesehen hatte, die beide jeweils nicht weiter reichen sollten als der zugrundeliegende Sachleistungsanspruch (vgl. dazu Urteil der Kammer vom heutigen Tage, Az.: S 40 KR 759/14).

  Klar ist nach Ansicht der Kammer, dass im ursprünglichen Entwurf sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche vorgesehen waren, die insoweit weiterhin in S. 7 enthalten sind (siehe zum Kostenerstattungsanspruch ausführlich Urteil der Kammer vom heutigen Tage, Az.: S 40 KR 759/14).