Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Gewährung von zwei postbariatrischen Wiederherstellungsoperation in der Form eines zirkulären unteren Bodylifts und einer Bruststraffung mit Implantaten beidseits als Sachleistung

• adipositas-anwalt.de

  Postbariatrische Wiederherstellungs- und Mammachirurgie

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 48 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | Mitteilungspflicht (Postbariatrische Wiederherstellungsoperation)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (2)

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus SG Dortmund, 12.12.2016 - S 49 KR 463/16

  Ihr stehe ein Leistungsan-spruch zu, weil die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) unter Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 08.03.2016 (Az.: B 1 KR 25/15 R) eingetreten sei.

  Ein solcher bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, tagegenau anzugebende Dauer des Bestehens, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, zit. nach juris).

  Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch - (SGB X) hinreichend bestimmt ist (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, Rn. 23, zit. nach juris).

  Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem er Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, zit. nach juris).

  Bereits das BSG hat ausgeführt, dass der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion unter Beachtung von Sinn und Zweck der Regelung auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ermöglichen soll, ihren Anspruch zu realisieren (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, zit. nach juris).

  Der angefochtene Bescheid der Beklagten lässt die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion unberührt, da die Ablehnung der Leistung im Sinne der §§ 45, 47 SGB X weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf der fingierten Genehmigung regelt (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, zit. nach juris).

• SG München, 01.09.2016 - S 3 KR 590/14

  Auszug aus SG Dortmund, 12.12.2016 - S 49 KR 463/16

  Dies folgt zum einen aus dem Umstand, dass bereits aus Sicht der Beklagten die Durchführung einer MDK-Begutachtung erforderlich erschien, was bei einer offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs liegenden Leistung sicherlich nicht erforderlich gewesen wäre sowie zum anderen aus der Vielzahl teilweise divergierender Entscheidungen der Sozialgerichte hinsichtlich der Durchführung postbariatrischer Wiederherstellungsoperationen (so auch Sozialgericht (SG München, Urteil vom 01.09.2016, Az.: S 3 KR 590/14, Rn. 27 m.w.N. zit nach juris).

  Indem der Gesetzgeber zudem ausdrücklich und unmissverständlich im Wortlaut die Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Nichteinhaltung der Frist fordert, knüpft er damit an die Warnfunktion der Vorschrift an (vgl. SG München, Urteil vom 01.09.2016, Az.: S 3 KR 590/14, Rn. 25 m.w.N. zit. nach juris).