Rechtsprechung
SG Duisburg, 25.11.2016 - S 50 KR 48/16 |
Volltextveröffentlichungen (6)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- openjur.de
- NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
- Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Versorgung mit drei ambulanten Liposuktionsbehandlungen
- adipositas-anwalt.de
Liposuktion
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Wird zitiert von ... (2) Neu Zitiert selbst (3)
- BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …
Auszug aus SG Duisburg, 25.11.2016 - S 50 KR 48/16
Keine Anwendung findet diese Regelung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind oder wenn Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beantragt werden (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R - abrufbar unter www.sozialgerichtsbarkeit.de).Hierzu zählen in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen Krankenkasse (BSG, Urteil vom 08.03.2016, aaO).
Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - SGB X - hinreichend bestimmt ist (BSG, Urteil vom 08.03.2016, aaO).
Denn die Genehmigungsfiktion begründet zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V) im Ansatz entspricht (BSG, Urteil vom 08.03.2016, aaO).
Die Gesetzesmaterialien sprechen beispielhaft den Fall an, dass die Krankenkasse auch im Fall der selbstbeschafften Leistung, zum Beispiel bei einer notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, nicht den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil zu übernehmen hat (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, aaO, unter Verweis auf die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S. 30 und mwN, auch zur a.A. wie z.B. LSG NRW, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, Juris).
Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz - GG - praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (LSG NRW…, Beschluss vom 23.05.2014, aaO; so auch BSG, Urteil vom 08.03.2016, aaO).
Die genehmigte Leistung, eine fingierte Genehmigung, bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist im Sinne des § 39 Abs. 2 SGB X (BSG, Urteil vom 08.03.2016, aaO).
- LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14
Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem
Auszug aus SG Duisburg, 25.11.2016 - S 50 KR 48/16
Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme Satz 6 kein eigener Regelungsgehalt zu (LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -, Juris).Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz - GG - praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014, aaO; so auch BSG…, Urteil vom 08.03.2016, aaO).
- LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14
Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion
Auszug aus SG Duisburg, 25.11.2016 - S 50 KR 48/16
Die Gesetzesmaterialien sprechen beispielhaft den Fall an, dass die Krankenkasse auch im Fall der selbstbeschafften Leistung, zum Beispiel bei einer notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, nicht den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil zu übernehmen hat (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016, aaO, unter Verweis auf die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S. 30 und mwN, auch zur a.A. wie z.B. LSG NRW, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, Juris).
- SG Köln, 20.06.2017 - S 34 KR 125/16
Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Liposuktion bei …
Dies folgt zunächst aus dem Umstand, dass Gerichte einen derartigen Anspruch in der Vergangenheit bejaht haben (s. SG Duisburg 25.11.2016 - S 50 KR 48/16; vgl. einen Anspruch auf stationäre Liposuctionsbehandlung bejahend z.B.: SG Speyer 14.07.2016 - S 13 KR 245/15; SG Mainz 25.07.2016 - S 12 KR 28/16; SG Stade 08.08.2016 - S 29 KR 31/14; vgl. einen Anspruch auf stationäre Liposuctionsbehandlung verneinend z.B.: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen 30.08.2016 - L 16/1 KR 303/15; Landessozialgericht Baden-Württemberg 13.09.2016 - L 4 KR 320/16; vgl. einen Anspruch auf ambulante Liposuctionsbehandlung bejahend z.B.: SG Chemnitz 01.03.2012 - S 10 KR 189/10; Hessisches Landessozialgericht 25.08.2011 - L 1 KR 250/10, vgl. einen Anspruch auf ambulante Liposuctionsbehandlung verneinend z.B.: Thüringer Landessozialgericht 23.08.2016 - L 6 KR 241/14).Dafür, dass die Liposuctionsbehandlung dem Grunde nach eine Leistung der GKV darstellen kann und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs liegt, spricht auch der Umstand, dass der Gemeinsame Bundesausschuss aktuell aufgrund eines Beschlusses vom 22.05.2014 (BAnz AT v. 01.04.2015 B4) im Hinblick auf diese Methode ein sektorenübergreifendes Bewertungsverfahren nach §§ 135, 137 c SGB V durchführt (s. SG Frankfurt 28.11.2016 - S 34 KR 264/14; SG Duisburg 25.11.2016 - S 50 KR 48/16).
- SG Nürnberg, 31.03.2017 - S 21 KR 252/16
Krankenversicherung, Krankenkasse, Leistungen, Erkrankung, Versorgung, Bescheid, …
d) Der Antrag der Klägerin betraf eine Leistung, die sie für subjektiv für erforderlich halten durfte (vgl. zu der Voraussetzung der subjektiven Erforderlichkeit BSG, 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R; vgl. zu der subjektiven Erforderlichkeit bei Liposuktionsbehandlungen: LSG Rheinland-Pfalz, 02.03.2017, L 5 KR 217/16;… LSG Land Nordrhein-Westfalen, 06.12.2016, L 1 KR 680/15, Rn. 30, juris; SG Frankfurt; 28.11.2016, S 34 KR 264/14; SG Duisburg, 25.11.2016, S 50 KR 48/16; SG Düsseldorf, 03.11.2016, S 27 KR 1190/15; SG Duisburg, 23.09.2016, S 39 KR 409/14; SG Braunschweig, 22.09.2016, S 37 KR 284/15; SG Mainz, 25.07.2016, S 12 KR 28/16; die subjektive Erforderlichkeit verneinend: LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016, L 11 KR 5297/15, juris betreffend die ambulante Liposuktion in einer Privatklinik; LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016, L 4 KR 320/16, juris betreffend ambulante und stationäre Liposuktionen).