Volltextveröffentlichungen (4)

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• Rechtsprechungsdatenbank Sachsen-Anhalt

  § 39 Abs 1 S 3 SGB 5, § 107 Abs 2 Nr 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Behandlungsleitung iS des OPS 8-550 - Einleitung des Prüfverfahrens durch Krankenkasse - Umfang der Datenübermittlung nach § 301 SGB 5 - Leistungen der Frührehabilitation zählen zur medizinischen Rehabilitation

• ra.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11 WA
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11

  Zwar entnimmt das Bundessozialgericht dieser Vorschrift in ständiger Rechtsprechung (vergleiche zuletzt Urteil vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R, Rn. 23 …sowie Urteile vom 16. Mai 2012, Aktenzeichen: B 3 KR 14/11 R, Rn. 29 und 30 …und vom 13. November 2012, Aktenzeichen: B 1 KR 14/12 R, Rn. 29 ff.; alle zitiert nach juris) ein Beweisverwertungsverbot für Tatsachen, welche unter Verletzung des Prüfverfahrens gemäß § 275 Abs. 1 in Verbindung mit Absatz 1c SGB V ermittelt wurden.

  Hierbei handelt es sich nach der gesetzgeberischen Vorstellung um die Mindestangaben, welche die KK zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt (so ausdrücklich Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R Rn. 13 unter Verweis auf Bundestagsdrucksache 12/3608, S. 124).

  Nach Auffassung der Kammer ist deshalb die Mitteilung der tatsächlich erbrachten Leistungen zur (Früh-) Rehabilitation zum Zweck der Abrechnungsprüfung ebenso zwingend erforderlich wie zum Beispiel der in § 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V genannte Grund der stationären Aufnahme (vergleiche hierzu zuletzt Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen; B 3 KR 28/12 R Rn. 16; zitiert nach juris).

  Dort ging es um Konstellationen, in denen Tatsachen außerhalb der sechswöchigen Prüffrist ermittelt wurden bzw. hätten ermittelt werden müssen (…vgl. Urteile des BSG vom 16. Mai 2012, Aktenzeichen: B 3 KR 14/11 R, Rn. 30 sowie vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R, Rn. 23; zitiert nach juris).

  Die Kammer konnte offen lassen, ob die Klage schon deshalb abzuweisen gewesen wäre, weil die Klägerin erst nach mehr als drei Jahren seit Erstellung der Rechnung die Fälligkeit ihrer Forderung herbeiführte (vgl. zu dieser Problematik im Ansatz Urteil des Bundessozialgerichts vom 21. März 2013, Aktenzeichen B 3 KR 28/12 R, Rn. 10; zitiert nach juris).

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11

  Zwar entnimmt das Bundessozialgericht dieser Vorschrift in ständiger Rechtsprechung (…vergleiche zuletzt Urteil vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R, Rn. 23 sowie Urteile vom 16. Mai 2012, Aktenzeichen: B 3 KR 14/11 R, Rn. 29 und 30 …und vom 13. November 2012, Aktenzeichen: B 1 KR 14/12 R, Rn. 29 ff.; alle zitiert nach juris) ein Beweisverwertungsverbot für Tatsachen, welche unter Verletzung des Prüfverfahrens gemäß § 275 Abs. 1 in Verbindung mit Absatz 1c SGB V ermittelt wurden.

  Dort ging es um Konstellationen, in denen Tatsachen außerhalb der sechswöchigen Prüffrist ermittelt wurden bzw. hätten ermittelt werden müssen (vgl. Urteile des BSG vom 16. Mai 2012, Aktenzeichen: B 3 KR 14/11 R, Rn. 30 …sowie vom 21. März 2013, Aktenzeichen: B 3 KR 28/12 R, Rn. 23; zitiert nach juris).

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11

  Dieser Vorgabe wurde mit der Fallpauschalenvereinbarung 2007 zwischen den Spitzenverbänden der KK und dem Verband der privaten Krankenversicherungen einerseits und der deutschen Krankenhausgesellschaft andererseits entsprochen, § 17b Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 KHG (so Urteil des Bundessozialgerichts vom 8. November 2011, Aktenzeichen: B 1 KR 8/11 R, Rn. 15 für die Fallpauschalenvereinbarung 2006; zitiert nach juris).

  Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) legt im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) sowohl die deutsche Fassung der Klassifikation der Krankheiten (ICD 10) als auch die Klassifikation des Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) fest, mit deren Hilfe die Krankenhäuser die jeweilige DRG zu ermitteln haben (vergleiche hierzu auch ausführlich Urteil des Bundessozialgerichts vom 8. November 2011, Aktenzeichen: B 1 KR 8/11 R, Rn. 23).

 
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11

  Die Klage eines Krankenhausträgers gegen eine KK auf Vergütung einer zu Gunsten eines bzw. einer Versicherten erbrachten vollstationären Krankenhausbehandlung ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, ein Widerspruchsverfahren nicht durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (…so auch Urteile des Bundessozialgerichts vom 23. Juli 2002, Aktenzeichen: B 3 KR 64/01 R, Rn. 13…, vom 10. April 2008, Aktenzeichen: B 3 KR 19/05 R, Rn. 10 mit weiteren Nachweisen, vom 16. Dezember 2008, Aktenzeichen: B 1 KN 1/07 KR R, Rn. 9 mit weiteren Nachweisen, …und vom 30. Juni 2009, Aktenzeichen: B 1 KR 24/08 R, Rn. 12; alle zitiert nach juris).

  Die Kammer hat deshalb nicht zu entscheiden, ob es sich hierbei um eine vorrangig zu prüfende Anspruchsvoraussetzung handelt, wie der 3. Senat des BSG meint oder nicht, vgl. zum Meinungsstand, BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KN 1/07 KR R.

• LSG Rheinland-Pfalz, 01.03.2012 - L 5 KR 191/10

  Auszug aus SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11

  Auch war sie nicht in der Lage, die ordnungsgemäße Durchführung der Behandlungsmaßnahmen in dieser Zeit durchzusetzen bzw. zu kontrollieren (so bereits für den abgerechneten OPS Urteil der erkennenden Kammer vom 21. Dezember 2010, Aktenzeichen: S 45 KR 90023/08; ähnlich Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 1. März 2012, Aktenzeichen: L 5 KR 191/10, Rn. 34-36 für den Begriff verantwortlich im Sinne des OPS 8-918; zitiert nach juris).
• LSG Sachsen-Anhalt, 02.11.2011 - L 4 KR 67/07

  Abrechnung einer Hysterektomie als Krankenhausbehandlungsleistung

  Auszug aus SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11

  Vergütungsregelungen für die Abrechnung vollstationärer Behandlungen sind streng am Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln auszulegen (…so auch Urteil des Bundessozialgerichts vom 18. September 2008, Aktenzeichen B 3 KR 15/07 R, Rn. 18; zitiert nach juris sowie Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 2. November 2011, Aktenzeichen: L 4 KR 67/07, Rn. 65; zitiert nach juris).
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11

  Die Klage eines Krankenhausträgers gegen eine KK auf Vergütung einer zu Gunsten eines bzw. einer Versicherten erbrachten vollstationären Krankenhausbehandlung ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, ein Widerspruchsverfahren nicht durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (…so auch Urteile des Bundessozialgerichts vom 23. Juli 2002, Aktenzeichen: B 3 KR 64/01 R, Rn. 13, vom 10. April 2008, Aktenzeichen: B 3 KR 19/05 R, Rn. 10 mit weiteren Nachweisen…, vom 16. Dezember 2008, Aktenzeichen: B 1 KN 1/07 KR R, Rn. 9 mit weiteren Nachweisen, …und vom 30. Juni 2009, Aktenzeichen: B 1 KR 24/08 R, Rn. 12; alle zitiert nach juris).
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11

  Die Klage eines Krankenhausträgers gegen eine KK auf Vergütung einer zu Gunsten eines bzw. einer Versicherten erbrachten vollstationären Krankenhausbehandlung ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, ein Widerspruchsverfahren nicht durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (so auch Urteile des Bundessozialgerichts vom 23. Juli 2002, Aktenzeichen: B 3 KR 64/01 R, Rn. 13…, vom 10. April 2008, Aktenzeichen: B 3 KR 19/05 R, Rn. 10 mit weiteren Nachweisen…, vom 16. Dezember 2008, Aktenzeichen: B 1 KN 1/07 KR R, Rn. 9 mit weiteren Nachweisen, …und vom 30. Juni 2009, Aktenzeichen: B 1 KR 24/08 R, Rn. 12; alle zitiert nach juris).
• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11

  Vergütungsregelungen für die Abrechnung vollstationärer Behandlungen sind streng am Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln auszulegen (so auch Urteil des Bundessozialgerichts vom 18. September 2008, Aktenzeichen B 3 KR 15/07 R, Rn. 18; zitiert nach juris …sowie Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 2. November 2011, Aktenzeichen: L 4 KR 67/07, Rn. 65; zitiert nach juris).
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus SG Magdeburg, 30.07.2013 - S 45 KR 75/11

  Die Klage eines Krankenhausträgers gegen eine KK auf Vergütung einer zu Gunsten eines bzw. einer Versicherten erbrachten vollstationären Krankenhausbehandlung ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, ein Widerspruchsverfahren nicht durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (…so auch Urteile des Bundessozialgerichts vom 23. Juli 2002, Aktenzeichen: B 3 KR 64/01 R, Rn. 13…, vom 10. April 2008, Aktenzeichen: B 3 KR 19/05 R, Rn. 10 mit weiteren Nachweisen…, vom 16. Dezember 2008, Aktenzeichen: B 1 KN 1/07 KR R, Rn. 9 mit weiteren Nachweisen, und vom 30. Juni 2009, Aktenzeichen: B 1 KR 24/08 R, Rn. 12; alle zitiert nach juris).
• BSG, 31.01.2001 - B 6 KA 5/00 R

  Laborarzt - Versandkostenpauschale - Transport von Laboruntersuchungsmaterial - …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

• SG Aachen, 07.07.2020 - S 14 KR 560/19

  Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der …

  Anders als im Fall des o. a. Urteils des BSG vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R) zum Erfordernis der "Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit" im OPS 8-980 - indem auch schon die tatsächliche ständige Anwesenheit eines Arztes im konkreten Behandlungsfall zweifelhaft war (…vgl. a.a.O., Rn. 19) - hat das BSG den Vergütungsanspruch des Krankenhauses im Urteil vom 14.10.2014 (…a.a.O. -, Rn. 14) und in der Parallelentscheidung mit Urteil vom 10.03.2015 (…B 1 KR 4/15 R -, Rn. 14, juris) - trotz der entsprechenden Begründung der Krankenkasse - jedoch gerade nicht aufgrund einer vom konkreten Behandlungsfall unabhängigen Sicherstellung einer fachärztlichen Behandlungsleitung "unter allen - vor-hersehbaren - Umständen" verneint, sondern hat die tatsächliche Übernahme der Be-handlungsleitung/ die tatsächliche Anwesenheit während der wöchentlichen Teambespre-chung im konkreten Behandlungsfall geprüft (vgl. auch: Landessozialgericht Baden-Württemberg…, Urteil vom 14. Dezember 2016 - L 5 KR 4875/14 -, Rn. 37, juris; SG Aachen…, Urteil vom 23. April 2013 - S 13 KR 214/12 -, Rn. 18, juris ; SG Aachen…, Urteil vom 23. April 2013 - S 13 KR 212/12 -, Rn. 17; SG Magdeburg, Urteil vom 30. Juli 2013 - S 45 KR 75/11 WA -, Rn. 44, juris; SG Berlin…, Urteil vom 22. August 2012 - S 28 KR 631/09 -, Rn. 27, juris), die sich nicht als Strukturvoraussetzung begreifen lässt (vgl. zur Charakteristik eines Strukturmerkmals nunmehr auch § 275 Abs. 2-3 SGB V in der seit Januar 2020 gültigen Fassung).
• LSG Baden-Württemberg, 14.12.2016 - L 5 KR 4875/14

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Recht der Krankenkasse auf Einsicht in …

  Dies sei jedoch, so die Beklagte unter Hinweis auf das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30.07.2013 (- S 45 KR 75/11 WA -, in juris), eine zwingende Fälligkeitsvoraussetzung.