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  § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5 ... mehr
  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - keine Voraussetzung einer Auffälligkeitsprüfung - kein Ausschluss bei Nichtberücksichtigung einer nicht erlöswirksamen sekundären Fehlbelegung in der Abrechnung - keine Beschränkung des ...

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anspruch eines Klinikums auf eine Aufwandspauschale im Rahmen einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• NZS 2015, 909

Wird zitiert von ... (25)Neu Zitiert selbst (32)

• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  2. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R).

  Das Bundessozialgericht (BSG) habe in seinem Urteil vom 22.06.2010 (Az. B 1 KR 1/10 R) festgestellt, dass dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale immer dann nicht zu zahlen sei, wenn die Abrechnung des Krankenhauses fehlerhaft gewesen sei und die Krankenkasse hierdurch veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) einzuleiten.

  Dieses vertritt in seinem Urteil vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R dem ausdrücklich folgend der seit dem 01.01.2015 nicht mehr zuständige 3. Senat mit Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 20) die Auffassung, dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten.

  Verschiedentlich wird aus dem Urteil des 1. Senats des BSG vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R) gefolgert, dass der Anspruch ausscheide, wenn die Krankenkasse durch einen unzureichend ausgefüllten Kurzbericht die Durchführung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK veranlasst habe (SG Berlin…, Urteil vom 11.01.2012 - S 36 KR 1882/11 - Rn. 23; SG Aachen…, Urteil vom 30.08.2011 - S 13 KN 33/11 KR - Rn. 17) oder dass der Anspruch nur dann entstehe, wenn sich kein nachvollziehbarer Anlass zur Einleitung des Prüfverfahrens ergebe (SG Augsburg…, Urteil vom 12.11.2013 - S 6 KR 246/12 - Rn. 39).

  Diese Ansätze beruhen wohl auf der Aussage des 1. Senats des BSG, dass die gänzliche Ausklammerung des Gesichtspunkts, dass ein Leistungserbringer wie das Krankenhaus selbst Gründe für die berechtigte Einleitung eines Prüfverfahrens gesetzt habe, in besonderem Maße den seit jeher bestehenden bereichsspezifischen Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus, welche durch eine ständige professionelle Zusammenarbeit innerhalb eines dauerhaften Vertragsrahmens geprägt seien, widerspreche (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 20).

  Bereits die Auffassung des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R), dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten, ist nicht haltbar (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12;… vgl. auch Schütz in: jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2 zum Urteil des BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

  Dies folge aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs und werde letztlich auch durch die Gesetzesmaterialien bestätigt (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 18).

  Ein Anknüpfungspunkt im Normtext für die in Anschlag gebrachte "einschränkende Auslegung" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19) nennt er nicht.

  Mit diesem Prinzip sei es unvereinbar, dass Krankenhäuser den Krankenkassen gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten Krankenkassen selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 20).

  Die vage Formulierung: "(e)ine davon abweichende Sichtweise liefe vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots auf eine sachlich nicht gerechtfertigte Belastung und Ungleichbehandlung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sie finanziell tragenden Beitragszahler hinaus (...)" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19) lässt weder erkennen, ob das BSG einen Verstoß gegen das Grundgesetz vermeiden will, noch welcher Maßstab für die Prüfung einer "sachlichen Rechtfertigung" herangezogen wird.

  Der 1. Senat des BSG macht die Verletzung des Gesetzesbindung- und Gewaltenteilungsprinzip selbst mit der Formulierung kenntlich, dass "(a)llein die Erfüllung dieser gesetzlichen Prüfpflicht mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme (vgl auch die nach § 17c Abs. 2 KHG vorgesehene Stichprobenprüfung) (...) nicht einseitige Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen (könne), seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19).

  Der 1. Senat führt hierzu weiter aus (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19):.

  Das BSG nimmt die selbst entwickelten Gerechtigkeitsvorstellungen unter Verstoß gegen das Gewaltenteilungsprinzip als Ausgangspunkt für Korrekturen des Gesetzes (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19):.

  Das BSG verwechselt mit seiner Behauptung, der Gesetzgeber habe nach der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von Krankenkassen bzw. bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt angesehen (BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - Rn. 20 unter Hinweis auf die eigene Entscheidung vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R), die Problemanalyse des Gesetzesautors mit dem hierzu erarbeiteten Lösungsvorschlag.

  Das vom BSG beschworene "rücksichtsvolle Verhalten" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 21) zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern wird hierdurch nicht gefördert.

  Ob das Urteil auch auf der Abweichung von anderen Entscheidungen des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R; Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R; Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R) beruht, kann daher offen bleiben.

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V 1. Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil keine "Auffälligkeitsprüfung", sondern eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gewesen sein könnte (entgegen BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R).

  Es könne dahinstehen, dass die Prüfung zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrags geführt habe, da die Klägerin auf Grund der Verletzung von Informationsobliegenheiten und -pflichten nach geltender BSG-Rechtsprechung keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale habe (Bezugnahme auf das Urteil des BSG vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R).

  Die Kammer tritt der diesbezüglichen Rechtsprechung des 1. Senates des BSG (insbesondere im Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 23) entgegen.

  Das BSG führt hierzu aus (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 17 ff.):.

  Zur Begründung seiner Auffassung gibt das BSG den Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verfälschend wieder, indem es behauptet, dass nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich sei, verpflichtet seien, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (BSG Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 21).

  Nachdem § 275 Abs. 1c S. 1 SGB V jedoch ohne Einschränkung auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verweist, ist die Aussage des BSG, die Überprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V setze eine Auffälligkeit der Abrechnung voraus (BSG Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 21), in dieser Allgemeinheit unzutreffend.

  Auch der vom BSG pauschal zitierte § 301 SGB V (vgl. BSG Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 17) enthält eine solche nicht.

  Nur insoweit ist es terminologisch sinnvoll, zwischen einer Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V und einer sonstigen Beanstandung durch die Krankenkasse zu differenzieren, und nur in dieser Hinsicht trifft es zu, dass die Krankenkasse jederzeit berechtigt ist, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf eine Leistungsverweigerung oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (vgl. BSG Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 17).

  Ob das Urteil auch auf der Abweichung von anderen Entscheidungen des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R; Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R; Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R) beruht, kann daher offen bleiben.

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …

  Auszug aus SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Der Anspruch ist nicht auf Prozesszinsen beschränkt (Anschluss an SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

  Der Klägerin ist durch die Begehung durch den MDK und durch die Erörterung des Sachverhalts mit dem MDK auch ein Verwaltungsaufwand entstanden (vgl. BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 16 f. - alle Entscheidungen zitiert nach juris).

  Dieses vertritt in seinem Urteil vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R dem ausdrücklich folgend der seit dem 01.01.2015 nicht mehr zuständige 3. Senat mit Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 20) die Auffassung, dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten.

  Bereits die Auffassung des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R), dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten, ist nicht haltbar (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; vgl. auch Schütz in: jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2 zum Urteil des BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

  Der Zinsanspruch ist entgegen der Auffassung des 3. Senats des BSG nicht auf Prozesszinsen nach § 291 BGB ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit beschränkt (SG Speyer…, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 - Rn. 43; SG Mainz…, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14 - Rn. 61; entgegen BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 27).

  Die Berufung war zuzulassen, weil das Urteil von mehreren Entscheidungen des BSG abweicht und zumindest hinsichtlich der Verurteilung zu Verzugszinsen auf einer Abweichung vom Urteil des BSG vom 28.11.2013 (B 3 KR 4/13 R - Rn. 27) beruht (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG).

  Ob das Urteil auch auf der Abweichung von anderen Entscheidungen des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R; Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R; Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R) beruht, kann daher offen bleiben.

 
• SG Mainz, 19.09.2014 - S 3 KR 35/14

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 …

  Auszug aus SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  2. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R).

  Der Anspruch ist nicht auf Prozesszinsen beschränkt (Anschluss an SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

  Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz - Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14).

  Der Zinsanspruch ist entgegen der Auffassung des 3. Senats des BSG nicht auf Prozesszinsen nach § 291 BGB ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit beschränkt (SG Speyer…, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 - Rn. 43; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14 - Rn. 61; entgegen BSG…, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 27).

• SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs …

  Auszug aus SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  2. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R).

  Der Anspruch ist nicht auf Prozesszinsen beschränkt (Anschluss an SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

  Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz - Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14).

  Der Zinsanspruch ist entgegen der Auffassung des 3. Senats des BSG nicht auf Prozesszinsen nach § 291 BGB ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit beschränkt (SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 - Rn. 43; SG Mainz…, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14 - Rn. 61; entgegen BSG…, Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 27).

• SG Mainz, 14.06.2013 - S 17 KR 58/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs …

  Auszug aus SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  2. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R).

  Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz - Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14).

  Bereits die Auffassung des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R), dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten, ist nicht haltbar (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12;… vgl. auch Schütz in: jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2 zum Urteil des BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

• LSG Baden-Württemberg, 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08

  Klage eines Krankenhausträgers gegen die gesetzliche Krankenkasse auf Zahlung …

  Auszug aus SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Mangels konkreter Regelungen zur Verzinsung von Geldforderungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (oder auch abstrakt zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern) im gesamten SGB einschließlich des SGB V und in den ergänzenden Gesetzen (KHG und KHEntG) folgt aus der Verweisung § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V die Anwendbarkeit sowohl des § 288 BGB als auch des § 291 BGB (so im Ansatz auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08 - Rn. 22).

  Der erhöhte Zinssatz nach § 288 Abs. 2 BGB ist bei dem Anspruch auf Aufwandspauschale nicht anzuwenden (so auch LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 149/08 - Rn. 25; Schleswig-Holsteinisches LSG…, Urteil vom 07.02.2013 - L 5 KR 117/11 - Rn. 11, 20; a.A. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08 - Rn. 25; LSG Nordrhein-Westfalen…, Urteil vom 13.02.2014 - L 5 KR 530/12 - Rn. 29).

• SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 288/14

  Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung …

  Auszug aus SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Der Anspruch ist insbesondere auch dann nicht ausgeschlossen, wenn eine nicht erlöswirksame sekundäre Fehlbelegung in der Abrechnung nicht berücksichtigt wurde (Fortführung SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14).

  Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz - Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14).

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Neben der "faktische(n) Eliminierung der Aufwandspauschale" (… Beyer , KH 2015, S. 323) durch gesetzeswidrige "einschränkende Auslegung" hat das BSG beispielsweise auch durch die Kreation eines Beweisverwertungsverbots bei Überschreitung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V (zuerst in BSG…, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - Rn. 26 ff.), durch die Umgehung der vereinbarten Regelungen zur Fallzusammenführung bei "fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten" (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R; hiergegen: SG Mainz…, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 438/12 - Rn. 48 ff.), bei der freien Erfindung von Zeit- und Wertgrenzen zur Geltendmachung von Ansprüchen (z.B. BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R; BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12; hiergegen: SG Mainz…, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 87 ff.;… kritisch auch Knispel , NZS 2014, S. 685 ff. und Schütz , jurisPR-SozR 21/2014 Anm. 2), zuletzt durch die Schaffung einer von § 275 Abs. 1c SGB V unabhängigen "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" (s.o. unter III) wiederholt erhebliches Konfliktpotenzial hervorgerufen und Rechtsunsicherheit geschaffen.
• LSG Hamburg, 21.11.2013 - L 1 KR 125/12

  Auszug aus SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Eine entsprechende Anwendung der Regelung des § 9 Abs. 7 KBV-RP kommt mangels ausfüllungsbedürftiger Regelungslücke nicht in Betracht (a.A. wohl BSG…, Urteil vom 19.09.2013 - B 3 KR 5/13 R - Rn. 23;… LSG Sachsen-Anhalt - L 4 KR 54/12 - Rn. 39; LSG Hamburg…, Urteil vom 21.11.2013 - L 1 KR 28/13 - Rn. 47; LSG Hamburg, Urteil vom 21.11.2013 - L 1 KR 125/12 - Rn. 44: "ergänzende Vertragsauslegung").
• LSG Hamburg, 21.11.2013 - L 1 KR 28/13

  Fallpauschalen-Abrechnung der Krankenhäuser
• LSG Rheinland-Pfalz, 06.08.2009 - L 5 KR 149/08

  Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - …
• LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung
• LSG Schleswig-Holstein, 07.02.2013 - L 5 KR 117/11

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …
• SG Mainz, 24.06.2014 - S 3 KR 518/11

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsforderungen von Krankenhäusern …
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
• LSG Rheinland-Pfalz, 09.07.2009 - L 5 KR 90/09
• BSG, 19.09.2013 - B 3 KR 5/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Prüfung durch den MDK - …
• SG Berlin, 11.01.2012 - S 36 KR 1882/11

  Krankenkasse - Krankenhaus - Anforderung von ärztlichen Unterlagen - Überprüfung …
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 5 KR 530/12

  Prüfung eines Anspruchs gegen die Krankenversicherung auf Zahlung einer …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …
• SG Aachen, 30.08.2011 - S 13 KN 33/11

  Krankenversicherung
• SG Augsburg, 12.11.2013 - S 6 KR 246/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB 5
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht …
• LSG Sachsen-Anhalt, 24.10.2012 - L 4 KR 54/12

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Prüfung durch den MDK - …
• SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 438/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallzusammenführung - Rechtsfigur des …
• BSG, 18.03.1966 - 3 RK 58/62

  Arbeitsunfähigkeit und Beginn des Krankengeldes
• SG Mainz, 04.06.2014 - S 3 KR 645/13

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …
• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 1/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Anspruch auf Vergütung einer …

• SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

  Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (…entgegen BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R = BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 23;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R = SozR 4-5560 § 17b Nr. 6, RdNr 23; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R, RdNr 7ff;… BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R = BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 8ff; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R, RdNr 7ff;… BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R = SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, RdNr 8ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R, RdNr 8ff; Anschluss an SG Mainz vom 4.5.2015 - S 3 KR 428/14, RdNr 22ff; SG Speyer vom 28.7.2015 - S 19 KR 588/14, RdNr 43ff; SG Mainz vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15, RdNr 30ff; SG Speyer vom 22.4.2016 - S 19 KR 370/15, RdNr 23ff).

  Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (…kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.;… Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4;… ders ., jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 2;… Beyer , KH 2015, S. 324 ff.;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016;… Penner/Büscher/Niemer/Reimer , GuP 2017, S. 19 f.;… Huster/Ströttchen , KrV 2017, S. 45 ff.;…BeckOK SozR/ Heberlein SGB V § 275 Rn. 51 ff., beck-online, Stand 01.09.2017; Makoski , jurisPR-MedizinR 3/2017 Anm. 5;… Hambüchen , KH 2017, S. 978 ff.; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.; SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 -, Rn. 2; SG Dortmund…, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 -, Rn. 2;SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 -, Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 -, Rn. 23 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 -, Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -, Rn. 34;SG Würzburg…, Urteil vom 24.03.2016 - S 11 KR 628/15 -, Rn. 42 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 31.03.2016 - S 3 KR 182/15 -, Rn. 23 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.;SG Speyer…, Urteil vom 20.05.2016 - S 19 KR 107/15 -, Rn. 25 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 21.07.2016 - S 13 KR 601/15 -, Rn. 18;SG München…, Urteil vom 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15 - , Rn. 25 ff.; SG Marburg…, Urteil vom 08.08.2016 - S 6 KR 93/16 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 14.03.2017 - S 13 KR 436/16 -, Rn. 18 ff.;SG Augsburg…, Urteil vom 27.03.2017 - S 10 KR 21/16 -, Rn. 18 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 18.07.2017 - S 13 KR 159/17 -, Rn. 30; SG Osnabrück…, Urteil vom 09.08.2017 - S 34 KR 839/16 -, Rn. 4 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 22.08.2017 - S 13 KR 164/17 -, Rn. 19).

  Die im Urteil des SG Mainz vom 04.05.2015 (S 3 KR 428/14 -, Rn. 35) geäußerte Einschätzung, das BSG gebe den Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verfälschend wieder, in dem es den Begriff "Auffälligkeiten" entgegen der syntaktischen Stellung im Gesetzeswortlaut vor die Klammer gezogen und somit der Eindruck erweckt habe, alle Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V setzten "Auffälligkeiten" voraus, ist daher unzutreffend.

  Dass der Schuldner berechtigt ist, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, wird, anders als das BSG den Eindruck erwecken möchte, von der Gegenauffassung ebenso wenig bestritten wie die Tatsache, dass die nach § 301 SGB V zu übermittelnden Daten für eine vollständige Überprüfung der Abrechnung nicht immer ausreichen (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 40).

  Solche allgemeinen Gerechtigkeitserwägungen dürfen nicht dazu herangezogen werden, um den klaren Wortlaut eines Normtextes zu überspielen (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 55).

  Ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V entsteht auch dann, wenn ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14; SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 42 ff.).

• SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfung der Abrechnung von …

  Auch die Prüfung einer Krankenhausrechnung auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit wird daher von der Regelung des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst (vgl. auch SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -).

  Für die Installation eines die Regelungen des § 275 SGB V außer Acht lassenden "Prüfregimes", in dessen Rahmen gleichwohl die Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK erfolgen soll, fehlt jegliche schon aus Gründen des Patientendatenschutzes erforderliche gesetzliche Grundlage (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -).

  Der Rechtsprechung des 1. Senates zum "eigenen Prüfregime' der Rechnungsprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit ist entgegenzutreten (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -).

  Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthält diese Norm keinerlei Regelung (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 37; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 44).

  Wenn die Entstehung eines Anspruchs nicht vom Eintritt eines Ereignisses, sondern von dessen Unterbleiben abhängt, kann der Anspruch erst entstehen, wenn feststeht, dass das Ereignis nicht mehr eintreten wird (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 77; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 48).

• SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

  Da es zudem eine einschlägige gesetzliche Regelung für ein Verfahren zur Überprüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen gibt, verstößt der 1. Senat des BSG nicht nur gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG - ausführlich hierzu SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.), sondern zugleich auch gegen das hiervon getragene Gewaltenteilungsprinzip.

  Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthält diese Norm keinerlei Regelung (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 37).

  Wenn die Entstehung eines Anspruchs nicht vom Eintritt eines Ereignisses, sondern von dessen Unterbleiben abhängt, kann der Anspruch erst entstehen, wenn feststeht, dass das Ereignis nicht mehr eintreten wird (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 77).

  Versuche, die vom BSG vorgenommene begriffliche Abgrenzung zwischen "Auffälligkeitsprüfungen" und "Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zu deuten, gehen bislang davon aus, das BSG verstehe unter einer Überprüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Kodierung, während es unter der "Auffälligkeitsprüfung" Prüfungen hinsichtlich der primären und sekundären Fehlbelegung sowie hinsichtlich günstigerer Behandlungsalternativen verstehe (so die Interpretationen der Entscheidungen des BSG durch das LSG Hamburg…, Urteil vom 19.02.2015 - L 1 KR 70/14 - Rn. 23: "Die Auffälligkeitsprüfung betrifft somit nicht die korrekte Abrechnung einer Krankenhausbehandlung..."; Beyer, Die faktische Eliminierung der Aufwandspauschale, KH 2015, 324 (327); SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 39).

 
• SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 408/15

  Krankenversicherung

  Vielmehr wird auch die Prüfung einer Krankenhausrechnung im Hinblick auf deren sachlichrechnerische Richtigkeit von § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst (vgl. auch: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az. S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… Schütz, jurisPRSozR 24/2015 Anm. 4).

  Daher sind die neueren Entscheidungen des 1. Senates des Bundessozialgerichts auch stark kritisiert worden (vgl. etwa: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az. S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… RO., jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Denn § 275 Abs. 1c SGB V nimmt gerade ohne Einschränkung Bezug auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Und diese Vorschrift wiederum erfasst alle Prüfungen "bei der Erbringung von Leistungen", wobei das Wort "insbesondere" sogar zum Ausdruck bringt, dass die Aufzählung in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht abschließend ist und neben der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie von Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung auch noch weitere Prüfungsgegenstände erfasst werden können (vgl. Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14).

• SG Detmold, 31.03.2016 - S 3 KR 182/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für die Prüfung eines Behandlungsfalls durch den …

  Soweit der seit dem 01.01.2015 allein für das Krankenhausvergütungsrecht zuständige 1. Senat des BSG seit dem 01.07.2014 Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung nicht unter den Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V fallen lässt, sondern einem eigenen Prüfregime unterwirft (…vgl. Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R, KHE 2014/65; Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/15 R, NZS 2015, 422-425; Urteile vom 23.06.2015, B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 17/14 R, B 1 KR 13/14 R, B 1 KR 20/14 R, zitiert nach www.juris.de), folgt die Kammer dieser Rechtsauffassung nicht (so auch Sozialgericht [SG] Mainz, Urteil vom 04.05.2015, S 3 KR 428/14; SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015, S 40 KR 867/13; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015, S 19 KR 588/14; SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015, S 8 KR 434/14; SG Osnabrück, Urteil vom 09.12.2015, S 34 KR 238/15; zitiert nach www.juris.de; SG Dortmund Urteil vom 23.10.2015, S 39 KR 31/13; SG Halle, Urteil vom 27.05.2015, S 35 KR 570/13; SG Ulm Urteil vom 18.06.2015, S 13 KR 2461/14; SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016, S 24 KR 380/15; SG Trier, Urteil vom 17.02.2016, S 5 KR 100/15; jeweils nicht veröffentlicht; Knispel, GesR 2015, 200 [205 ff.]; Beyer, KH 2015, 324 [328];… Schütz, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Der Wortlaut des Gesetzes bietet semantisch keinen Hinweis darauf, dass neben der Regelung in § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V ein Prüfregime der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" einer Krankenhausabrechnung bestehen könnte (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015, S 3 KR 428/14; SG Dortmund Urteil vom 06.07.2015, S 40 KR 514/13; zitiert nach www.juris.de).

  Ein zusätzliches Prüfverfahren kann aber dem Wortlaut des § 301 SGB V nicht entnommen werden, zumal der MDK namentlich nicht einmal erwähnt wird (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015, S 3 KR 428/14, a.a.O.; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015, S 19 KR 588/14, a.a.O.).

• SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Krankenversicherung

  Vielmehr wird auch die Prüfung einer Krankenhausrechnung im Hinblick auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit von § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst (vgl. auch: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… Schütz, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Daher sind die neueren Entscheidungen des 1. Senates des Bundessozialgerichts auch stark kritisiert worden (vgl. etwa: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az. S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… RO., jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Denn § 275 Abs. 1c SGB V nimmt gerade ohne Einschränkung Bezug auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Und diese Vorschrift wiederum erfasst alle Prüfungen "bei der Erbringung von Leistungen", wobei das Wort "insbesondere" sogar zum Ausdruck bringt, dass die Aufzählung in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht abschließend ist und neben der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie von Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung auch noch weitere Prüfungsgegenstände erfasst werden können (vgl. Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14).

• SG Mainz, 18.04.2016 - S 3 KR 580/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

  Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 23; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - Rn. 23; Fortführung von SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; Anschluss an SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - Rn. 2; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 - Rn. 34).

  Soweit sich die Beklagte diesbezüglich auf die Rechtsprechung des BSG kapriziere, sei diese Rechtsauffassung nicht überzeugend, was insbesondere darin liege, dass alle juristischen Auslegungsmethoden der Rechtsprechung des BSG zur "sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfung' entgegenstünden (Hinweis auf Urteile der 3. Kammer des SG Mainz vom 04.05.2013 - S 3 KR 518/15 und S 3 KR 428/14).

  Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (…kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.;… Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4;… Beyer , KH 2015, S. 324 ff.;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - Rn. 2; SG Dortmund…, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 - Rn. 2; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - Rn. 23 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 - Rn. 34).

  Die im Urteil der erkennenden Kammer vom 04.05.2015 (S 3 KR 428/14 - Rn. 35) geäußerte Einschätzung, das BSG gebe den Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verfälschend wieder, in dem es den Begriff "Auffälligkeiten' entgegen der syntaktischen Stellung im Gesetzeswortlaut vor die Klammer gezogen und somit der Eindruck erweckt habe, alle Prüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V setzten "Auffälligkeiten' voraus, ist daher unzutreffend.

• SG Darmstadt, 07.12.2015 - S 8 KR 434/14

  Offensichtliche Rechtschreibfehler wurden korrigiert; Dok.

  Daher sind die neueren Entscheidungen des 1. Senates des Bundessozialgerichts auch stark kritisiert worden (vgl. etwa: Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207).

  Denn § 275 Abs. 1c SGB V nimmt gerade ohne Einschränkung Bezug auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Und diese Vorschrift wiederum erfasst alle Prüfungen "bei der Erbringung von Leistungen", wobei das Wort "insbesondere" sogar zum Ausdruck bringt, dass die Aufzählung in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht abschließend ist und neben der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie von Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung auch noch weitere Prüfungsgegenstände erfasst werden können (vgl. Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14).

• SG Detmold, 04.02.2016 - S 24 KR 380/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für ein sozialmedizinisches Gutachten durch den …

  Soweit der seit dem 01.01.2015 allein für das Krankenhausvergütungsrecht zuständige 1. Senat des BSG seit dem 01.07.2014 Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung nicht unter den Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V fallen lässt, sondern einem eigenen Prüfregime unterwirft (vgl. BSG Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - BSG Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R - BSG Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 17/14 R, B 1 KR 13/14 R, B 1 KR 20/14 R -, jeweils juris), folgt die Kammer dieser Rechtsauffassung nicht (so auch Sozialgericht [SG] Mainz Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, jeweils juris; SG Darmstadt Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Dortmund Urteil vom 23.10.2015 - S 39 KR 31/13 - SG Halle Urteil vom 27.05.2015 - S 35 KR 570/13 - SG Osnabrück Urteil vom 09.12.2015 - S 34 KR 238/15 - SG Ulm Urteil vom 18.06.2015 - S 13 KR 2461/14 -, jeweils nicht veröffentlicht; Knispel, GesR 2015, 200 [205 ff.]; Beyer, KH 2015, 324 [328];… Schütz, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Der Wortlaut des Gesetzes bietet semantisch keinen Hinweis darauf, dass neben der Regelung in § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V ein Prüfregime der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" einer Krankenhausabrechnung bestehen könnte (SG Mainz Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 -, jeweils juris).

  Ein zusätzliches Prüfverfahren kann aber dem Wortlaut des § 301 SGB V nicht entnommen werden, zumal der MDK namentlich nicht einmal erwähnt wird (vgl. SG Mainz Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, juris Rn. 37;… SG Speyer Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, juris Rn. 44).

• SG Osnabrück, 27.01.2016 - S 34 KR 98/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für eine Krankenbehandlung nach Durchführung …

  Denn damit werden die beiden Fallgruppen einerseits vermischt, weil die Auffälligkeit zur Fallgruppe der Erbringung von Leistungen (Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen etc.) gezogen wird (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 -, juris, Rn. 35).

  Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Erforderlichkeit der Leistung ist daher dem Wortlaut nach gerade kein Fall einer Auffälligkeit zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung sondern eine Prüfung im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung einschließlich Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 -, juris, Rn. 39).

  Wäre die die Abrechnungsprüfung bei § 301 SGB V zu verorten, dürfte der MDK Patientendaten nicht anfordern, speichern oder verarbeiten (in diese Sinne auch SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 -, juris, Rn. 38; SG Speyer…, Urteil vom 28. Juli 2015 - S 19 KR 588/14 -, juris, Rn. 44).

• SG Osnabrück, 09.08.2017 - S 34 KR 839/16

  Gesetzliche Krankenversicherung: Vergütungsanspruch für Krankenhausleistungen; …
• SG Würzburg, 24.03.2016 - S 11 KR 628/15

  Anspruch des Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach Prüfung …
• SG Mainz, 11.01.2016 - S 3 KR 349/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Verjährungsfrist für …
• LSG Berlin-Brandenburg, 08.12.2016 - L 1 KR 508/14

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fälligkeit - Aufwandspauschale nach § 275 Abs …
• SG Osnabrück, 10.12.2015 - S 34 KR 238/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale i.R.d. Abrechnung einer vollstationären …
• SG Dortmund, 22.06.2015 - S 40 KR 867/13

  Zahlung einer Aufwandspauschale i.R.e. Notfallbehandlung eines Patienten
• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.12.2022 - L 10 KR 102/22

  Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale; Anwendbarkeit der …
• SG Dortmund, 06.07.2015 - S 40 KR 514/13

  Zahlung einer Aufwandspauschale für eine stationäre Behandlung eines Patienten
• SG Berlin, 09.11.2015 - S 81 KR 2480/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung eines …
• SG Stralsund, 26.08.2022 - S 3 KR 191/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Voraussetzung für die Fälligkeit und …
• SG München, 30.06.2016 - S 15 KR 1363/15

  Krankenhausabrechnungsstreit - Aufwandspauschale für MDK-Prüfung
• SG München, 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15

  Aufwandspauschale bei Auffälligkeitsprüfung in Abgrenzung zur …
• SG München, 30.06.2016 - S 15 KR 1389/15

  Krankenhausabrechnungsstreit - Keine Rechtsgrundlage für "sachlich-rechnerische …
• SG Mainz, 08.09.2015 - S 14 KR 427/14

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - MDK-Prüfung auf Veranlassung der …
• SG Mainz, 08.09.2015 - S 14 KR 56/12

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c …