Volltextveröffentlichungen (5)

• openjur.de
• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 275 Abs 1c S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, Art 20 Abs 3 GG
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 bei falscher Krankenhausabrechnung - Verfassungsmäßigkeit

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Ausschluss eines Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c S. 3 SGB V aufgrund der möglichen Veranlassung der Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses

• ra.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (7)Neu Zitiert selbst (4)

• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus SG Mainz, 14.06.2013 - S 17 KR 58/12

  Zur Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c S. 3 SGB V Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c S. 3 SGB V ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden sein könnte (Anschluss an LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 139/08; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10).

  Sie beruft sich auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22.06.2010 (Az. B 1 KR 1/10 R).

  Dieses vertritt in seinem Urteil vom 22.06.2010 (B 1 KR 1/10 R) die Auffassung, dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten.

  Dies folge aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs und werde letztlich auch durch die Gesetzesmaterialien bestätigt (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 18).

  Ein Anknüpfungspunkt Im Normtext wird für die in Anschlag gebrachte "einschränkende Auslegung" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19) nicht gesucht.

  Mit diesem Prinzip sei es unvereinbar, dass Krankenhäuser den Krankenkassen gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten Krankenkassen selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 20).

  Die vage Formulierung: "(e)ine davon abweichende Sichtweise liefe vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots auf eine sachlich nicht gerechtfertigte Belastung und Ungleichbehandlung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sie finanziell tragenden Beitragszahler hinaus (...)" (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - Rn. 19) lässt weder erkennen, ob das BSG einen Verstoß gegen das Grundgesetz sieht, noch welcher Maßstab für die Prüfung einer "sachlichen Rechtfertigung" herangezogen wird.

• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen …

  Auszug aus SG Mainz, 14.06.2013 - S 17 KR 58/12

  Die Krankenhausbehandlung hatte am 24.05.2007 und damit nach dem 31.03.2007 begonnen, so dass die Anspruchsgrundlage grundsätzlich zur Anwendung kommen kann (vgl. dazu BSG, Urteil vom 22.06.2010, B 1 KR 29/09 R).
• LSG Rheinland-Pfalz, 09.07.2009 - L 5 KR 90/09

  Auszug aus SG Mainz, 14.06.2013 - S 17 KR 58/12

  Die streitgegenständliche Regelung des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a.F. ist in dem Sinne eindeutig, dass keine Ausnahme vom Anspruch auf Aufwandspauschale geregelt ist, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat (vgl. schon LSG Rheinland-Pfalz, Beschl. v. 09.07.2009 - L 5 KR 90/09 NZB: "Nach dem Wortlaut führt die Prüfung auch dann "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags", wenn sie zu einer Erhöhung des Abrechnungsbetrags führt. Dieser Wortlaut ist eindeutig und einer Auslegung nicht zugänglich").
• LSG Rheinland-Pfalz, 06.08.2009 - L 5 KR 139/08

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs …

  Auszug aus SG Mainz, 14.06.2013 - S 17 KR 58/12

  Zur Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c S. 3 SGB V Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c S. 3 SGB V ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden sein könnte (Anschluss an LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 139/08; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10).

• SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - …

  2. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R).

  Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz - Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14).

  Bereits die Auffassung des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R), dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten, ist nicht haltbar (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12;… vgl. auch Schütz in: jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2 zum Urteil des BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

• SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 288/14

  Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung …

  Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V 1. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R).

  Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14).

  Bereits die Auffassung des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R), dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten, ist nicht haltbar (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12;… vgl. auch Schütz in: jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2 zum Urteil des BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

  Die Rechtsfrage, ob über das Unterbleiben der Minderung nach MDK-Prüfung hinaus weitere ungeschriebene Tatbestandsmerkmale für die Entstehung des Anspruchs auf Aufwandspauschale gegeben sein müssen, ist trotz der Entscheidungen des BSG weiterhin klärungsbedürftig, da in Rechtsprechung und Literatur gewichtige Einwände gegen die Judikate des BSG erhoben wurden (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14;… Schütz, jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2).

• SG Speyer, 17.10.2014 - S 19 KR 574/14

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

  Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V, keine "einschränkende Auslegung" einschlägiger Normen 1. Der Anspruch auf Aufwandspauschale aus § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zur Einleitung der Prüfung hatte (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 - juris; Fortführung SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 - juris, entgegen BSG…, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 19;… BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 12).

  Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der Prüfung hatte (vgl. SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 - SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 -).

  Auf die ausführliche Begründung des SG Mainz (Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -), der die Kammer sich anschließt (vgl. SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12 -) - kann insofern vollumfänglich Bezug genommen werden.

  Die vom BSG zur Begründung angestellten Erwägungen zu Sinn, Zweck und funktionalem Zusammenhang der Regelung des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V sind jedoch bereits wegen der Verpflichtung zur Realisierung von Gesetzesbindung nicht dazu geeignet, den klaren und bestimmten Normtext in Frage zu stellen (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -, juris Rn. 31;… vgl. dort die ausführliche Kritik an den systematischen und entstehungsgeschichtlichen Argumenten der Rechtsprechung des BSG insbesondere unter Rn. 33 ff.).

 
• SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs …

  2. Der Anspruch ist auf Aufwandspauschale wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst worden sein könnte (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -, juris; entgegen BSG…, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - juris Rn. 19;… BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, juris Rn. 12).

  Auf die ausführliche Begründung des SG Mainz (Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -, juris) - der die Kammer sich anschließt - kann insofern vollumfänglich Bezug genommen werden.

  Die vom BSG zur Begründung angestellten Erwägungen zu Sinn, Zweck und funktionalem Zusammenhang der Regelung des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V sind jedoch bereits wegen der Verpflichtung zur Realisierung von Gesetzesbindung nicht dazu geeignet, den klaren und bestimmten Normtext in Frage zu stellen (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12 -, juris Rn. 31;… vgl. dort die ausführliche Kritik an den systematischen und entstehungsgeschichtlichen Argumenten der Rechtsprechung des BSG insbesondere unter Rn. 33 ff.).

• SG Mainz, 19.09.2014 - S 3 KR 35/14

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 …

  Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V 1. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; entgegen BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R).

  Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zu Einleitung der MDK-Prüfung gehabt hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12).

  Bereits die Auffassung des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R;… dem ausdrücklich folgend der 3. Senat mit Urteil vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R - Rn. 20), dass der Anspruch auf Aufwandspauschale ausscheide, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten, ist nicht haltbar (SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12;… vgl. auch Schütz in: jurisPR-SozR 7/2014 Anm. 2 zum Urteil des BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

• SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

  Ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V entsteht auch dann, wenn ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14; SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 42 ff.).
• SG Mainz, 18.04.2016 - S 3 KR 580/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

  Ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V entsteht auch dann, wenn ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 - S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 - S 19 KR 229/12; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 - S 3 KR 35/14; SG Mainz - Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14).