Volltextveröffentlichungen (4)

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• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 12 Abs 1 S 2 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallzusammenführung - Rechtsfigur des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens - Wirtschaftlichkeitsvorbehalt bezieht sich nur auf den jeweiligen Behandlungsfall

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Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …

  Auszug aus SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 438/12

  Fallzusammenführung und "fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten" 1. Wenn die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nach der jeweils geltenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV) nicht vorliegen, kommt eine entsprechende Minderung des Vergütungsanspruchs auf Grund "fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens" nicht in Betracht (entgegen BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R).

  Dieser vom 1. Senat des BSG im Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 62/12 R) entwickelten Rechtsfigur mangelt es an einer gesetzlichen Grundlage.

  Einer Betrachtungsweise über mehrere Behandlungsfälle hinweg, wie sie der 1. Senat des BSG in seinem Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 62/12 R) letztlich voraussetzt, steht die Systematik des Behandlungsanspruch des Versicherten entgegen.

• SG Mainz, 04.06.2014 - S 3 KR 645/13

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 438/12

  Dies gilt auch wenn die beklagte Krankenkasse mit einer streitigen Erstattungsforderung aufrechnet, die auf einer Abrechnungsprüfung durch den MDK beruht (SG Mainz, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 16 ff.;… zustimmend Schütz in jurisPR-SozR 21/2014 Anm. 2; a.A. SG Gelsenkirchen…, Urteil vom 04.03.2014 - S 41 KR 419/13 - Rn. 25; SG Ulm, Urteil vom 09.07.2014 - S 8 KR 4113/13).

  Eine "erweiternde Auslegung" verstieße angesichts des klaren Wortlauts nicht nur gegen das Gesetzesbindungsgebot (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -), sondern wäre auch im Hinblick auf die erhebliche Einschränkung des aus dem Rechtsstaatsprinzip folgenden Justizgewährungsanspruchs durch die Einführung des § 17c Abs. 4b S. 3 KHG bedenklich (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 28).

  Diesbezüglich bedarf es keines Rückgriffes auf das Rechtsinstitut des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs (SG Mainz, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 38f.; a.A. BSG…, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - Rn. 9ff.).

• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 438/12

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG…, Urteil vom 06.03.2012 - B 1 KR 15/11 R - Rn. 17; BSG, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - Rn. 18).

  Beide zuständigen BSG-Senate haben völlig zu Recht entschieden, dass Abrechnungsbestimmungen eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen seien (BSG…, Urteil vom 06.03.2012 - B 1 KR 15/11 R - Rn. 17; BSG, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - Rn. 18).

 
• BSG, 06.03.2012 - B 1 KR 15/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Verminderung der …

  Auszug aus SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 438/12

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 06.03.2012 - B 1 KR 15/11 R - Rn. 17; BSG…, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - Rn. 18).

  Beide zuständigen BSG-Senate haben völlig zu Recht entschieden, dass Abrechnungsbestimmungen eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen seien (BSG, Urteil vom 06.03.2012 - B 1 KR 15/11 R - Rn. 17; BSG…, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - Rn. 18).

• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …

  Auszug aus SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 438/12

  Soweit sich die beklagte Krankenkasse - wie vorliegend - gegen eine Klage auf Zahlung auf Vergütung ausschließlich im Rahmen der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, bedarf es bezüglich des (unstreitigen) Bestehens der Hauptforderung keiner weiteren tatsächlichen Feststellungen (BSG, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R - Rn. 13; BSG…, Urteil vom 03.08.2006 - B 3 KR 7/06 R - Rn. 10).
• BSG, 03.08.2006 - B 3 KR 7/06 R

  Kein Verlust des Vergütungsanspruchs des Apothekers bei verspäteter Einreichung …

  Auszug aus SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 438/12

  Soweit sich die beklagte Krankenkasse - wie vorliegend - gegen eine Klage auf Zahlung auf Vergütung ausschließlich im Rahmen der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, bedarf es bezüglich des (unstreitigen) Bestehens der Hauptforderung keiner weiteren tatsächlichen Feststellungen (BSG…, Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R - Rn. 13; BSG, Urteil vom 03.08.2006 - B 3 KR 7/06 R - Rn. 10).
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 438/12

  Diesbezüglich bedarf es keines Rückgriffes auf das Rechtsinstitut des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs (SG Mainz…, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 38f.; a.A. BSG, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - Rn. 9ff.).
• BSG, 02.07.2013 - B 1 KR 49/12 R

  Krankenversicherung - Apotheker - kein Vergütungsanspruch oder Ersatz des Wertes …

  Auszug aus SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 438/12

  Die §§ 387 ff. BGB sind nach § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V mangels entgegenstehender Spezialregelungen im Verhältnis zwischen Krankenhausträgern und Krankenkassen anwendbar (vgl. BSG, Urteil vom 02.07.2013 - B 1 KR 49/12 R - Rn. 11).
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 438/12

  Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - Rn. 11).
• BVerfG, 07.07.1992 - 2 BvR 1631/90

  Verletzung des Rechtsstaatsprinzips durch Anwendung der geänderten Vorschrift …

  Auszug aus SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 438/12

  Vorliegend kann offen bleiben, ob § 17c Abs. 4b S. 3 KHG eine Sachurteilsvoraussetzung auch für zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Regelung bereits anhängige Klagen schafft (vgl. zur Abweichung vom allgemeinen Grundsatz des intertemporalen Prozessrechts, dass Änderungen des Verfahrensrechts auch anhängige Rechtsstreitigkeiten erfassen, bei Beschränkung von Rechtsmitteln: BVerfG, Beschluss vom 07.07.1992 - 2 BvR 1631/90, 2 BvR 1728/90 - Rn. 43).
• SG Gelsenkirchen, 04.03.2014 - S 41 KR 419/13

  Zulässigkeit einer Klage im Zusammenhang mit der Vergütung für eine stationäre …
• SG Ulm, 09.07.2014 - S 8 KR 4113/13

• SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - …

  Neben der "faktische(n) Eliminierung der Aufwandspauschale" (… Beyer , KH 2015, S. 323) durch gesetzeswidrige "einschränkende Auslegung" hat das BSG beispielsweise auch durch die Kreation eines Beweisverwertungsverbots bei Überschreitung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V (zuerst in BSG…, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - Rn. 26 ff.), durch die Umgehung der vereinbarten Regelungen zur Fallzusammenführung bei "fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten" (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R; hiergegen: SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 438/12 - Rn. 48 ff.), bei der freien Erfindung von Zeit- und Wertgrenzen zur Geltendmachung von Ansprüchen (z.B. BSG, Urteil vom 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R; BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 22/12; hiergegen: SG Mainz…, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 87 ff.;… kritisch auch Knispel , NZS 2014, S. 685 ff. und Schütz , jurisPR-SozR 21/2014 Anm. 2), zuletzt durch die Schaffung einer von § 275 Abs. 1c SGB V unabhängigen "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" (s.o. unter III) wiederholt erhebliches Konfliktpotenzial hervorgerufen und Rechtsunsicherheit geschaffen.
• SG Speyer, 23.01.2017 - S 19 KR 521/16

  Krankenversicherung - Abgabe verordneter Arzneimittel durch eine …

  Hierzu bedarf es weder des Rückgriffs auf ungeschriebene Rechtsinstitute noch einer analogen Anwendung des BGB (so auch SG Mainz…, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 645/13 - Rn. 38 f. und Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 438/12 -, Rn. 33; a.A. BSG…, Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - Rn. 9 ff.).
• SG Marburg, 31.07.2020 - S 14 KR 154/19

  Krankenversicherungsrecht

  Der Rechtsfigur, die ohne jedweden normativen Anknüpfungspunkt im Gesetz kreiert worden sei, fehle es bereits an einer hinreichenden gesetzlichen Grundlage, wie es das Sozialgericht Mainz mit Urteil vom 22.10.2014 (S 3 KR 438/12, juris) bereits rechtsfehlerfrei ausgeführt habe.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.05.2021 - L 11 KR 392/18

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Die dortigen Tatbestände stellten Ausnahmen der ansonsten geltenden Regel dar, dass jeder Einzelaufenthalt getrennt abzurechnen sei (Verweis auf LSG NRW, Urteil vom 23. August 2012 - L 16 KR 168/08; SG Mainz, Urteil vom 22. Oktober 2014 - S 3 KR 438/12, Rn. 37 - jeweils juris).