Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

  § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB 5, § 106 Abs 2 S 4 Halbs 1 SGB 5, § 106 Abs 3 SGB 5
  Vertragszahnärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kein erhöhter Behandlungsaufwand im konservierend-chirurgischen Bereich bei älteren Patienten im Altersheim - Fortgeltung - statistische Prüfmethode - Vorliegen - offensichtliches Missverhältnis

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise eines Zahnarztes; Rechtmäßigkeit der Fortgeltung einer Überprüfung der Wirtschaftlichkeit einer zahnärztlichen Praxis anhand von Durchschnittswerten; Zahnärzte als homogene Arztgruppe i.R.e. nachträglichen ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)

  SGB V § 106
  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragszahnärztlichen Versorgung; erhöhter Behandlungsaufwand bei älteren Patienten

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (24)

• SG Marburg, 05.12.2007 - S 12 KA 197/07

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragszahnarzt - geringe Fallzahl - …

  Auszug aus SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 808/08

  Ältere Patienten bedürfen im konservierend-chirurgischen Bereich nicht schon wegen ihres Alters eines erhöhten Behandlungsaufwands (vgl. SG Marburg, Urt. v. 05.12.2007 - S 12 KA 197/07 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 36;… anders LSG Hessen, Urt. v. 23.09.2009 - L 4 KA 6/08 -, Umdruck S. 11;… LSG Hessen, Urt. v. 23.09.2009 - L 4 KA 66/06 - Umdruck S. 12).

  Dies ist auch im Verfahren nicht näher dargelegt worden (…vgl. SG Marburg, Urt. v. 29.04.2009 - S 12 KA 313/08 - juris Rdnr. 50 = www.sozialgerichtsbarkeit.de;… SG Marburg, Urt. v. 07.12.2005 - S 12 KA 48/05 - juris Rdnr. 42 = www.sozialgerichtsbarkeit.de; v. 07.12.2005 - S 12 KA 34/05 - v. 13.09.2006 - S 12 KA 1166/05 - juris = www.sozialgerichtsbarkeit.de;… v. 13.06.2007 - S 12 KA 770/06 - juris Rdnr. 38 = www.sozialgerichtsbarkeit.de; v. 05.12.2007- S 12 KA 197/07 - juris Rdnr. 35 = www.sozialgerichtsbarkeit.de).

  Die fachkundig mit einem Zahnarzt besetzte Kammer hält diesbezüglich an ihrer bisherigen Rechtsprechung fest (vgl. SG Marburg, Urt. v. 05.12.2007 - S 12 KA 197/07 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 36).

• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …

  Auszug aus SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 808/08

  Angesichts der ständig verbesserten statistischen Auswertung der Abrechnungen (z. B. Gewichtung des Rentneranteils, Beschränkung des Vergleichs auf Ärzte, die die fraglichen Leistungen abrechnen) ist es nicht gerechtfertigt, generell Ärzte mit Fallzahlen oberhalb der Grenze von 20 % des Durchschnitts von der Prüfung nach Durchschnittswerten auszunehmen, wenn ihre Fallzahl die absolute Grenze von 100 nicht erreicht (vgl. BSG, Urt. v. 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 = NZS 1999, 310 = Breith 1999, 664 = USK 98174, juris Rdnr. 15 bis 19).

  Die klägerische Praxis konnte trotz geringerer Fallzahl mit der Vergleichsgruppe statistisch verglichen werden, da die Praxis in allen streitbefangenen Quartalen für die Durchführung einer statistischen Vergleichsprüfung hinreichend groß war (vgl. BSG, Urt. v. 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 = NZS 1999, 310 = Breith 1999, 664 = USK 98174, juris Rdnr. 15 bis 19).

• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

  Auszug aus SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 808/08

  Eine Honorarkürzung ist auch ohne eine vorangegangene Beratung nicht rechtswidrig, wenn Überschreitungen des Vergleichsgruppendurchschnitts im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses vorliegen, wie dies hier der Fall ist (vgl. BSG, Urt. v. 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 = Breith 2003, 801 = USK 2003-13, juris Rdnr. 37 m. w. N.).

  Die Honorarkürzung muss in angemessener Weise mit dem festgestellten Ausmaß der Unwirtschaftlichkeit korrespondieren (vgl. BSG, Urt. v. 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R - aaO., juris Rdnr. 33 f. m. w. N.).

 
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 808/08

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, d. h., ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (vgl. BSG, Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 = Breith 2004, 13, juris Rdnr. 17 m. w. N.).

  Bei Arztgruppen mit engem Leistungsspektrum darf eine Grenzziehung bei Überschreitungen der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um +40 % oder weniger vorgenommen werden (vgl. BSG, Urt. v. 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 = Breith 2004, 13, juris Rdnr. 26).

• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

  Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

  Auszug aus SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 808/08

  Bei einer Arztgruppe mit einem engen Leistungsspektrum, das gegen größere Unterschiede bei den durchschnittlichen Fallkosten der einzelnen Praxen spricht, ist es unter Umständen zu vertreten, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bereits bei einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 40 % festzusetzen (vgl. BSG, Urt. v. 02.06.1987 - 6 RKa 23/86 - SozR 2200 § 368n Nr. 48 = BSGE 62, 24 = SGb 1988, 549 = USK 87212, juris Rdnr. 23).

  Da ferner in der Zahnheilkunde generell die Erhaltung der Zähne vorrangiges Behandlungsziel ist, kann angenommen werden, dass die allgemeinen Zahnarztpraxen in etwa einen gleichen Behandlungsbedarf zu befriedigen haben (vgl. BSG, Urt. v. 02.06.1987 - 6 RKa 23/86 - aaO., juris Rdnr. 20).

• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der …

  Auszug aus SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 808/08

  Jedenfalls für eine Dauer über vier Quartale hinaus sind allerdings stets besondere Gründe zu fordern, die von den Prüfgremien oder den Tatsachengerichten festgestellt sein müssen (vgl. BSG, Urt. v. 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R - GesR 2004, 424 = MedR 2004, 577 = USK 2004-12, juris Rdnr. 19).
• SG Marburg, 07.12.2005 - S 12 KA 48/05

  Vertragszahnärztliche Versorgung - Honorarberichtigung - Vertagung des Termins …

  Auszug aus SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 808/08

  Dies ist auch im Verfahren nicht näher dargelegt worden (…vgl. SG Marburg, Urt. v. 29.04.2009 - S 12 KA 313/08 - juris Rdnr. 50 = www.sozialgerichtsbarkeit.de; SG Marburg, Urt. v. 07.12.2005 - S 12 KA 48/05 - juris Rdnr. 42 = www.sozialgerichtsbarkeit.de; v. 07.12.2005 - S 12 KA 34/05 - v. 13.09.2006 - S 12 KA 1166/05 - juris = www.sozialgerichtsbarkeit.de;… v. 13.06.2007 - S 12 KA 770/06 - juris Rdnr. 38 = www.sozialgerichtsbarkeit.de;… v. 05.12.2007- S 12 KA 197/07 - juris Rdnr. 35 = www.sozialgerichtsbarkeit.de).
• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 808/08

  Erst aufgrund einer Zusammenschau der statistischen Erkenntnisse und der den Prüfgremien erkennbaren medizinisch-(zahn)ärztlichen Gegebenheiten lässt sich beurteilen, ob die vorgefundenen Vergleichswerte die Annahme eines offensichtlichen Missverhältnisses und damit den Schluss auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise rechtfertigen (…vgl. grundlegend BSG, Urt. v. 09.03.1994 - 6 RKa 18/92 - BSGE 74, 70 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 = MedR 1995, 245 = SGb 1995, 301 = NJW 1995, 2435, juris Rdnr. 15 ff.;… s.a. BSG, Urt. v. 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R - BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 = Breith 2002, 504 = USK 2001-180, juris Rdnr. 24; zuletzt BSG, Urt. v. 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 = SGb 2003, 540 = Breith 2003, 715 = USK 2002-148, juris Rdnr. 29).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.03.2007 - L 11 KA 25/05

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 808/08

  Bei einer statistischen Vergleichsprüfung kommt es auf die durchschnittlich für einen Belegfall zur Verfügung stehende Zeit nicht an, da diese Fälle nur exemplarisch aufgeführt werden, um sich über das Behandlungsverhalten des Zahnarztes ein Bild zu machen (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 07.03.2007 - L 11 KA 25/05 - juris Rdnr. 26 = www.sozialgerichtsbarkeit.de).
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …

  Auszug aus SG Marburg, 25.11.2009 - S 12 KA 808/08

  Die vom LSG Hessen angegebene Literaturstelle (…Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, Erg-Lfg. 4/08 - IV/08, K § 106 Rdnr. 362) differenziert nicht zwischen beiden Bereichen, verweist aber ausschließlich auf Entscheidungen, die den ärztlichen Bereich betreffen (…BSGE 55, 110 = SozR 2200 § 368n Nr. 27), insbesondere Arzneikostenregresse (…BSGE 61, 143 = SozR 2200 § 368n Nr. 45; BSG, Beschl. v. 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B - juris).
• SG Marburg, 29.04.2009 - S 12 KA 313/08

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragszahnarzt - Zulässigkeit der statistischen …
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung
• BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

  Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.03.2008 - L 11 KA 88/06

  Vertragsarztangelegenheiten
• SG Marburg, 13.06.2007 - S 12 KA 770/06

  Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.04.2007 - L 11 KA 115/05

  Vertragsarztangelegenheiten
• SG Marburg, 13.09.2006 - S 12 KA 1166/05

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine …
• SG Marburg, 13.12.2006 - S 12 KA 797/06

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich der Gesamtfallwerte - unterschiedliche …
• BSG, 27.01.1987 - 6 RKa 16/86

  Zulässigkeit engerer Vergleichsgruppen - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kassenarzt …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise
• BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

  Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …
• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …