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   SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17   

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SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17 (https://dejure.org/2018,49430)
SG Speyer, Entscheidung vom 19.10.2018 - S 19 KR 650/17 (https://dejure.org/2018,49430)
SG Speyer, Entscheidung vom 19. Oktober 2018 - S 19 KR 650/17 (https://dejure.org/2018,49430)
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Volltextveröffentlichungen (4)

  • openjur.de
  • Justiz Rheinland-Pfalz

    § 11 Abs 1 Nr 4 SGB 5, § 11 Abs 2 S 1 SGB 5, § 11 Abs 2 S 3 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5
    (Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - Anwendbarkeit auf alle bis 31.12.2017 nicht fristgerecht beschiedene Anträge, auch bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (hier: Hörgeräteversorgung mit integriertem ...

  • REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - Anwendbarkeit auf alle bis 31.12.2017 nicht fristgerecht beschiedene Anträge, auch bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (hier: Hörgeräteversorgung mit integriertem Lärmschutz) - kein ...

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
 
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (18)

  • BSG, 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R

    Kein Anspruch auf Gewährung einer Unterschenkelprothese mit einem Prothesenfuß

    Auszug aus SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17
    § 13 Abs. 3a SGB V ist für auf alle bis zum 31.12.2017 nicht fristgerecht durch die Krankenkasse beschiedene Leistungsanträge anwendbar, auch wenn diese auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zielten (entgegen BSG vom 15.3.2018 - B 3 KR 18/17 R = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41 und vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33).

    a) Der 3. Senat des BSG hat am 15.03.2018 entschieden, dass Hilfsmittel der GKV zur Vorbeugung vor Behinderung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V) und zum Behinderungsausgleich (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) - anders als Leistungen, die der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienten (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) - zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gehörten, für die der Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3 a SGB V nicht eröffnet sei (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - [Unterschenkelprothese]; jeweils gleichlautend auch die Urteile vom gleichen Tag - B 3 KR 4/16 R - [Therapiedreirad] und - B 3 KR 12/17 R - [Elektrorollstuhl]).

    Der 3. Senat geht davon aus, dass der Begriff der medizinischen Rehabilitation im § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V an den allgemeinen und schon vor Inkrafttreten der Norm bestehenden Begriff der medizinischen Rehabilitation anknüpft (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 14, Rn. 18 ff.) und hiermit nicht lediglich Leistungen beschrieben werden, die im SGB V als solche der medizinischen Rehabilitation bezeichnet werden (so aber der 1. Senat, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 17).

    Der Senat hält diese Leistungen in einem umfassenden Sinn für insgesamt nicht vom sachlichen Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V erfasst (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 18), sondern generell und ausschließlich dem System des SGB IX zugewiesen.

    Schließlich könne es zum Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V auch dann kommen, wenn die Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe rechtmäßig nach § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB IX a.F. innerhalb von zwei Wochen an den zuständigen Rehabilitationsträger weiterleiten, dies dem Versicherten aber nicht innerhalb der Drei-Wochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V mitteilen würde (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 16).

    Dieser Ansicht stünden "sonst nicht auflösbare Normkonflikte" entgegen (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 15).

    Diese Differenzierung basiere im Wesentlichen wiederum auf der Unterscheidung zwischen Krankheit und Behinderung (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 23, Rn. 26).

    Die Teilhabebeeinträchtigung gehöre ausschließlich zur Charakteristik der Behinderung, nicht der Krankheit (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 29).

    Es fallen hierunter bei dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, insbesondere die in § 26 ff. SGB IX a.F. (neu: § 42 ff. SGB IX) geregelten Leistungen (insofern zutreffend und abweichend von den bisher vorliegenden Entscheidungen des 1. Senats BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - [Unterschenkelprothese], Rn. 14).

    Es ist auch nicht nachvollziehbar, inwiefern nach Ansicht des 3. Senats Maßstab für eine Systemabgrenzung allein das objektive Recht sein soll; nicht maßgeblich sei, ob der Versicherte die Leistung (als nichtrehabilitative Leistung) für erforderlich halten durfte (so BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 22).

    Aus den Definitionen beider Begriffe (vgl. BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 27 m.w.N.) ergibt sich vielmehr, dass einer Behinderung regelmäßig eine Erkrankung (körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen) zu Grunde liegt, weshalb beides nicht voneinander "abgegrenzt" werden kann, sondern lediglich zu erörtern ist, wann (auch) die Anwendungsvoraussetzungen des SGB IX vorliegen.

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) -

    Auszug aus SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17
    § 13 Abs. 3a SGB V ist für auf alle bis zum 31.12.2017 nicht fristgerecht durch die Krankenkasse beschiedene Leistungsanträge anwendbar, auch wenn diese auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zielten (entgegen BSG vom 15.3.2018 - B 3 KR 18/17 R = SozR 4-2500 § 13 Nr. 41 und vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33).

    Der 3. Senat geht davon aus, dass der Begriff der medizinischen Rehabilitation im § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V an den allgemeinen und schon vor Inkrafttreten der Norm bestehenden Begriff der medizinischen Rehabilitation anknüpft (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 14, Rn. 18 ff.) und hiermit nicht lediglich Leistungen beschrieben werden, die im SGB V als solche der medizinischen Rehabilitation bezeichnet werden (so aber der 1. Senat, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 17).

    b) Der 1. Senat des BSG hat ebenfalls vertreten, aus Satz 9 des § 13 Abs. 3a SGB V ergebe sich ein Ausschluss von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 15).

    Die vom 1. Senat zur substanziellen Auseinandersetzung anempfohlenen drei Rechtsprechungsnachweise (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 12 ff.; BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Rn. 34 ff. und BSG, Urteil vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R -, Rn. 18 m.w.N.) zeigen ihrerseits auf, dass eine "trennscharfe Abgrenzung" zu sonstigen Leistungen der GKV mangels hinreichend konkreter normativer Vorgaben und Überschneidungen der Ziele auch für das Bundesgericht schwierig ist (so wörtlich BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Rn. 36).

    Bereits in seinem ersten Urteil zur Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 15) ging der 1. Senat von einem Ausschluss von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation aus und führte zur Begründung "Wortlaut und Binnensystem der Norm, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck im Gesamtsystem" an.

    Im Ergebnis soll sich nach Ansicht des 1. Senats der Leistungsbegriff des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V - bei einem Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in einem engeren Sinne - nur auf die Leistungen zur medizinischen Reha im Sinne des SGB V erstrecken (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 17; hiervon abweichend der 3. Senat in den zitierten Urteilen vom 15.03.2018).

    Auch der Hinweis auf das Urteil des 1. Senats vom 07.11.2017 (BSG, Urteil vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R -, Rn. 18) bleibt unergiebig, da sich die dort zu findenden Ausführungen in der Wiederholung der zuvor entworfenen Argumentation erschöpfen und sich mit einer Verweisungskette begnügen, die letztlich wiederum zum Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R) führt.

  • BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R

    Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - Schädelasymmetrie im

    Auszug aus SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17
    Die vom 1. Senat zur substanziellen Auseinandersetzung anempfohlenen drei Rechtsprechungsnachweise (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 12 ff.; BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Rn. 34 ff. und BSG, Urteil vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R -, Rn. 18 m.w.N.) zeigen ihrerseits auf, dass eine "trennscharfe Abgrenzung" zu sonstigen Leistungen der GKV mangels hinreichend konkreter normativer Vorgaben und Überschneidungen der Ziele auch für das Bundesgericht schwierig ist (so wörtlich BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Rn. 36).

    Für eine Kopforthese, die sicher nicht zum Ausgleich einer Behinderung dient, deren Erforderlichkeit und Wirksamkeit zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung aber mehr als fraglich ist, soll demgemäß die Fiktion eintreten können (vgl. BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Rn. 35 ff.), nicht jedoch für ein zum Behinderungsausgleich objektiv taugliches Hilfsmittel.

  • BSG, 15.03.2018 - B 3 KR 4/16 R

    Anspruch auf Versorgung mit einem Therapie-Dreirad - Genehmigungsfiktion nach §

    Auszug aus SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17
    a) Der 3. Senat des BSG hat am 15.03.2018 entschieden, dass Hilfsmittel der GKV zur Vorbeugung vor Behinderung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V) und zum Behinderungsausgleich (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) - anders als Leistungen, die der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienten (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) - zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gehörten, für die der Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3 a SGB V nicht eröffnet sei (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - [Unterschenkelprothese]; jeweils gleichlautend auch die Urteile vom gleichen Tag - B 3 KR 4/16 R - [Therapiedreirad] und - B 3 KR 12/17 R - [Elektrorollstuhl]).

    Für ein "Therapie"-Dreirad reichte dem 3. Senat der noch offene (aber ungewisse) Anspruch auf Behinderungsausgleich aus, die Genehmigungsfiktion auszuschließen, weil der kurativ begründbare Anspruch nach rechtlicher Prüfung verneint werden konnte (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 4/16 R -, Rn. 39 [Therapiedreirad]).

  • BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 25/10 R

    Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Arbeitstherapie für gesetzlich

    Auszug aus SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17
    Dies wiederum seien insbesondere die dort als solche bezeichneten Leistungen (§ 40 SGB V), "aber auch z.B. teilweise Arbeitstherapie" (Hinweis auf BSG, Urteil vom 13.09.2011 - B 1 KR 25/10 R -).

    In der in dieser Entscheidung als Beleg angeführten Fundstelle (BSG, Urteil vom 13.09.2011 - B 1 KR 25/10 R -, Rn. 21) wird bezeichnenderweise herausgearbeitet, dass Arbeitstherapie, die regelmäßig ein Mittel der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im SGB V sei, in erster Linie einen medizinischen Zweck verfolge und den Erwerb und die Verbesserung von Grundarbeitsfähigkeiten nutze, "um Krankheiten in einem umfassenden Sinne zu behandeln" (Hinweis auf § 27 Abs. 1; § 11 Abs. 1 Nr. 4; § 11 Abs. 2 SGB V).

  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R

    Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier:

    Auszug aus SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17
    Die vom 1. Senat zur substanziellen Auseinandersetzung anempfohlenen drei Rechtsprechungsnachweise (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 12 ff.; BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Rn. 34 ff. und BSG, Urteil vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R -, Rn. 18 m.w.N.) zeigen ihrerseits auf, dass eine "trennscharfe Abgrenzung" zu sonstigen Leistungen der GKV mangels hinreichend konkreter normativer Vorgaben und Überschneidungen der Ziele auch für das Bundesgericht schwierig ist (so wörtlich BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Rn. 36).

    Auch der Hinweis auf das Urteil des 1. Senats vom 07.11.2017 (BSG, Urteil vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R -, Rn. 18) bleibt unergiebig, da sich die dort zu findenden Ausführungen in der Wiederholung der zuvor entworfenen Argumentation erschöpfen und sich mit einer Verweisungskette begnügen, die letztlich wiederum zum Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R) führt.

  • SG Dresden, 28.02.2011 - S 24 KN 625/09

    Kostenübernahme eines behinderungsgerechten Bürostuhls als Leistung zur Teilhabe

    Auszug aus SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17
    Sie unterscheiden sich von Hilfsmitteln nicht nur dadurch, dass sie nicht für den Körper bestimmt sind bzw. nicht am Körper getragen werden, um dort eine beeinträchtigte oder ausgefallene Körperfunktion wiederherzustellen oder zu ersetzen, wie dies bei Hörgeräten der Fall ist (vgl. SG Dresden, Urteil vom 28.02.2011 - S 24 KN 625/09 -, Rn. 29 m.w.N.), sondern sie unterscheiden sich insbesondere durch ihren konkreten Bezug zum Arbeitsplatz (Ausstattung des Arbeitsplatzes) von Hilfsmitteln, die ihrerseits auf den behinderten Versicherten bezogen sind (Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können).
  • SG Speyer, 18.09.2015 - S 19 KR 509/14

    Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Hörgerät - keine Begrenzung des

    Auszug aus SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17
    Es handelt sich in einem solchen Fall bei der Gewährung der Hörgeräte nicht um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation (§ 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX a.F. bzw. § 47 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX n.F.: bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens), sondern diese sind LTA nach § 33 Abs. 3 Nr. 1 und 6 i.V.m. Abs. 8 Nr. 4 SGB IX (nunmehr § 49 Abs. 3 Nr. 1 und 7 i.V.m. Abs. 8 Nr. 4b SGB IX n.F.), die gerade die besonderen Anforderungen hinsichtlich einer Berufsausübung oder des Arbeitsplatzes im Blick haben (vgl. schon Urteil der Kammer: SG Speyer, Urteil vom 18.09.2015 - S 19 KR 509/14 -, Rn. 75, juris).
  • LSG Rheinland-Pfalz, 02.03.2016 - L 6 R 504/14

    Verschaffungspflicht des gesetzlichen Rentenversicherungsträgers bei Erfordernis

    Auszug aus SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17
    Technische Arbeitshilfen sind Vorrichtungen und Geräte, die ausschließlich am Arbeitsplatz installiert bzw. aufgestellt und genutzt werden, um behinderungsbedingte Nachteile bei der konkreten Arbeit auszugleichen (anders offenbar LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 02.03.2016 - L 6 R 504/14 -, Rn. 27 ff.: höhenverstellbarer Schreibtisch als Hilfsmittel zur Berufsausübung).
  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Auszug aus SG Speyer, 19.10.2018 - S 19 KR 650/17
    Letztlich ist festzustellen, dass die in § 13 Abs. 3a SGB V normierte Genehmigungsfiktion auch im Übrigen "systemfremd" ist, da sie ungeachtet der systemimmanenten Leistungsvoraussetzungen eintritt (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 22; BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 21; BSG, Urteil vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R -, Rn. 28).
  • BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt

  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Antrag auf Augmentationsmastopexie -

  • BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

    Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden

  • SG Speyer, 08.04.2016 - S 19 KR 479/14

    Krankenversicherung - Regelung des § 13 Abs 3a SGB 5 - klare Unterscheidung

  • SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

    (Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a

  • LSG Bayern, 03.02.2017 - L 5 KR 471/15

    Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a SGB V bei medizinischen Hilfsmittel

  • BSG, 15.03.2018 - B 3 KR 12/17 R

    Kein Anspruch auf Gewährung eines Elektrorollstuhls als Hilfsmittel zum

  • BSG, 05.09.2018 - B 1 KR 19/18 B

    Stationäre Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation

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