Auszug aus SG Stralsund, 02.11.2012 - S 3 KR 101/09

Einzig in Betracht kommende Anspruchsgrundlage ist hier § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in am 1. April 2007 in Kraft getretenen Fassung durch Artikel 1 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378), denn die von der Beklagten überprüfte Krankenhausbehandlung hat nach dem 31. März 2007 stattgefunden (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - Az.: B 1 KR 29/09 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 - Rn. 12; zitiert nach juris).

Diese Voraussetzungen sind hier zwar insoweit erfüllt, als die durch die Beklagte veranlasste Einleitung des Prüfverfahrens betreffend der Abrechnung der Krankenhausbehandlung vom 21. bis zum 25. Oktober 2007 und erneut vom 2. bis zum 10. November 2007 erstens zu einem tatsächlichen Aufwand auf Seiten des Krankenhauses geführt hat (zu dieser Voraussetzung vgl. das Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 16, zitiert nach juris) und zweitens tatsächlich das eingeholte Gutachten des MDK zu keiner Verminderung der beiden Abrechnungsbeträge geführt hat.

Hat der konkrete Prüfungsauftrag keinen Erfolg, d.h. führt dieser also nicht zu einer Verminderung des Abrechnungsbetrages (zu den Ausnahmen vgl. das vorgenannte Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 18 ff, zitiert nach juris) dann folgt aus dem vorgenannten Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung, dass das Krankenhaus grundsätzlich auch für jede geprüfte Rechnung eine eigene Aufwandspauschale verlangen kann.

Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die Einleitung des Prüfverfahrens durch die Beklagte seinen Ursprung darin hat, dass es zu den elementaren Aufgaben einer Krankenkasse gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu achten und in diesem Rahmen Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu prüfen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 19;… vgl. ebenso das Urteil des 3. Senats vom 16. Mai 2012 - Az.: B 3 KR 12/11 R, Rn. 10, beide zitiert nach juris).

Dieser Verpflichtung würde es jedoch widersprechen, wenn die Beklagte, welche im Rahmen ihres gesetzlichen Prüfauftrages aufgrund der vorgegebenen Abrechnungsregeln der FPV 2007 gezwungen ist, anlässlich der Abrechnung eines zweiten Krankenhausaufenthaltes auch noch die Abrechnung des vorgehenden Krankenhausaufenthalts mit einzubeziehen, mit einer doppelten Aufwandspauschale belegt würde, denn die in einem Prüfverfahren entstehenden Kosten sind grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, d.h. schon in die Vergütung für die erbrachte Leistung mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - der Krankenkasse zusätzlich oder allein auferlegt werden (so zutreffend das SG Hamburg in dem Urteil vom 16. März 2011 - Az.: S 2 KR 674/09 auf Seite 4 des Urteilsumdrucks unter Hinweis auf das bereits mehrfach angeführte Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 19, zitiert nach juris; ebenso Urteil des SG Hamburg vom 29. März 2012 - Az.: S 35 KR 379/11, Seite 5).

Mit der Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientiert und zügig einzusetzen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 23 m.w.N.;… Urteil vom 16. Mai 2012, a.a.O., Rn. 11 m.w.N., beide zitiert nach juris).

Dem aus § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V folgenden Anspruch bzw. der Zahlungspflicht kommt zwar kein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" zu, sondern er ist dem Grunde nach an die Entstehung eines ausgleichsfähigen Zusatzaufwands gebunden (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 16, zitiert nach juris).

Auszug aus SG Stralsund, 02.11.2012 - S 3 KR 101/09

Das von der Beklagte übersandte Urteil des SG Augsburg vom 10. Februar 2011 (S 10 KR 167/10) sei für den vorliegenden Fall nicht einschlägig, weil über einen anderen Sachverhalt entschieden worden sei.

Zur Begründung nimmt die Beklagte Bezug auf ein Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 10. Februar 2011 (S 10 KR 167/10) und zwei Urteile des Sozialgerichts Hamburg vom 16. März 2011 (S 2 KR 674/09) und vom 29. März 2012 (S 35 KR 379/11).

Unter Berücksichtigung der vorgenannten Regelungen kann somit nur die Abrechnung eines zweiten Krankenhausaufenthalts innerhalb der vorgenannten Zeiträume die Einleitung eines Einzelfallprüfverfahrens auslösen und wird der notwendige Abrechnungsbezug der Aufwandspauschale somit lediglich durch diese zweite Abrechnung mit der Folge hergestellt, dass auch nur einmalig eine Aufwandspauschale anfällt (ebenso SG Augsburg, Urteil vom 10. Februar 2011 - Az.: S 10 KR 167/10 - Rn. 16, 17, zitiert nach juris; SG Hamburg, Urteil vom 29. März 2012 - Az.: S 35 KR 379/11 - Seite 4 des Urteilsumdrucks; im Ergebnis ebenso SG Hamburg, Urteil vom 16. März 2011 - Az.: S 2 KR 674/09).

Auszug aus SG Stralsund, 02.11.2012 - S 3 KR 101/09

Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die Einleitung des Prüfverfahrens durch die Beklagte seinen Ursprung darin hat, dass es zu den elementaren Aufgaben einer Krankenkasse gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu achten und in diesem Rahmen Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu prüfen (BSG…, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 19; vgl. ebenso das Urteil des 3. Senats vom 16. Mai 2012 - Az.: B 3 KR 12/11 R, Rn. 10, beide zitiert nach juris).

Mit der Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientiert und zügig einzusetzen (BSG…, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 23 m.w.N.; Urteil vom 16. Mai 2012, a.a.O., Rn. 11 m.w.N., beide zitiert nach juris).

Auszug aus SG Stralsund, 02.11.2012 - S 3 KR 101/09

Anlass zur Schaffung der Regelung des § 275 Abs. 1c 3 SGB V war nämlich ausweislich der Gesetzesbegründung die Erkenntnis des Gesetzgebers, dass von einzelnen Krankenkassen die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt wird, was zu unnötiger Bürokratie führt (BT-Drucks. 16/300 S. 171).