Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Wolters Kluwer

  Festsetzung eines Regresses wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens i.R.d. Wirtschaftlichkeitsprüfung eines Vertragsarztes

• Justiz Baden-Württemberg

  Art 20 Abs 3 GG, Art 28 Abs 1 S 1 GG, Art 19 Abs 4 GG, § 106 Abs 5a S 3 SGB 5, § 24 SGB 10

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen …

  Auszug aus SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

  Es entspricht ständiger Rechtsprechung des BSG, dass der Begriff der Praxisbesonderheiten bei der Richtgrößenprüfung nicht anders zu verstehen ist als im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (BSG, Beschluss vom 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B = juris RdNr. 13).

  Dies ergibt sich vielmehr aus einer wertenden Betrachtung, welche zum einen zum Gegenstand hat, ob die vorgetragenen spezifischen Besonderheiten des Patientenklientels im Vergleich zur Fachgruppe tatsächlich bestehen und zum anderen, ob diese Besonderheiten die Annahme rechtfertigen, dass sich diese auf das Verordnungsverhalten ausgewirkt haben (BSG, Beschluss vom 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B).

  Das BSG räumt den Prüfgremien in ständiger Rechtsprechung deshalb einen Beurteilungsspielraum ein, weil sich die die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungs- und Verordnungsweise betreffenden Fragen zum Teil nur im Rahmen einer fachkundigen Beurteilung beantworten lassen (BSG, Beschluss vom 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B;… SozR 2200 § 368n Nr. 31 S. 106).

  Darüber hinaus ist zu beachten, dass den Prüfgremien (als Verwaltungseinrichtung) - wie bereits dargelegt - ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist (vgl. nur BSG, Beschluss vom 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B = juris) und sie im Hinblick auf die Höhe der Honorarkürzung auch einen Ermessensspielraum haben (…vgl. hierzu Engelhard, a.a.O., § 106 RdNr. 560 ff. m.w.N.).

• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

  In der Rechtsprechung des BSG ist seit dem Urteil vom 11.12.2002 (SozR 3-2500 § 106 Nr. 57) geklärt, dass die Prüfgremien nicht allein deshalb zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe verpflichtet sind, weil z.B. ein Arzt eine Zusatzbezeichnung führt (vgl. auch BSG…, Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R = SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr. 18).

  Dies kann z.B. der Fall sein, wenn ein Arzt eine Zusatz- bzw. Schwerpunktbezeichnung führt, sofern diese Niederschlag im Leistungsspektrum oder in der Ausrichtung der Praxis findet (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319-322;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr. 17 ff.; ebenso BSG vom 21.03.2012 - B 6 KA 55/11 B = juris RdNr. 8).

• BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich - keine …

  Auszug aus SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

  In der Rechtsprechung des BSG ist seit dem Urteil vom 11.12.2002 (…SozR 3-2500 § 106 Nr. 57) geklärt, dass die Prüfgremien nicht allein deshalb zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe verpflichtet sind, weil z.B. ein Arzt eine Zusatzbezeichnung führt (vgl. auch BSG, Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R = SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr. 18).

  Dies kann z.B. der Fall sein, wenn ein Arzt eine Zusatz- bzw. Schwerpunktbezeichnung führt, sofern diese Niederschlag im Leistungsspektrum oder in der Ausrichtung der Praxis findet (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319-322; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr. 17 ff.; ebenso BSG vom 21.03.2012 - B 6 KA 55/11 B = juris RdNr. 8).

 
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …

  Auszug aus SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

  Deren Bildung bedarf es nach der Rechtsprechung des BSG nur bzw. allenfalls dann, wenn die Struktur der Praxis des geprüften Arztes sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenklientels als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnose- und Behandlungsangebots von der Typik beim Durchschnitt der Fachgruppe signifikant abweicht (vgl. dazu BSG, Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R = SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr. 26 ff. m.w.N.).

  Die Prüfgremien dürfen solche Abweichungen von der Durchschnittspraxis aber auch - statt durch Bildung einer engeren Vergleichsgruppe - im Rahmen eines späteren Prüfungsschritts als Praxisbesonderheit oder durch Belassung einer größeren Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts berücksichtigen (BSG, Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R = SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr. 27 m.w.N.).

• LSG Baden-Württemberg, 26.10.2016 - L 5 KA 3599/13

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Ermittlung und …

  Auszug aus SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

  Praxisbesonderheiten i.S.d. § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V liegen vor, wenn für die Prüfpraxis ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw. Verordnungsbedarf der eigenen Patientenschaft und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden können (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.10.2016 - L 5 KA 3599/13 = juris RdNr. 49 m.w.N.).

  In diesem Zusammenhang weist das Gericht darauf hin, dass die Prüfgremien generell befugt sind, zur Beurteilung von Praxisbesonderheiten i.S.d. § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V ein auf statistischen und medizinisch-pharmakologischen Grundsätzen beruhendes, so genanntes "Filterverfahren" anzuwenden (so ausdrücklich LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26.10.2016 - L 5 KA 3599/13 = juris RdNr. 53 ff.).

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

  Für die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten haben die Prüfgremien (auch) bei der Richtgrößenprüfung einen Beurteilungsspielraum (BSG, Beschluss vom 30.11.2016 - B 6 KA 21/16 B;… BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr. 38; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr. 16).

  Ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien besteht nicht generell hinsichtlich aller Fragen der Sachverhaltsermittlung und Beweisführung, sondern nur in Bezug auf solche Fragestellungen, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36 m.w.N.).

• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung …

  Auszug aus SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

  Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich daher darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs "Wirtschaftlichkeit" ergeben, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG, Urteil vom 22.10.2014, - B 6 KA 8/14 R = juris RdNr. 56 m.w.N.).

  Zu diesen Fragestellungen zählt das BSG insbesondere - für den Bereich der Richtgrößenprüfungen aber auch ausschließlich - die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten (BSG, Urteil vom 22.10.2014, - B 6 KA 8/14 R = juris RdNr. 57).

• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …

  Auszug aus SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

  In der Rechtsprechung ist seit langem anerkannt, dass wegen des jedenfalls typischerweise unterschiedlichen Behandlungsaufwands von älteren gegenüber jüngeren Patienten ein gegenüber dem Vergleichsgruppendurchschnitt erhöhter Anteil älterer Patienten einer Praxis im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung sowohl bei den Behandlungskosten wie bei den Verordnungskosten zu berücksichtigen ist (BSG, Beschluss vom 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B = juris RdNr. 13).
• BVerwG, 25.11.2004 - 5 CN 1.03

  Verwaltungsvorschriften mit Außenwirkung gegenüber Dritten; Bekanntgabe von …

  Auszug aus SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

  Die Publikationspflicht für Verwaltungsvorschriften mit unmittelbarer Außenwirkung für Dritte ist im Rechtsstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz , Art. 28 Abs. 1 S. 1 GG) sowie in der Garantie effektiven Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) begründet (BVerwG, Urteil vom 25.11.2004 - 5 CN 1/03 = BVerwGE 122, 264 = juris RdNr. 31).
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 55/11 B

  Auszug aus SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

  Dies kann z.B. der Fall sein, wenn ein Arzt eine Zusatz- bzw. Schwerpunktbezeichnung führt, sofern diese Niederschlag im Leistungsspektrum oder in der Ausrichtung der Praxis findet (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319-322;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr. 17 ff.; ebenso BSG vom 21.03.2012 - B 6 KA 55/11 B = juris RdNr. 8).
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …
• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …
• BSG, 06.08.1992 - 5a RKnU 1/87

  Verfahren - Äußerungsfrist - Angemessenheit - Fristbestimmung - Berücksichtigung …
• BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 10/96

  Gesamtverträge - Kostenerstattung - Wirtschaftlichkeitsprüfung
• BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem …
• BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Regelleistungsvolumen - Voraussetzung für …
• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses wegen …
• BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 21/16 B

  Kassenarztrecht; Richtgrößenregress; Grundsatzrüge; Berufsfreiheit und …

• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2020 - L 3 KA 36/17
  Dass die zum 1. Juli 2012 in Kraft getretene Neufassung der Anl 1 zur SSB-V unabhängig davon, wann der einzelne Vertragsarzt von der beschlossenen Änderung tatsächlich Kenntnis genommen hat, jedenfalls ab dem Zeitpunkt ihrer Bekanntgabe durch die Beigeladene zu 1. auf deren Internetseite (vgl dazu die Regelungen in § 14 Abs. 2 der Satzung der Beklagten (idFd 3. Nachtrags vom 21. Mai 2008, Nds ÄBl 6/2008, S 73) und den Hinweis auf die Veröffentlichung in Nds ÄBl 6/2012, S 56) gegenüber allen an der vertragsärztlichen Versorgung in Niedersachsen teilnehmenden Ärzte Wirkung entfaltete, bedarf keiner näheren Darlegungen (vgl dazu auch BSG…, Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 36/97, SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 (Rn 42); zum Publizitätsgebot in Bezug auf öffentlich-rechtliche Verträge auf dem Gebiet des Vertragsarztrechts vgl auch SG Stuttgart, Urteil vom 26. März 2019 - S 5 KA 3864/17, juris).