Volltextveröffentlichung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 55 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Fallpauschalen | Kodierung eines Symptoms als Hauptdiagnose

Verfahrensgang

• SG Hamburg, 23.04.2013 - S 8 KR 1551/10
• LSG Hamburg, 23.07.2015 - L 1 KR 96/13

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (1)

• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 23.07.2015 - L 1 KR 96/13

  Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die - dem Grunde nach hier auch nicht streitige - Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R - Juris).

  Aus diesen Codes wird sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software ("Grouper") die entsprechende DRG ermittelt (sog. "Groupierung"), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (hierzu ausführlich: BSG, Urteil vom 18.09.2008 a.a.O.).

• SG Berlin, 09.11.2015 - S 81 KR 2480/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung eines …

  Die Kodierung eines Symptoms als Hauptdiagnose bei bekannter Grunderkrankung hängt davon ab, ob nur das Symptom behandelt wird (dann ist dieses die Hauptdiagnose) oder ob - zumindest auch - die Grunderkrankung behandelt wird (dann stellt diese die Hauptdiagnose dar) (so auch LSG Hamburg vom 23.7.2015 - L 1 KR 96/13 - juris RdNr 21).

  Zudem ist es nicht ausreichend, dass sich die Behandlung nur schwerpunktmäßig auf das Symptom bezieht, sondern es darf "nur", dh ausschließlich, das Symptom behandelt werden (vgl auch LSG Hamburg vom 23.7.2015 - L 1 KR 96/13, RdNr 22).

  Nach diesen Vorgaben hängt die Kodierung eines Symptoms als Hauptdiagnose bei bekannter Grunderkrankung somit davon ab, ob nur das Symptom behandelt wird (dann ist dieses die Hauptdiagnose) oder ob - zumindest auch - die Grunderkrankung behandelt wird (dann stellt diese die Hauptdiagnose dar) (so LSG Hamburg, Urteil vom 23. Juli 2015 - L 1 KR 96/13 -, juris Rn. 21).

  Vielmehr ist bei der Behandlung von (ausschließlich) mehreren Symptomen wieder die Grundregel maßgeblich, wonach Hauptdiagnose diejenige Diagnose ist, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich ist (so zutreffend LSG Hamburg, Urteil vom 23. Juli 2015 - L 1 KR 96/13 -, juris Rn. 26).

• LSG Sachsen, 29.06.2022 - L 1 KR 329/21
  Vielmehr ist bei der Behandlung von ausschließlich mehreren Symptomen wieder die Grundregel maßgeblich, wonach Hauptdiagnose diejenige Diagnose ist, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich ist, was auch die Symptomdiagnose sein kann (LSG Hamburg, Urteil vom 23. Juli 2015 - L 1 KR 96/13 - juris Rn. 26; SG Berlin, Urteil vom 09.11.2015 - S 81 KR 2480/12 - juris Rn. 40).

  Nach DKR D002f hängt die Kodierung eines Symptoms als Hauptdiagnose bei bekannter Grunderkrankung davon ab, ob nur das Symptom behandelt wird - dann ist dieses die Hauptdiagnose - oder ob (zumindest auch) die Grunderkrankung behandelt wird - dann stellt diese die Hauptdiagnose dar (LSG Hamburg, Urteil vom 23. Juli 2015 - L 1 KR 96/13 - juris Rn. 21).

• SG München, 21.12.2017 - S 15 KR 844/17

  Vergütungsanspruch für die Behandlung - Krankenhausbehandlungsleistungen

  Die Kodierung eines Symptoms als Hauptdiagnose hänge im Übrigen davon ab, ob nur das Symptom behandelt werde (dann ist dieses Hauptdiagnose), oder zumindest auch die Grunderkrankung behandelt werde (dann stelle dieses die Hauptdiagnose dar) (Bezugnahme auf SG Berlin, E. vom 09.11.2015, S 81 KR 2480/12; LSG Hamburg, 23.07.2015, L 1 KR 96/13, Rn. 21 juris).