Volltextveröffentlichungen (4)

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• Wolters Kluwer

  Gesetzliche Krankenversicherung - Nichtkassenärzte - Erstattung

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  SGB V § 64 Abs. 2

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• BSGE 72, 93
• NZS 1993, 212

Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (4)

• Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237

  Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RR 1/92

  Vielmehr ist dieses Problem - wie sich auch der Entstehungsgeschichte des § 64 SGB V entnehmen läßt (vgl. dazu BT-Drucks 11/2237, S. 188 zu § 72 des Gesetzentwurfs) - nicht in der Ermächtigungsnorm behandelt worden.

  Dies alles läßt aber nur den Schluß zu: Die Einführung besonderer Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung in Fällen, in denen die KKn Kostenerstattung leisten, setzt voraus, daß der die Leistung erbringende Arzt an die Grundsätze des kassen- bzw. vertragsärztlichen Vergütungssystems gebunden ist und prüfbare Abrechnungsbelege vorgelegt werden (so mit Recht Hess in KassKomm, § 106 RdNr 46; vgl. dazu auch BT-Drucks 11/2237, S. 189 zu § 72).

  In der Gesetzesbegründung heißt es dazu (BT-Drucks 11/2237, S. 188 zu § 71 des Gesetzentwurfs) :.

• BSG, 25.06.1991 - 1 RR 6/90

  Ermäßigung des Beitragssatzes für freiwillige Mitglieder mit Anspruch auf …

  Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RR 1/92

  Auch mit der Aufsichtsklage kann nicht nur die Aufhebung des Versagungsbescheides des Beklagten, sondern auch die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung, nämlich die Erteilung der beantragten Genehmigung, begehrt werden, wenn die Aufsichtsbehörde diese abgelehnt hat und der Versichertungsträger geltend macht, daß er auf Vornahme des Aktes einen Rechtsanspruch hat (…BSGE 29, 21, 24 = SozR Nr. 122 zu § 54 SGG;… BSGE 56, 191 = SozR 2200 § 385 Nr. 6; BSGE 69, 72, 73 = SozR 3-2500 § 241 Nr. 1).
• BSG, 29.02.1984 - 8 RK 13/82

  Ermäßigte Beitragssätze - Entgeltfortzahlung für Pflichtversicherte

  Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RR 1/92

  Auch mit der Aufsichtsklage kann nicht nur die Aufhebung des Versagungsbescheides des Beklagten, sondern auch die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung, nämlich die Erteilung der beantragten Genehmigung, begehrt werden, wenn die Aufsichtsbehörde diese abgelehnt hat und der Versichertungsträger geltend macht, daß er auf Vornahme des Aktes einen Rechtsanspruch hat (…BSGE 29, 21, 24 = SozR Nr. 122 zu § 54 SGG; BSGE 56, 191 = SozR 2200 § 385 Nr. 6;… BSGE 69, 72, 73 = SozR 3-2500 § 241 Nr. 1).
• BSG, 22.11.1968 - 3 RK 3/66

  Zuständigkeit der Betriebskrankenkasse - Besitzübergang eines Betriebsteils - …

  Auszug aus BSG, 10.02.1993 - 1 RR 1/92

  Auch mit der Aufsichtsklage kann nicht nur die Aufhebung des Versagungsbescheides des Beklagten, sondern auch die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung, nämlich die Erteilung der beantragten Genehmigung, begehrt werden, wenn die Aufsichtsbehörde diese abgelehnt hat und der Versichertungsträger geltend macht, daß er auf Vornahme des Aktes einen Rechtsanspruch hat (BSGE 29, 21, 24 = SozR Nr. 122 zu § 54 SGG;… BSGE 56, 191 = SozR 2200 § 385 Nr. 6;… BSGE 69, 72, 73 = SozR 3-2500 § 241 Nr. 1).

• BSG, 10.05.1995 - 1 RK 14/94

  Kostenerstattung - Freiwillige Mitglieder - Vertragsärztliche Versorgung - …

  Demgegenüber stütze das SG unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10. Februar 1993 (BSGE 72, 93 [BSG 10.02.1993 - 1 RR 1/92] = SozR 3-2500 § 64 Nr. 1) seine Entscheidung auf § 76 SGB V und meine, daß auch im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V der freiwillig Versicherte nur unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen und den ermächtigten Ärzten wählen könne.

  Wenn der Gesetzgeber die freiwillig Versicherten hiervon hätte ausnehmen wollen, dann hätte er in § 13 Abs. 2 SGB V eine ausdrückliche Ausnahme von den Vorschriften des § 76 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V gemacht (vgl in diesem Zusammenhang BSGE 72, 93, 95 [BSG 10.02.1993 - 1 RR 1/92] = SozR 3-2500 § 64 Nr. 1 zur Kostenerstattung im Rahmen einer Erprobungsregelung nach § 64 SGB V).

  Der erkennende Senat hat bereits in seinem Urteil vom 10. Februar 1993 (BSGE 72, 93, 94 [BSG 10.02.1993 - 1 RR 1/92] = SozR 3-2500 § 64 Nr. 1) zu der in § 64 Abs. 1 Satz 1 SGB V verwendeten Formulierung "anstelle der in diesem Buch vorgesehenen Sachleistungen" ausgeführt: Daraus werde lediglich deutlich, daß die Krankenkassen Kostenerstattung nur für solche Leistungen gewähren dürften, die vom Sachleistungsanspruch umfaßt seien.

  Wenn auch der erkennende Senat in seinem Urteil vom 10. Februar 1993 (BSGE 72, 93, 95 [BSG 10.02.1993 - 1 RR 1/92] = SozR 3-2500 § 64 Nr. 1) es als "entscheidenden Gesichtspunkt" angesehen hat, daß die Landesverbände der Krankenkassen und die kassenärztlichen Vereinigungen nach § 106 Abs. 3 SGB V auch das Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit für die Fälle regeln müssen, in denen die Krankenkasse den Versicherten nach § 64 SGB V Kosten erstattet, spricht das Fehlen einer Verweisung in § 106 Abs. 3 SGG auf die Kostenerstattungsregelung des § 13 Abs. 2 SGB V nF nicht zwingend für die Auffassung der Revision.

• BSG, 11.07.2000 - B 1 KR 14/99 R

  Wirksamkeit eines Verwaltungsaktes bei Rechtsänderung

  Eine Kostenerstattung für Behandlungen durch nicht zugelassene oder ermächtigte Leistungserbringer war im übrigen spätestens seit Inkrafttreten des GSG am 1. Januar 1993 generell und für alle Versicherten kraft Gesetzes ausgeschlossen, wie der Senat im Urteil vom 10. Mai 1995 (…BSGE 76, 101 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 7) unter Hinweis auf § 76 Abs. 1 SGB V und weitere Grundsätze des Leistungserbringungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung näher ausgeführt hat (…vgl auch BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 9;… BSGE 77, 227, 229 f = SozR 3-2500 § 29 Nr. 3 S 12 f; sowie zum Rechtszustand vor Inkrafttreten des GSG: BSGE 72, 93 = SozR 3-2500 § 64 Nr. 1).
• BSG, 12.03.1996 - 1 RK 13/95

  Sprungrevision - Zustimmung des Revisionsgegners zur Einlegung - Ausschluß der …

  Wenn der Gesetzgeber die freiwillig Versicherten hiervon hätte ausnehmen wollen, dann hätte er in § 13 Abs. 2 SGB V eine ausdrückliche Ausnahme von den Vorschriften des § 76 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB V gemacht (vgl in diesem Zusammenhang BSGE 72, 93, 95 [BSG 10.02.1993 - 1 RR 1/92] = SozR 3-2500 § 64 Nr. 1 zur Kostenerstattung im Rahmen einer Erprobungsregelung nach § 64 SGB V).

  Der erkennende Senat hat bereits in seinem Urteil vom 10. Februar 1993 (BSGE 72, 93, 94 [BSG 10.02.1993 - 1 RR 1/92] = SozR 3-2500 § 64 Nr. 1) zu der in § 64 Abs. 1 Satz 1 SGB V verwendeten Formulierung "anstelle der in diesem Buch vorgesehenen Sachleistungen" ausgeführt: Daraus werde lediglich deutlich, daß die Krankenkassen Kostenerstattung nur für solche Leistungen gewähren dürften, die vom Sachleistungsanspruch umfaßt seien.

  Wenn auch der erkennende Senat in seinem Urteil vom 10. Februar 1993 (BSGE 72, 93, 95 [BSG 10.02.1993 - 1 RR 1/92] = SozR 3-2500 § 64 Nr. 1) es als "entscheidenden Gesichtspunkt".

 
• LSG Hessen, 15.05.2014 - L 1 KR 56/13

  Kein Zuschuss zu Brillen für Erwachsene

  Die Krankenkassen dürfen insbesondere die Leistungen nach Voraussetzungen, Inhalt und Umfang, nicht aber in ihrer Art und Funktion verändern, d.h. wesensmäßig zu einer anderen umgestalten (…Noftz in: Hauck/Haines, Gesetzliche Krankenversicherung, Kommentar, Stand: April 2014, § 11 Rdnr. 73, 76, 79;… Peters, a.a.O., § 194 SGB V Rdnr. 10;… Begründung des Gesetzentwurfs des GKV-VStG vom 5. September 2011, BT-Drucksache 17/6906, S. 53; Bundessozialgericht, Urteile vom 24. April 2002, B 7/1 A 4/00 R und vom 10. Februar 1993, 1 RR 1/92 - juris - Schirmer/Kater/Schneider, a.a.O., 530 S. 8).

  Wenn der Gesetzgeber das Leistungsspektrum der Krankenkassen auch in diesem Bereich im Rahmen des § 11 Abs. 6 SGB V hätte erweitern wollen, hätte insoweit eine ausdrückliche Ausnahme - wie etwa bei den nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln im Sinne einer Klarstellung oder bei der Aufnahme von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorgenommen - erfolgen müssen (…vgl. hierzu auch: Noftz, a.a.O., § 11 Rdnr. 74;… Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Gesetzentwurf der Bundesregierung - Drucksache u.a. 17/6906 - vom 30. November 2011, BT-Drucksache 17/8005, S. 104; Urteil des Bundessozialgerichts vom 10. Februar 1993, 1 RR 1/92 zur Frage der Kostenerstattung bei der Behandlung von Versicherten durch Nichtkassenärzte im Rahmen der Vorgängerregelung Rdnr. 14, 15 - juris -).

• LSG Hessen, 28.04.2016 - L 1 KR 357/14

  Krankenkassen dürfen Kryokonservierung nicht kraft Satzung bezuschussen

  Die Regelung in § 11 Abs. 6 Satz 1 SGB V verweist für Leistungen der künstlichen Befruchtung auf das Grundmodell des § 27a SGB V, d.h. sie ermächtigt den Satzungsgeber nur zu zusätzlichen Satzungsleistungen, die gerade durch § 27a SGB V geprägt sind (…Noftz in: Hauck/Haines, Gesetzliche Krankenversicherung, Kommentar, Stand: Dezember 2015, § 11 Rdnr. 73, 76, 79;… Peters, a.a.O., § 194 SGB V Rdnr. 9; Begründung des Gesetzentwurfs des GKV-VStG vom 5. September 2011, BT-Drucksache 17/6906, S. 53; Bundessozialgericht, Urteile vom 24. April 2002, B 7/1 A 4/00 R; vom 10. Februar 1993, 1 RR 1/92 und vom 18. November 2014, B 1 A 1/14 R; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 15. Mai 2014, L 1 KR 56/13 KL; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 13. Juni 2014, L 1 KR 435/12 KL - juris - Schirmer/Kater/Schneider, a.a.O., 530 S. 8).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2003 - L 4 KR 281/01

  Anspruch auf Kostenerstattung für privatärztliche Behandlungen bei einem nicht …

  Diesen Ausschluss von Nichtvertragsärzten von der Behandlung von Versicherten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (sogenanntes "Vertragsarztmonopol") habe das Bundessozialgericht - BSG - in ständiger Rechtsprechung bestätigt (vgl BSG USK 9349; NZS 1993, 212; USK 9510).

  Nach § 106 Abs. 1 SGB V dürften sie nur die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung überwachen, an der diese Ärzte jedoch nicht teilnähmen (vgl auch § 106 Abse 5 und 7 SGB V; BSG NZS 1993, 212, 213 mwN).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 11.04.2002 - L 16 KR 115/99

  Krankenversicherung

  Die Beklagte entschied mit Bescheid vom 17.2.1997, dem Antrag auf Erstattung diverser Kosten könne nicht stattgegeben werden; die Behandlungen seien von Nichtvertragsärzten erbracht (Hinweis auf die Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10.2.93 1 RR 1/92 (= BSGE 72, 93 = SozR 3-2500 § 64 Nr. 1) …und vom 10.5.95 1 RK 14/94 (= BSGE 76, 101 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 7)); auch im Labor Drs.
• LSG Niedersachsen, 21.03.2001 - L 4 KR 191/99
  Diesen Ausschluss von Nichtvertragsärzten von der Behandlung von Versicherten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung habe das BSG in ständiger Rechtsprechung bestätigt (vgl BSG USK 9349; NZS 1993, 212; USK 9510).