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   BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93   

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BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93 (https://dejure.org/1995,193)
BSG, Entscheidung vom 15.03.1995 - 6 RKa 37/93 (https://dejure.org/1995,193)
BSG, Entscheidung vom 15. März 1995 - 6 RKa 37/93 (https://dejure.org/1995,193)
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Volltextveröffentlichungen (4)

Papierfundstellen

  • BSGE 76, 53
  • NJW 1996, 2448
  • NZS 1996, 33
 
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Wird zitiert von ... (111)Neu Zitiert selbst (10)

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93
    Mit der Rechtsansicht des SG, der Grenzwert für das offensichtliche Mißverhältnis müsse auf der Grundlage einer vorgegebenen Grenzwahrscheinlichkeit nach rein mathematisch-statistischen Kriterien bestimmt werden, hat sich der Senat bereits im Urteil vom 9. März 1993 (BSGE 74, 70 [BSG 09.03.1994 - 6 RKa 18/92] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23) auseinandergesetzt und dargelegt, daß eine solche Vorgehensweise weder den gesetzlichen Vorgaben noch den Erfordernissen einer effizienten Wirtschaftlichkeitsprüfung gerecht wird.

    Die Rechtsprechung hat deshalb wiederholt betont, daß die Prüfung nach Durchschnittswerten zwar auf einem statistischen Kostenvergleich aufbaut, die statistische Betrachtung aber nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muß, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte in Rechnung zu stellen sind (zuletzt BSGE 74, 70, 72 [BSG 09.03.1994 - 6 RKa 18/92] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23, S 12).

    Im Hinblick darauf, daß die Festlegung des Grenzwertes für das offensichtliche Mißverhältnis von der Beurteilung zahlreicher mehr oder weniger unbestimmter und ihren wechselseitigen Auswirkungen nicht exakt quantifizierbarer Einzelfaktoren abhängt und auch bei Berücksichtigung aller relativen Umstände letztlich eine wertende Entscheidung erfordert, verbleibt den Prüfungsorganen insoweit ein Beurteilungsspielraum (vgl zuletzt BSGE 74, 70, 71 [BSG 09.03.1994 - 6 RKa 18/92] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23, S 23).

  • BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 11/92

    Beschwerdeausschuß - KZÄV - Bescheid - Zustellung - Begründung

    Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93
    Eine gerichtliche Anfechtung des im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung von dem Prüfungsausschuß erlassenen Bescheides scheidet - von bestimmten, hier nicht in Betracht kommenden Ausnahmen abgesehen - aus Rechtsgründen aus; eine darauf gerichtete Klage ist unzulässig (vgl BSGE 72, 214, 219 ff = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5; BSGE 74, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22, jeweils mwN).
  • BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

    Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer

    Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93
    Die dazu unter der Geltung des früheren Rechtszustandes vom BSG entwickelten Grundsätze haben somit auch für das geltende Recht weiterhin Bedeutung (vgl BSGE 69, 138, 141 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 24; BSGE 71, 194, 195 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 87).
  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

    Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt -

    Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93
    Eine gerichtliche Anfechtung des im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung von dem Prüfungsausschuß erlassenen Bescheides scheidet - von bestimmten, hier nicht in Betracht kommenden Ausnahmen abgesehen - aus Rechtsgründen aus; eine darauf gerichtete Klage ist unzulässig (vgl BSGE 72, 214, 219 ff = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5; BSGE 74, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22, jeweils mwN).
  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher

    Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93
    Die dazu unter der Geltung des früheren Rechtszustandes vom BSG entwickelten Grundsätze haben somit auch für das geltende Recht weiterhin Bedeutung (vgl BSGE 69, 138, 141 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 24; BSGE 71, 194, 195 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 87).
  • BVerfG, 29.05.1978 - 1 BvR 951/77
    Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93
    Dieser Beurteilung entspricht es, daß das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Methode des statistischen Kostenvergleichs als mit Verfassungsrecht in Einklang stehend bewertet hat (BVerfG - Beschluß vom 24. Februar 1978 - 1 BvR 935/77 = Meso B 350/66; vom 29. Mai 1978 - 1 BvR 951/77 = SozR 2200 S 368e Nr. 3; vom 9. Januar 1984 - 1 BvR 1239/83 = SozR 2200 § 368n Nr. 28 = Meso B 350/123; vom 8. Juni 1984 - 1 BvR 580/84 = SozR 2200 § 368n Nr. 29).
  • BVerfG, 24.02.1978 - 1 BvR 935/77
    Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93
    Dieser Beurteilung entspricht es, daß das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Methode des statistischen Kostenvergleichs als mit Verfassungsrecht in Einklang stehend bewertet hat (BVerfG - Beschluß vom 24. Februar 1978 - 1 BvR 935/77 = Meso B 350/66; vom 29. Mai 1978 - 1 BvR 951/77 = SozR 2200 S 368e Nr. 3; vom 9. Januar 1984 - 1 BvR 1239/83 = SozR 2200 § 368n Nr. 28 = Meso B 350/123; vom 8. Juni 1984 - 1 BvR 580/84 = SozR 2200 § 368n Nr. 29).
  • BVerfG, 09.01.1984 - 1 BvR 1239/83
    Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93
    Dieser Beurteilung entspricht es, daß das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Methode des statistischen Kostenvergleichs als mit Verfassungsrecht in Einklang stehend bewertet hat (BVerfG - Beschluß vom 24. Februar 1978 - 1 BvR 935/77 = Meso B 350/66; vom 29. Mai 1978 - 1 BvR 951/77 = SozR 2200 S 368e Nr. 3; vom 9. Januar 1984 - 1 BvR 1239/83 = SozR 2200 § 368n Nr. 28 = Meso B 350/123; vom 8. Juni 1984 - 1 BvR 580/84 = SozR 2200 § 368n Nr. 29).
  • BVerfG, 08.06.1984 - 1 BvR 580/84
    Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93
    Dieser Beurteilung entspricht es, daß das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Methode des statistischen Kostenvergleichs als mit Verfassungsrecht in Einklang stehend bewertet hat (BVerfG - Beschluß vom 24. Februar 1978 - 1 BvR 935/77 = Meso B 350/66; vom 29. Mai 1978 - 1 BvR 951/77 = SozR 2200 S 368e Nr. 3; vom 9. Januar 1984 - 1 BvR 1239/83 = SozR 2200 § 368n Nr. 28 = Meso B 350/123; vom 8. Juni 1984 - 1 BvR 580/84 = SozR 2200 § 368n Nr. 29).
  • Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
    Auszug aus BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93
    Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber die in der Praxis der Prüfgremien entwickelte und durch die Rechtsprechung bestätigte Methode des statistischen Kostenvergleichs als Anknüpfungspunkt für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit anerkannt und als Regelprüfmethode übernommen (vgl die Begründung des Gesetzentwurfs zum GRG, BT-Drucks 11/2237, S 196 zu § 114).
  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei

    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (vgl BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).

    Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff; BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).

    Von welchem Grenzwert an dies anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (stRspr, zB BSGE 76, 53, 55 = SozR 3 2500 § 106 Nr. 26 S 146).

  • BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

    Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen

    Eine dennoch gegen diesen Bescheid erhobene Klage ist unzulässig (s dazu BSGE 74, 59, 60 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22; BSGE 75, 220, 221 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24; BSGE 76, 53 ff [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26).

    Der Gesetzgeber, der die arztgruppenbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten als Regelprüfmethode ausdrücklich normiert hat (vgl BSGE 76, 53, 54 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26), hat den Prüfgremien nicht die Möglichkeit nehmen wollen, die Honorarforderung eines Vertragsarztes auf das Maß des Wirtschaftliehen zurückzuführen, wenn die sich unmittelbar aus dem Gesetz ergebende Pflicht zur Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes noch nicht Gegenstand einer auf bestimmte ärztliche Leistungen oder eine bestimmte Leistungssparte bezogenen ausdrücklichen "Beratung" des betroffenen Arztes gewesen ist.

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des

    Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt dabei voraus, dass Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind, also zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f; BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

    Von welchem Grenzwert an das offensichtliche Missverhältnis anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (stRspr, zB BSGE 76, 53, 55 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 146).

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