Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion bei nicht rechtmissbräuchlich beantragter Leistung - Aufforderung zur Mitwirkung - Entzug der fiktiv genehmigten Leistung bei fehlender Mitwirkung

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 SGB 5
  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion bei nicht rechtmissbräuchlich beantragter Leistung

• rewis.io

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion bei nicht rechtmissbräuchlich beantragter Leistung - Aufforderung zur Mitwirkung - Entzug der fiktiv genehmigten Leistung bei fehlender Mitwirkung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung mit einer Abdominalplastik und Mammaaugmentation im Wege der Genehmigungsfiktion

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion bei nicht rechtmissbräuchlich beantragter Leistung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  S. G. ./. AOK Nordost - Die Gesundheitskasse

  Krankenversicherung

Papierfundstellen

• NZS 2020, 74

Wird zitiert von ... (19)Neu Zitiert selbst (18)

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

  Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R

  Die Genehmigung kraft Fiktion steht der Bewilligung durch einen Leistungsbescheid gleich und bewirkt, dass dem Versicherten - wie hier - unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der hinreichend inhaltlich bestimmt beantragten Leistung zusteht (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 8 mwN) .

  Die Beklagte setzte zudem nicht das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngliche Verwaltungsverfahren fort, sondern eröffnete ein eigenständiges Verfahren (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 10 mwN zu Ablehnungsentscheidungen) .

  § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013) erfasst die von der Klägerin im Juni 2015 beantragte Leistung nicht nur zeitlich (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 15 mwN) , sondern auch als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart (dazu b) .

  Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN) .

  Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (…vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN; zum Sanktionscharakter Entwurf der BReg eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1) .

  Wäre der Naturalleistungsanspruch ausgeschlossen, kämen gerade die Berechtigten nicht in den Genuss der neu geregelten Sanktionswirkung, die in besonderem Maße schutzbedürftig sind, weil ihnen entweder eine Vorfinanzierung überhaupt nicht möglich ist oder sie auch bei durchschnittlichem Einkommen und Vermögen finanziell überfordert sind, eine teure Leistung vorzufinanzieren, die regelhaft mit schwerwiegenden bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheiten assoziiert ist (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 16 mwN) .

  Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (…vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 14 mwN) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX (idF des Art. 1 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen ; seit 1.1.2018: §§ 14 f, 18 idF des Art. 1 Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016, BGBl I 3234) Anwendung (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V) .

  Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16 mwN) .

  Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN) .

  Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 18 mwN;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 21) .

  Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (…stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21 mwN) .

  Die in der Durchbrechung dieser Grundsätze liegende Ungleichbehandlung Versicherter ist als gezielte, durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen noch vor dem allgemeinen Gleichheitssatz (vgl Art. 3 Abs. 1 GG) gerechtfertigt (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22;… BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 22) .

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V obsolet (stRspr, vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der BReg abstellend; ebenso v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 17) .

  Entsprechendes gilt für eine Fristüberschreitung jenseits der Drei- oder Fünf-Wochen-Frist: Nach stRspr des BSG bewirkt nur die Mitteilung seitens der KK mindestens eines hinreichenden Grundes für die von der KK prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt (…vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 31 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 29 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 32 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 30, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 24, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Die Beklagte regelte mit der Entziehung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (…stRspr, vgl entsprechend zur Ablehnungsentscheidung zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 35 mwN) .

• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R

  § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013) erfasst die von der Klägerin im Juni 2015 beantragte Leistung nicht nur zeitlich (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 15 mwN) , sondern auch als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart (dazu b) .

  Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN) .

  Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN; zum Sanktionscharakter Entwurf der BReg eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1) .

  Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 14 mwN) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX (idF des Art. 1 Sozialgesetzbuch - Neuntes Buch Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen ; seit 1.1.2018: §§ 14 f, 18 idF des Art. 1 Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 23.12.2016, BGBl I 3234) Anwendung (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V) .

  Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16 mwN) .

  Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN) .

  Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21 mwN) .

  Ohne diese gebotene Information über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK können Leistungsberechtigte nach drei Wochen annehmen, dass ihr Antrag nicht fristgerecht beschieden wurde und daher als genehmigt gilt (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R - juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  Entsprechendes gilt für eine Fristüberschreitung jenseits der Drei- oder Fünf-Wochen-Frist: Nach stRspr des BSG bewirkt nur die Mitteilung seitens der KK mindestens eines hinreichenden Grundes für die von der KK prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 31 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 29 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene der Klägerin - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (§ 39 Abs. 2 SGB X; stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31 mwN;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 35;… vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 24) .

  Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (stRspr, vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f;… BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - RdNr 33, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - vertragszahnärztlicher Heil- und Kostenplan;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 8/19 R - RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Altersgrenze künstliche Befruchtung) .

  Die Beklagte regelte mit der Entziehung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (stRspr, vgl entsprechend zur Ablehnungsentscheidung zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 35 mwN) .

• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R

  Krankenversicherung - Leistungsanspruch aufgrund fingierter Genehmigung (hier: …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R

  Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (stRspr, vgl zB BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 9 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 9, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Wäre der Naturalleistungsanspruch ausgeschlossen, kämen gerade die Berechtigten nicht in den Genuss der neu geregelten Sanktionswirkung, die in besonderem Maße schutzbedürftig sind, weil ihnen entweder eine Vorfinanzierung überhaupt nicht möglich ist oder sie auch bei durchschnittlichem Einkommen und Vermögen finanziell überfordert sind, eine teure Leistung vorzufinanzieren, die regelhaft mit schwerwiegenden bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheiten assoziiert ist (…vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 13 mwN; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 16 mwN) .

  Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung (vgl dazu oben, unter II. 1.) und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…stRspr, vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 20;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen;… anders beim Antrag auf Kostenerstattung bei Ansprüchen aufgrund gewillkürter oder als Zusatzleistung konzipierter Kostenerstattung, vgl BSG Urteil vom 28.5.2019 - B 1 A 1/18 R - juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .

  Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 18 mwN; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 21) .

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V obsolet (…stRspr, vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der BReg abstellend; ebenso v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f; zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 17) .

  Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 29 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 24, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

  Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene der Klägerin - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (§ 39 Abs. 2 SGB X;… stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31 mwN; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 35;… vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 24) .

  Die Beklagte regelte mit der Entziehung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (…stRspr, vgl entsprechend zur Ablehnungsentscheidung zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 35 mwN) .

 
• BSG, 17.02.2004 - B 1 KR 4/02 R

  Krankenversicherung - Mitwirkungspflicht - Versagung - Versagensbescheid - …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R

  Streitgegenstand eines solchen Rechtsstreits ist nicht der materielle Anspruch, sondern die Auseinandersetzung über Rechte und Pflichten der Beteiligten im Verwaltungsverfahren (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-1200 § 66 Nr. 1 RdNr 8 = juris RdNr 12;… BSG SozR 4-1200 § 66 Nr. 8 RdNr 13) .

  Zudem fehlt es in dem angegriffenen Bescheid an der erforderlichen Ermessensausübung (vgl Sichert in Hauck/Noftz, SGB I, Stand 11/11, § 66 RdNr 32;… Voelzke in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB I, 3. Aufl 2018, § 66 RdNr 66; vgl auch BSG SozR 4-1200 § 66 Nr. 1 RdNr 23) .

• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

  Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R

  Denn nur der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Berechtigten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris RdNr 7 mwN) .
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

  Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R

  Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V obsolet (…stRspr, vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der BReg abstellend; ebenso v Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 17) .
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R

  Erkennt die KK zB an, dass der Klägerin kraft Genehmigungsfiktion ein Naturalleistungsanspruch auf die beantragte Abdominalplastik und Mammaaugmentation zusteht, und will sie die durch die Wahl eines privatärztlichen Leistungserbringers entstehenden Mehrkosten vermeiden, kann sie die Klägerin von sich aus auf konkrete günstige Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung hinweisen (vgl hierzu BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 34;… zur Selbstbeschaffung nach rechtswidriger Leistungsablehnung durch die KK vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 RdNr 29 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .
• BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 7/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R

  Die Klägerin beantragte die Versorgung mit einer Bauchdeckenstraffung (Abdominalplastik) und einer Brustvergrößerung (Mammaaugmentation), ohne dies weiter einzuschränken, etwa hinsichtlich der Methode, der Leistungsart stationär oder ambulant oder der Art des ggf behandelnden Krankenhauses bzw der ggf behandelnden Praxis (vgl entsprechend BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 7/17 R - juris RdNr 19 mwN) .
• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 9/19 R

  Anspruch auf Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz …

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R

  Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (…stRspr, vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f;… BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN; BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - RdNr 33, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - vertragszahnärztlicher Heil- und Kostenplan;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 8/19 R - RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Altersgrenze künstliche Befruchtung) .
• BSG, 11.07.2000 - B 1 KR 14/99 R

  Wirksamkeit eines Verwaltungsaktes bei Rechtsänderung

  Auszug aus BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R

  Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (…stRspr, vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f;… BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - RdNr 33, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - vertragszahnärztlicher Heil- und Kostenplan;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 8/19 R - RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Altersgrenze künstliche Befruchtung) .
• BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 13/17 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …
• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 8/19 R

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung …
• BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der …
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

  Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …
• BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79

  Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides - …
• BSG, 28.05.2019 - B 1 A 1/18 R

  Krankenversicherung - Gewährung von zusätzlichen Satzungsleistungen - Koppelung …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …
• BSG, 15.12.1994 - 4 RA 67/93

  Widerspruch - Leistungsbewilligung - Anfechtungsklage

• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

  Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

  e) Die Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V als Kostenerstattungsregelung steht auch mit dem Beschleunigungszweck und dem Sanktionscharakter des § 13 Abs. 3a SGB V (…vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20, 25; BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 1/19 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 47 RdNr 13; zum Beschleunigungszweck siehe auch oben b) in Einklang.
• SG Karlsruhe, 09.05.2023 - S 12 AS 2046/22

  Sozialgericht Karlsruhe bereut zutiefst sein unverzeihliches Versagen

  Die behördliche Ermessensausübung erfordert, dass der Leistungsträger die Grenzen des Ermessenspielraumes einhält (vgl. § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG) und seine Entscheidung auch hinreichend begründet (vgl. § 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X), weshalb die Ermessensentscheidung nur rechtmäßig ist, soweit sie im Bescheid selbst begründet worden ist (BSG v. 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 - juris Rn. 29).
• LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

  Genehmigungsfiktion - Mamillenpigmentierung durch Tätowierer

  * Das BSG geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass ein die Genehmigungsfiktion ausschließender Rechtsmissbrauch "objektiv Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen" (BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B; vgl. auch Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, vom 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, B 1 KR 8/19 R und B 1 KR 9/19 R), betreffe, und umschreibt dies in den genannten Entscheidungen regelmäßig damit, dass die die Genehmigungsfiktion beschränkenden Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung "jedem Versicherten klar" sein müssten.

  Die Frage des Subjektiv-für-erforderlich-halten-Dürfens beurteilt sich nach der Rechtsprechung des BSG anhand aller Umstände des konkreten Einzelfalls und auf der Grundlage des tatsächlichen individuellen Kenntnisstands des Versicherten (vgl. BSG, Urteile vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B).

 
• SG München, 12.05.2020 - S 44 KR 2513/19

  Kunsttherapie aufgrund Genehmigungsfiktion

  Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG, Urteil vom 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R - Juris-Rn. 19).

  Welche Vorstellungen sich der Antragsteller über den Ablauf des Verwaltungsverfahrens macht, ist ohne Belang (BSG, Urteil vom 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R - Juris-Rn. 22).

  Es ist vielmehr ausreichend, dass die Klägerin die Behandlung aufgrund der konkreten Umstände (hier der Symptomatik ihres von Kindern ausgelösten pathologischen Verhaltens sowie die positiven ersten Erfahrungen mit der Kunsttherapie im Rahmen der von dem Rentenversicherungsträger bewilligten stationären Reha-Maßnahme) sowie der Beratung durch D. die Therapie ohne Rechtsmissbrauch für medizinisch indiziert halten durfte (vgl. entsprechend BSG, Urteil vom 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R - Juris-Rn. 21).

• LSG Berlin-Brandenburg, 17.03.2022 - L 4 KR 230/19

  Cannabis - schwerwiegende Erkrankung - Standardtherapie - Genehmigungsfiktion - …

  Dem Leistungsberechtigten sollen einfache Kriterien an die Hand gegeben werden, um erkennen zu können, ob die Genehmigung fingiert ist und er sich die beantragte Leistung selbst beschaffen kann (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 27. August 2019, Aktenzeichen B 1 KR 1/19 R, Rn 22, zitiert nach JURIS).
• SG Darmstadt, 25.05.2020 - S 8 KR 938/19

  Krankenversicherung

  Beispielhaft wird dazu auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017, Az.: B 1 KR 1/17 R und B 1 KR 26/16 R, vom 26.09.2017, Az.: B 1 KR 8/17 R, vom 15. März 2018, Az.: B 3 KR 18/17 R, vom 24. April 2018, Az.: B 1 KR 10/17 R, vom 11. September 2018, Az.: B 1 KR 1/18 R, vom 26. Februar 2019, Az.: B 1 KR 33/17 R und B 1 KR 20/18 R, und vom 27. August 2019, Az.: B 1 KR 1/19 R verwiesen.
• LSG Baden-Württemberg, 22.01.2020 - L 5 KR 743/18

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die …

  Ein Verwaltungsakt ist - zusammengefasst - inhaltlich hinreichend bestimmt, wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggf. eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet (BSG, Urteil vom 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 R -, in juris dort Rn. 16).
• SG Karlsruhe, 24.02.2023 - S 12 AS 2046/22

  Grundsicherung für Arbeitsuchende - Entziehung bzw Versagung von mehr als 30 …

  Indessen ist die Ermessensentscheidung nur rechtmäßig, soweit sie im Bescheid selbst begründet worden ist (BSG v. 27.08.2019 - B 1 KR 1/19 - juris Rn. 29).
• BSG, 24.08.2021 - B 8 SO 29/21 B

  Parallelentscheidung zu BSG B 8 SO 30/21 B v. 24.08.2021

  Es stellen sich im vorliegenden Verfahren ersichtlich keine Rechtsfragen grundsätzlicher Bedeutung im Zusammenhang mit Mitwirkungsobliegenheiten nach §§ 60 ff SGB I (…vgl zum Begriff der mitzuteilenden "Tatsachen" BSG vom 28.3.2013 - B 4 AS 42/12 R - BSGE 113, 177 = SozR 4-1200 § 60 Nr. 3 RdNr 15 ff) und der Versagungsentscheidung nach § 66 SGB I , weder im Hinblick auf die Verfassungsmäßigkeit der Normen (…vgl BSG vom 22.2.1995 - 4 RA 44/94 - BSGE 76, 16 = SozR 3-1200 § 66 Nr. 3; vgl auch BSG vom 3.6.1981 - 11 RAz 3/80 - juris RdNr 19) , noch im Hinblick auf Grund und Umfang der Hinweispflichten (…vgl BSG vom 12.10.2018 - B 9 SB 1/17 R - SozR 4-1200 § 66 Nr. 8;… BSG vom 31.1.1979 - 11 BA 129/78 - SozR 1500 § 160 Nr. 34) , die konkreten Anforderungen an das Hinweisschreiben (…vgl BSG vom 25.10.1988 - 7 RAr 70/87 - SozR 1200 § 66 Nr. 13, S 12/13) , die Mitwirkungsobliegenheiten selbst und ihren zeitlichen Umfang (vgl BSG vom 13.7.2020 - B 8 SO 26/20 B -, juris RdNr 5; BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 1/19 R - SozR 4- 2500 § 13 Nr. 47;… BSG vom 30.8.2007 - B 10 EG 6/06 R - SozR 4-7833 § 6 Nr. 4;… vgl Voelzke in jurisPK- SGB I , 3. Aufl 2018, Stand: 19.8.2021, § 60 RdNr 48) sowie zu den Folgen fehlender Mitwirkung (…vgl BSG vom 26.5.1983 - 10 RKg 13/82 - SozR 1200 § Nr. 10) .
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.05.2020 - L 8 SO 11/20
  Zwar ist das statthafte Rechtsmittel gegen einen auf § 66 SGB I gestützten Ablehnungsbescheid lediglich die Anfechtungsklage, mit der grundsätzlich die Verpflichtung der Behörde zur Gewährung der beantragten Sozialleistung nicht erstritten werden kann (vgl. BSG in ständiger Rechtsprechung, zuletzt mit Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 1/19 R - juris Rn. 11 m.w.N.).
• BSG, 16.08.2022 - B 8 SO 61/21 B

  Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Vierten …
• BSG, 13.07.2020 - B 8 SO 26/20 B

  Parallelentscheidung zu BSG B 8 SO 25/20 B v. 13.07.2020
• BSG, 13.07.2020 - B 8 SO 25/20 B

  Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
• LSG Berlin-Brandenburg, 27.02.2020 - L 1 KR 308/18

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - hereditäres Angioödem - Behandlung in …
• BSG, 24.08.2021 - B 8 SO 30/21 B

  Versagung von Grundsicherungsleistungen; Grundsatzrüge im …
• SG Karlsruhe, 24.02.2023 - S 10 AS 2046/22
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.12.2019 - L 16 KR 531/18
• SG Karlsruhe, 14.02.2022 - S 11 KR 199/20

  Voraussetzungen des Eintritts der Genehmigungsfiktion eines vom Versicherten bei …
• SG Itzehoe, 13.01.2020 - S 27 KR 222/17