Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Schlussrechnung mit ins Auge springendem Korrekturbedarf - kein Eintritt der Verwirkung - Prüftiefe der Krankenhausabrechnung - Nichtigkeit der Zahlungsregelung des § 11

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5, § 275 Abs 5 SGB 5, § 242 BGB
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Schlussrechnung mit ins Auge springendem Korrekturbedarf - kein Eintritt der Verwirkung - Prüftiefe der Krankenhausabrechnung

• rewis.io

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Schlussrechnung mit ins Auge springendem Korrekturbedarf - kein Eintritt der Verwirkung - Prüftiefe der Krankenhausabrechnung - Nichtigkeit der Zahlungsregelung des § 11 Abs 2 KHBV - Verjährung von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Schlussrechnung mit ins Auge springendem Korrekturbedarf - kein Eintritt der Verwirkung - Prüftiefe der Krankenhausabrechnung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Universitäres Herzzentrum Hamburg GmbH ./. Betriebskrankenkasse EWE

  Krankenversicherung

Papierfundstellen

• NZS 2020, 508

Wird zitiert von ... (28)Neu Zitiert selbst (14)

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V bewirkt schon vom rechtlichen Ansatz her keinen Einwendungsausschluss (…BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 39 mwN; BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, RdNr 21) .

  Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht zudem unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (…BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 24 f mwN; vgl zum Ganzen BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, RdNr 10 f) .

  Die Teilnichtigkeit des § 11 Abs. 2 Satz 1 KHBV hat nach dem Rechtsgedanken des § 139 BGB die Gesamtnichtigkeit der Regelung und damit auch die Nichtigkeit des § 11 Abs. 2 Satz 2 KHBV zur Folge (vgl hierzu im Einzelnen BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, RdNr 12) .

  Dies gilt grundsätzlich auch für eine Nachforderung, die das Krankenhaus geltend macht (BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, RdNr 13) .

  Die frühere Rspr des 3. Senats des BSG, nach der weitergehende Einschränkungen einer nachträglichen Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus bestanden (…vgl BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20 LS 1 und 2) , hat der erkennende 1. Senat dagegen ausdrücklich aufgegeben (vgl BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, LS und RdNr 19) .

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung Versicherter unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung (stRspr; vgl zB BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 44 mwN;… vgl auch BSG Urteil vom 9.4.2019 - B 1 KR 5/19 R - juris RdNr 37, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand), und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr;… vgl zB BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36;… BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37; BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 46;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 62 RdNr 9 jeweils mwN; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147, 167 f) .

  Das Rechtsinstitut der Verwirkung findet als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (stRspr;… vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN; BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 45) .

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Nach der Rspr des erkennenden Senats, die sich zeitlich auf die 2013 eingeklagte Forderung erstreckt, verbietet das Wirtschaftlichkeitsgebot, Überprüfungsmöglichkeiten der KKn gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser über die allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorgaben hinaus einzuschränken (…BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 45;… zum Ausschluss von Erstattungsansprüchen BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 20) .

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand), und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr;… vgl zB BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 14, RdNr 36; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37;… BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 46;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 62 RdNr 9 jeweils mwN; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147, 167 f) .

  Das Rechtsinstitut der Verwirkung findet als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (stRspr; vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN;… BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 45) .

 
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Nach der Rspr des erkennenden Senats, die sich zeitlich auf die 2013 eingeklagte Forderung erstreckt, verbietet das Wirtschaftlichkeitsgebot, Überprüfungsmöglichkeiten der KKn gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser über die allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorgaben hinaus einzuschränken (BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 ff;… BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 45;… zum Ausschluss von Erstattungsansprüchen BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 20) .

  Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V bewirkt schon vom rechtlichen Ansatz her keinen Einwendungsausschluss (BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 39 mwN;… BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, RdNr 21) .

• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Die frühere Rspr des 3. Senats des BSG, nach der weitergehende Einschränkungen einer nachträglichen Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus bestanden (vgl BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20 LS 1 und 2) , hat der erkennende 1. Senat dagegen ausdrücklich aufgegeben (…vgl BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, LS und RdNr 19) .
• BSG, 10.12.2008 - B 6 KA 45/07 R

  Gesonderte Erstattung der Personalkosten über einheitlichen Bewertungsmaßstab für …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  In einem solchen Fall wird das Krankenhaus sogar umgekehrt einen entsprechenden Hinweis des Rechnungsempfängers aus eigenem Antrieb erwarten dürfen (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 19; in der Zielrichtung ähnlich BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 5 RdNr 39 ff mwN).
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Der erkennende Senat berücksichtigt hierbei, dass die den von den Krankenhäusern den KKn zu übermittelnden Daten (§ 301 SGB V) der standardisierten Abrechnung von Krankenhausvergütung als Massenphänomen dienen (vgl BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr. 3, RdNr 17) .
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R

  Krankenversicherung - Bestimmung des Umfangs der Zulassung eines …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht zudem unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 24 f mwN;… vgl zum Ganzen BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, RdNr 10 f) .
• BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Anspruch gegen Krankenhaus auf Erstattung …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung Versicherter unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung (stRspr;… vgl zB BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 44 mwN; vgl auch BSG Urteil vom 9.4.2019 - B 1 KR 5/19 R - juris RdNr 37, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .
• BSG, 08.10.2019 - B 1 A 2/19 R

  Krankenversicherung - Rückstellungen in der Jahresrechnung aufgrund ungewisser …

  Auszug aus BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Dies versetzt sie in die Lage, die dem geltenden Haushaltsplan (vgl §§ 67 ff SGB IV) zugrunde liegenden Ausgaben- und Einnahmenerwartungen mit den tatsächlichen Ausgaben und Einnahmen verlässlich abzugleichen und etwaige auf das folgende Haushaltsjahr zu übertragende Über- oder Unterdeckungen zu erkennen (zu den von den KKn im Rahmen der Umlagefinanzierung zu bildenden Rücklagen vgl § 261 SGB V und BSG Urteil vom 8.10.2019 - B 1 A 2/19 R - juris, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

  Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von …
• BSG, 27.07.2011 - B 12 R 16/09 R

  Sozialversicherungspflicht - Fahrlehrerausbildung - Geltung der Grundsätze einer …

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …

  d) Das Krankenhaus war auch nicht nach Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung gehindert, seine Abrechnung zu ändern und eine weitere Vergütung geltend zu machen (zu dem innerhalb der Verjährungsfrist für Nachforderungen der Krankenhäuser geltenden Grundsatz von Treu und Glauben aus § 242 BGB vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 12 bis 19) .

  Es lag zwischen der ersten und der geänderten Schlussrechnung kein volles Haushaltsjahr der KK (vgl hierzu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13) .

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Einem Prüfverfahren durch eine selbstständige und fachlich unabhängige Instanz ist aber immanent, dass es zu einer unterschiedlichen Bewertung zwischen Prüfinstanz und Betroffenen kommen kann ( vgl § 275 Abs. 5 Satz 1 SGB V; zur Weisungsfreiheit des MDK gegenüber den KKn vgl zB BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 18;… BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 23/05 R - SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 17; Hess in Kasseler Komm, § 275 SGB V RdNr 12, Stand 1.12.2020;… Nebendahl in Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl 2018, § 275 SGB V RdNr 26) .

  d) Das Krankenhaus war auch nicht nach Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung oder des widersprüchlichen Verhaltens gehindert, seine Abrechnung zu ändern und eine weitere Vergütung geltend zu machen (zu dem innerhalb der Verjährungsfrist für Nachforderungen der Krankenhäuser geltenden Grundsatz von Treu und Glauben aus § 242 BGB vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 12 bis 19) .

  Es lag zwischen der ersten und der geänderten Schlussrechnung kein volles Haushaltsjahr der KK (vgl hierzu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13) .

  Denn die Gutachter des MDK sind auch berechtigt, die KKn und Krankenhäuser darüber zu informieren, dass die aus ihrer Sicht korrekte Kodierung der konkreten Krankenhausbehandlung zu einer höheren Vergütung führen müsste (zur Mitteilung eines offensichtlichen Korrekturbedarfs an die KKn vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 18) .

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  d) Das Krankenhaus war auch nicht nach Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung gehindert, seine Abrechnung zu ändern und eine weitere Vergütung geltend zu machen (zu dem innerhalb der Verjährungsfrist für Nachforderungen der Krankenhäuser geltenden Grundsatz von Treu und Glauben aus § 242 BGB vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 12 bis 19) .

  Es lag zwischen der ersten und der geänderten Schlussrechnung kein volles Haushaltsjahr der KK (vgl hierzu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13) .

 
• BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  Vertragspsychotherapeutische Vergütung - Strukturzuschlag in Abhängigkeit von …

  Der Kläger habe allerdings nur für die Quartale 4/2014 bis 3/2016 einen Nachvergütungsanspruch wegen der Strukturzuschläge und nur für das Quartal 4/2014 einen Nachvergütungsanspruch wegen der Punktzahlerhöhung der erbrachten Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM-Ä. Für alle übrigen Quartale seien die geltend gemachten Ansprüche unter Berücksichtigung der vom 1. Senat des BSG entwickelten Grundsätze zur vorbehaltlosen Erteilung einer Schlussrechnung über eine Krankenhausbehandlung nach Treu und Glauben verwirkt (Hinweis auf BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80) .

  Das Rechtsinstitut der Verwirkung findet innerhalb - der hier geltenden und noch nicht abgelaufenen vierjährigen Verjährungsfrist (…vgl zur vierjährigen Verjährungsfrist als allgemeines Rechtsprinzip im Sozialrecht BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 13/18 R - SozR 4-7160 § 812 Nr. 9 RdNr 24 mwN) - nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (…BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 45; BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13) .

  b) Als ein Verwirkungsverhalten wertet der 1. Senat des BSG regelmäßig die vorbehaltlose Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses (…BSG Urteil vom 23.5.2017 - B 1 KR 27/16 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 62 RdNr 10; BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13, jeweils mwN) .

  Daran richte sie ihr Verhalten aus, weil sie darauf verzichte, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und dafür entsprechende haushaltsrechtliche Vorkehrungen zu treffen (…BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 21; BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13) .

  Deswegen dürften die Krankenkassen grundsätzlich davon ausgehen, dass einmal gestellte, nicht beanstandete Schlussrechnungen nicht von den Krankenhäusern zu einem Zeitpunkt nachträglich korrigiert und Nachforderungen erhoben werden, der ihre Kalkulationsgrundlagen beeinträchtigt (BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 14) .

• BSG, 22.02.2024 - B 3 KR 14/22 R

  Krankenversicherung - Zytostatikaversorgung - ungeschriebene vertragliche …

  Dies würde lediglich den Gewinn der Beklagten abschöpfen und an die Klägerin weiterreichen, aber nicht berücksichtigen, dass mit der Abgabe und Abrechnung durch die Beklagte unter pflichtwidrig unterlassener Information der Klägerin die vertragliche Vertrauensgrundlage für die Abgabe, Abrechnung und Vergütung der streitigen Zytostatikazubereitungen ganz entfallen war (…vgl zur Störung der Vertrauensgrundlage in der vertragsärztlichen Versorgung bei Verletzung der Pflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 24, RdNr 34 f;… BSG vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - BSGE 127, 43 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 19, RdNr 24; vgl zur Vertrauensgrundlage bei der Konkretisierung der Verwirkung in Krankenhausvergütungsstreitigkeiten BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 14) .

  a) Der vertragliche Schadensersatzanspruch der Krankenkasse unterliegt nicht anders als der vertragliche Vergütungsanspruch des Leistungserbringers der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung, die in § 45 Abs. 1 SGB I für Ansprüche auf Sozialleistungen bestimmt ist und die nach der Rechtsprechung des BSG im Leistungserbringungsrecht entsprechend anzuwenden ist (…vgl für Rückzahlungs- und Schadensersatzansprüche von Krankenkassen BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 5/19 R - BSGE 128, 65 = SozR 4-2500 § 129a Nr. 2, RdNr 37;… vgl für Vergütungsansprüche von Krankenhäusern BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 12 ff; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 11;… vgl zuvor bereits BSG vom 12.5.2005 - B 3 KR 32/04 R - SozR 4-2500 § 69 Nr. 1) .

• BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 32/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - zweijährige Verjährungsfrist …

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand), und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 12 mwN) .
• BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 14/22 R

  (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Aufrechnung mit einem …

  Die Unvereinbarkeit einer landesvertraglichen Regelung mit höherrangigem Recht führt zur Nichtigkeit der vertraglichen Bestimmung (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 27/21 R - juris RdNr 10 mwN; BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 9 f) .

  Nach der Rechtsprechung des Senats kann sich ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot auch daraus ergeben, dass Ansprüche der KKn aus den Wirtschaftsbeziehungen zu den Leistungserbringern aufgegeben werden oder deren Durchsetzung gänzlich vereitelt wird (…zum Ausschluss der Beurlaubung: BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 14/21 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 89 RdNr 24 mwN; zum Abrechnungsausschluss: BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 9;… zur Verkürzung der Verjährungsfrist: BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 20 f mwN;… zum Einwendungsausschluss: BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35 und BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 26) .

• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Die Zahlungsregelung des § 11 Abs. 2 KHBV ist nämlich nichtig (vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 9).
• LSG Baden-Württemberg, 20.05.2022 - L 4 KR 4017/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Neukodierung einer Nebendiagnose im …

  Die Verwirkung sei unter Berücksichtigung des Urteils des BSG vom 19. November 2019 (B 1 KR 10/19 R) auch nicht ausgeschlossen, da kein "offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zugunsten des Krankenhauses" vorgelegen habe.

  Der Verweis der Beklagten auf das Urteil des BSG vom 19. November 2019 (a.a.O.) gehe im Übrigen ins Leere, da diese Entscheidung auf den vorliegenden Sachverhalt nicht anwendbar sei.

  Streitet ein Krankenhaus über die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Vergütung und legt es hierbei den vollständigen Behandlungsablauf offen, kann es nicht gehindert sein, im Laufe des Rechtsstreits zur Begründung seiner Forderung eine nach dem tatsächlichen Ablauf unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung auszutauschen, soweit nicht gesetzeskonformes Vertragsrecht entgegensteht (BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015, a.a.O., juris, Rn. 21; Urteil vom 19. November 2019, a.a.O., juris. Rn. 22).

  Soweit sich die Beklagte im Berufungsverfahren auf das Urteil des BSG vom 19. November 2019 (a.a.O.) bezieht, war auch Gegenstand dieses Verfahrens eine Nachberechnung in dem oben dargelegten Sinn.

• LSG Bayern, 27.05.2020 - L 4 KR 226/18

  Nachforderung von Krankenhausvergütung

  Aus der von der Klägerin angeführten Rechtsprechung des BSG (…Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 27/16 R, Rn. 15; bestätigend Urteil vom 19.11.2019, B 1 KR 10/19 R, Rn. 22) kann nicht abgeleitet werden, dass die vom BSG angenommene Verwirkung nach dem auf die Rechnungstellung folgenden Kalenderjahr auf Kodierfragen nicht anzuwenden sei und dass hier eine solche Kodierfrage vorliege.

  Wenn das Krankenhaus im Verlauf eines solchen Rechtsstreits seinerseits eine andere als die ursprüngliche Kodierung geltend macht, kann sich die Krankenkasse nicht auf Vertrauensschutz berufen (BSG…, Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 27/16 R, Rn. 15; bestätigend Urteil vom 19.11.2019, B 1 KR 10/19 R, Rn. 22).

  Das BSG hat in seinem Urteil vom 19.11.2019 (B 1 KR 10/19 R) hierzu Maßstäbe formuliert, die auch der Senat seiner Entscheidung zu Grunde legt.

  Das BSG selbst hat mit Urteil vom 19.11.2019 (B 1 KR 10/19 R) in Kenntnis der Neuregelung ausdrücklich an dieser Rechtsprechung festgehalten.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2021 - L 3 KA 89/17

  Nachvergütung ambulanter psychotherapeutischer Leistungen der Ambulanz einer …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.10.2020 - L 11 KA 18/19

  Anspruch der Kassenärztlichen Vereinigung auf Zahlung rückständiger …
• BSG, 31.03.2022 - B 5 R 35/21 R

  Verjährung des Erstattungsanspruchs des Rentenversicherungsträgers gegen den …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2023 - L 11 KA 3/22
• LSG Bayern, 16.11.2021 - L 5 KR 591/19

  Krankenversicherung: Import von Zytostatika-Konzentraten
• SG München, 21.11.2023 - S 7 KR 767/23

  Nachträgliche Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus
• SG Dessau-Roßlau, 25.09.2020 - S 15 KR 67/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - sozialgerichtliches Verfahren - …
• LSG Bayern, 13.08.2020 - L 4 KR 616/19

  Krankenhausvergütung - Korrektur der Rechnung - PrüfvV 2016
• LSG Bayern, 10.09.2020 - L 4 KR 88/19

  Krankenhausvergütung - Korrektur der Rechnung - PrüfvV 2016
• LSG Bayern, 13.08.2020 - L 4 KR 437/19

  Nachträgliche Rechnungskorrektur bis 2016 auch nach MDK-Prüfverfahren zulässig
• LSG Baden-Württemberg, 28.03.2023 - L 11 KR 2099/22

  Krankenversicherung - Rückerstattung von irrtümlich geleisteten …
• SG Nürnberg, 02.07.2020 - S 21 KR 303/19

  Krankenhausvergütung aufgrund elektronischer Gesundheitskarte
• LSG Bayern, 10.09.2020 - L 4 KR 545/18

  Krankenhausvergütung - Zulässigkeit einer nachträglichen Rechnungskorrektur - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 01.10.2019 - L 16 KR 294/18
• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.11.2018 - L 16 KR 532/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.02.2019 - L 16 KR 483/18
• LSG Niedersachsen-Bremen, 07.02.2019 - L 16 KR 156/18
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.09.2019 - L 16 KR 164/17