Volltextveröffentlichungen (14)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com
• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de
• IWW

  § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V
  SGB V

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch auf eine weitere Aufwandspauschale nach Abrechnungsprüfung einer Fallzusammenführung

• medcontroller.de
• rewis.io
• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 275 Abs. 1c S. 3
  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch auf eine weitere Aufwandspauschale nach Abrechnungsprüfung einer Fallzusammenführung

• rechtsportal.de

  SGB V § 275 Abs. 1c S. 3
  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch auf eine weitere Aufwandspauschale nach Abrechnungsprüfung einer Fallzusammenführung

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

Wird zitiert von ... (7)Neu Zitiert selbst (6)

• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R

  Die Rechtsprechung des erkennenden Senats sieht es demgemäß als Grundvoraussetzung eines Anspruchs einer Krankenhausträgerin auf Zahlung einer Aufwandspauschale (§ 275 Abs. 1c S 3 SGB V) an, dass eine Prüfung iS von § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm Abs. 1c S 1 SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wurde (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 12 ff).

  Für eine Abrechnungsprüfung im engeren Sinne muss zudem die KK den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der abgerechneten Vergütung zu gelangen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13) .

  Der Gesetzgeber zielte mit der Regelung des § 275 Abs. 1c S 3 SGB V darauf ab, solchen Prüfaufträgen von KKn entgegenzuwirken, die missbräuchlich sind oder sich - bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung - im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch bewegen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 21).

  Ein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" kommt dem Anspruch auf die Pauschale dagegen nicht zu (BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 16; anders bzw ungenau: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351; Schliephorst, KH 2007, 572, 573; vgl auch Sieper, GesR 2007, 446, 448 f) .

  Eine der Grundvoraussetzungen eines Anspruchs eines Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V ist wie dargelegt, dass eine KK den MDK überhaupt beauftragt, vorliegende Abrechnungen des Krankenhauses wegen Auffälligkeiten zu überprüfen und eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) zu gelangen (vgl grundlegend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13;… dem folgend BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 5 RdNr 15 f) .

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 3/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Fallsplitting

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R

  Der Auftrag zielte auch auf die Wirtschaftlichkeit des Vorgehens, nicht nur auf eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (§ 301 SGB V; zur Abgrenzung vgl zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 20;… BSG SozR 4-2500 § 12 Nr. 4 RdNr 17, 25 auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R

  Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm Abs. 1c S 1 und 3 SGB V genannten Anlässe aufgrund einer Auffälligkeit handeln (vgl zum Begriff der Auffälligkeit zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18;… BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 27, für BSGE und SozR vorgesehen, stRspr) .

 
• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

  Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R

  Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm Abs. 1c S 1 und 3 SGB V genannten Anlässe aufgrund einer Auffälligkeit handeln (…vgl zum Begriff der Auffälligkeit zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 27, für BSGE und SozR vorgesehen, stRspr) .
• BGH, 12.06.2007 - VI ZR 200/06

  Streitwert bei Geltendmachung von nicht auf die Verfahrensgebühr anzurechnenden …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R

  Vorprozessual aufgewendete Kosten zur Durchsetzung des im laufenden Verfahren geltend gemachten Hauptanspruchs wirken als Nebenforderung (§ 43 Abs. 1 GKG) nicht werterhöhend (…BSGE 114, 36 = SozR 4-2500 § 130a Nr. 9, RdNr 50; BGH Urteil vom 12.6.2007 - VI ZR 200/06 - Juris RdNr 6 mwN) .
• BSG, 02.07.2013 - B 1 KR 18/12 R

  Krankenversicherung - Arzneimittel - pharmazeutische Unternehmen tragen Risiko …

  Auszug aus BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R

  Vorprozessual aufgewendete Kosten zur Durchsetzung des im laufenden Verfahren geltend gemachten Hauptanspruchs wirken als Nebenforderung (§ 43 Abs. 1 GKG) nicht werterhöhend (BSGE 114, 36 = SozR 4-2500 § 130a Nr. 9, RdNr 50; BGH Urteil vom 12.6.2007 - VI ZR 200/06 - Juris RdNr 6 mwN) .

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.12.2018 - L 5 KR 738/16

  Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

  Entscheidend sei ausschließlich der objektive Prüfzweck mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages (BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R Rn. 11).
• SG Detmold, 31.03.2016 - S 3 KR 182/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für die Prüfung eines Behandlungsfalls durch den …

  Soweit der seit dem 01.01.2015 allein für das Krankenhausvergütungsrecht zuständige 1. Senat des BSG seit dem 01.07.2014 Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung nicht unter den Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V fallen lässt, sondern einem eigenen Prüfregime unterwirft (…vgl. Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R, KHE 2014/65; Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/15 R, NZS 2015, 422-425; Urteile vom 23.06.2015, B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 17/14 R, B 1 KR 13/14 R, B 1 KR 20/14 R, zitiert nach www.juris.de), folgt die Kammer dieser Rechtsauffassung nicht (so auch Sozialgericht [SG] Mainz, Urteil vom 04.05.2015, S 3 KR 428/14; SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015, S 40 KR 867/13; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015, S 19 KR 588/14; SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015, S 8 KR 434/14; SG Osnabrück, Urteil vom 09.12.2015, S 34 KR 238/15; zitiert nach www.juris.de; SG Dortmund Urteil vom 23.10.2015, S 39 KR 31/13; SG Halle, Urteil vom 27.05.2015, S 35 KR 570/13; SG Ulm Urteil vom 18.06.2015, S 13 KR 2461/14; SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016, S 24 KR 380/15; SG Trier, Urteil vom 17.02.2016, S 5 KR 100/15; jeweils nicht veröffentlicht; Knispel, GesR 2015, 200 [205 ff.]; Beyer, KH 2015, 324 [328];… Schütz, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).
• SG Detmold, 18.05.2016 - S 3 KR 182/15

  Gerichtliche Entscheidung über die Zulassung der Sprungrevision nach …

  Die Sprungrevision war hier gemäß §§ 161 Abs. 2 S. 1, 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG zuzulassen, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat und das Urteil vom 31.03.2016 in streitentscheidender Weise von der Rechtsprechung des BSG (…vgl. Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R, KHE 2014/65; Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/15 R, NZS 2015 422-425; Urteile vom 23.06.2015, B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 17/14 R, B 1 KR 13/14 R, B 1 KR 20/14 R, zitiert nach www.juris.de) abweicht.

 
• SG Kassel, 04.05.2016 - S 12 KR 72/16

  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung

  Der erste Senat des BSG hat in seinen Entscheidungen vom 23.06.2015 (B 1 KR 17/14 R, juris Rdn.18 und B 1 KR 23/14 R, juris, Rdn.19) ausgeführt, dass es bei der Auslegung des Prüfauftrages maßgeblich auf den Empfängerhorizont ankommt.
• SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

  Auch in einem solchen Fall werden zwei (oder auch mehr) Abrechnungen daraufhin überprüft, ob sie als einheitlicher Fall zusammenzufassen und abzurechnen sind (so schon LSG Hamburg, Urteil vom 21.11.2013 - L 1 KR 125/12 - aufgehoben durch BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R - und - L 1 KR 28/13 - aufgehoben durch BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R - offengelassen vom Schleswig-Holsteinischen LSG…, Urteil vom 07.02.2013 - L 5 KR 117/11 -, Rn. 24 und 28: jedenfalls zwei Aufwandspauschalen, wenn auch die Kodierung der jeweiligen Einzelfälle von der Prüfung umfasst sei).
• SG Detmold, 04.02.2016 - S 24 KR 380/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für ein sozialmedizinisches Gutachten durch den …

  Soweit der seit dem 01.01.2015 allein für das Krankenhausvergütungsrecht zuständige 1. Senat des BSG seit dem 01.07.2014 Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung nicht unter den Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V fallen lässt, sondern einem eigenen Prüfregime unterwirft (vgl. BSG Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - BSG Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R - BSG Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 17/14 R, B 1 KR 13/14 R, B 1 KR 20/14 R -, jeweils juris), folgt die Kammer dieser Rechtsauffassung nicht (so auch Sozialgericht [SG] Mainz Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, jeweils juris; SG Darmstadt Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Dortmund Urteil vom 23.10.2015 - S 39 KR 31/13 - SG Halle Urteil vom 27.05.2015 - S 35 KR 570/13 - SG Osnabrück Urteil vom 09.12.2015 - S 34 KR 238/15 - SG Ulm Urteil vom 18.06.2015 - S 13 KR 2461/14 -, jeweils nicht veröffentlicht; Knispel, GesR 2015, 200 [205 ff.]; Beyer, KH 2015, 324 [328];… Schütz, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).
• LSG Baden-Württemberg, 15.01.2018 - L 4 KR 3765/17
  Das Urteil des SG beruhe auf einer Rechtsauslegung, die im Widerspruch zur Rechtsauffassung des BSG stehe, und zwar zu den Urteilen vom 1. Juli 2014 (B 1 KR 29/13 R), 14. Oktober 2014 (B 1 KR 25/13 R), 10. März 2015 (B 1 KR 4/15 R), 21. April 2015 (B 1 KR 6/15 R), 23. Juni 2015 (B 1 KR 13/14 R, B 1 KR 17/14 R, B 1 KR 20/14 R und B 1 KR 23/14 R), 25. Oktober 2016 (u.a. B 1 KR 16/16 R und B 1 KR 18/16 R), 28. März 2017 (B 1 KR 29/16, B 1 KR 3/16 R) und 23. Mai 2017 (B 1 KR 24/16, B 1 KR 28/16 R).