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   BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R   

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BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R (https://dejure.org/2007,1625)
BSG, Entscheidung vom 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R (https://dejure.org/2007,1625)
BSG, Entscheidung vom 24. Mai 2007 - B 1 KR 18/06 R (https://dejure.org/2007,1625)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Notfallbehandlung im Ausland [hier Tunesien] - Anspruch auf Kostenerstattung ohne Begrenzung auf Kassensätze

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Kostenerstattungsanspruch; Notfallbehandlung im Ausland ; Anspruch auf Kostenerstattung ohne Begrenzung auf Kassensätze; Feststellung von Existenz und Inhalt ausländischen Rechts

     
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Anspruch auf Erstattung der Restkosten für eine in Tunesien durchgeführte Krankenbehandlung; Ruhen einer Kostenerstattung während des Aufenthalts im Ausland; Überlagerung der Vorschriften des Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) durch die Vorschriften des ...

  • Techniker Krankenkasse
  • Judicialis

    SGB I § 30 Abs 1; ; SGB I § ... 30 Abs 2; ; SGB I § 37 S 1; ; SGB IV § 6; ; SGB V § 13 Abs 3 Alt 1; ; SGB V § 16 Abs 1 Nr 1; ; SozSichAbk TUN Art 1 Nr 3; ; SozSichAbk TUN Art 1 Nr 12; ; SozSichAbk TUN Art 2 Abs 1 Nr 1 Buchst a; ; SozSichAbk TUN Art 5; ; SozSichAbk TUN Art 14 Abs 1 Buchst a; ; SozSichAbk TUN Art 14 Abs 1 Buchst b; ; SozSichAbk TUN Art 15 Abs 2; ; SozSichAbk TUN Art 15 Abs 4; ; SozSichAbk TUN Art 15 Abs 5; ; SozSichAbk TUN Art 15 Abs 6; ; EWGV 1408/71; ; EWGV 574/72 Art 34; ; EGAbk TUN F: 17.07.1995 Art 65; ; ZPO § 293; ; SGG § 202

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Anspruch auf Kostenerstattung aus der gesetzlichen Krankenversicherung bei Notfallbehandlung in Tunesien

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • ra-staudte.de (Kurzinformation)

    Krankenversicherungsschutz bei Reisen in Nicht-EU-Staaten; Krankenversicherungsrecht

  • archive.org (Leitsatz/Kurzinformation)

    Keine volle Kostenerstattung bei Behandlung in Tunesien

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 98, 257
  • NZS 2008, 133
  • NZS 2008, 368
  • NJ 2008, 96
 
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Wird zitiert von ... (38)Neu Zitiert selbst (16)

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

    Auszug aus BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R
    Soweit das von Art. 15 DTSVA berufene tunesische Sachleistungsrecht keine Regelungen zu Fällen des "Systemversagens" (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 8 RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) wegen spezifischer Verletzungen des DTSVA enthält, ist diese verbliebene Lücke über den Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V zu schließen.

    d) Wenn die weiteren Ermittlungen des LSG ergeben sollten, dass dem Kläger abkommenswidrig die nach Art. 15 DTSVA gebotene Leistung vorenthalten worden ist, die auch einem gegenüber der CNSS leistungsberechtigten tunesischen Staatsangehörigen zu gewähren gewesen wäre, ohne dass ein sachleistungsersetzender Kostenerstattungsanspruch nach tunesischem Recht eingreift, wird das LSG aufzuklären haben, ob die geltend gemachten (Rest-)Kosten dem Kläger wesentlich dadurch entstanden sind, dass die Beklagte durch die CNSS eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 8 RdNr 24, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen, mwN;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 35 mwN).

    Eine Begrenzung auf die sog "Kassensätze" scheidet danach aus (…vgl BSGE 79, 123, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 8 RdNr 25; Höfler in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Stand März 2007, § 13 SGB V RdNr 41 mwN sowie Noftz in: K Hauck/ders, SGB V, Stand Juni 2007, K § 13 RdNr 57, jeweils zutreffend unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien in BT-Drucks 11/2237 S 164).

  • BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R

    Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des …

    Auszug aus BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R
    Ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Fall 1 und 2 SGB V setzt nach ständiger Rechtsprechung des Senats voraus, dass der Versicherte einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung (hier: Honorarforderung) ausgesetzt war (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 24 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG…, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35, NJW 2007, 1385, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; zuletzt BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 25/06 R - RdNr 18 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

    Verletzt der behandelnde Arzt im Inland zB seine Aufklärungspflichten, kann dies zum Ausschluss eines Vergütungsanspruchs des Arztes und damit dazu führen, dass in der Person des Versicherten ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V von vornherein nicht entsteht (vgl BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 25/06 R - RdNr 18 mwN).

  • BSG, 27.03.1968 - 3 RK 46/65
    Auszug aus BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R
    Ähnlich hat das Bundessozialgericht (BSG) auch bereits unter Geltung der Reichsversicherungsordnung (RVO) in einem vergleichbaren Fall für das Abkommen zwischen Deutschland und Österreich über Sozialversicherung vom 21.4.1951 (BGBl II 1952, 317) entschieden (BSGE 28, 45, 46 = SozR Nr. 1 zu Art. 10 Abk Österreich SozVers vom 21.4.1951; ebenso Eichenhofer, Internationales Sozialrecht, 1994, RdNr 425).

    Soweit das BSG für den Fall der fehlgeschlagenen Sachleistungsaushilfe in Österreich eine Kostenerstattungspflicht nur in Höhe des Betrages angenommen hat, den die österreichische Krankenkasse bei ordnungsgemäßer Durchführung hätte aufwenden müssen (BSGE 28, 45 = SozR Nr. 1 zu Art. 10 Abk Österreich SozVers vom 21.4.1951), beruhte dies darauf, dass im deutschen Krankenversicherungsrecht zum damaligen Zeitpunkt eine dem § 13 Abs. 3 SGB V vergleichbare allgemeine Erstattungsregelung noch nicht existierte und die Erstattungspflicht auf eine entsprechende Anwendung von § 222 RVO gestützt wurde.

     
  • BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

    Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

    Auszug aus BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R
    Eine Begrenzung auf die sog "Kassensätze" scheidet danach aus (vgl BSGE 79, 123, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 8 RdNr 25; Höfler in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Stand März 2007, § 13 SGB V RdNr 41 mwN sowie Noftz in: K Hauck/ders, SGB V, Stand Juni 2007, K § 13 RdNr 57, jeweils zutreffend unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien in BT-Drucks 11/2237 S 164).
  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

    Auszug aus BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R
    Ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Fall 1 und 2 SGB V setzt nach ständiger Rechtsprechung des Senats voraus, dass der Versicherte einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung (hier: Honorarforderung) ausgesetzt war (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 24 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35, NJW 2007, 1385, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; zuletzt BSG…, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 25/06 R - RdNr 18 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
  • BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R

    Krankenversicherung - Prozessführungsbefugnis - Versicherter - Kostenerstattung …

    Auszug aus BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R
    Ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Fall 1 und 2 SGB V setzt nach ständiger Rechtsprechung des Senats voraus, dass der Versicherte einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung (hier: Honorarforderung) ausgesetzt war (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 24 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSG…, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35, NJW 2007, 1385, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; zuletzt BSG…, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 25/06 R - RdNr 18 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
  • BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 3/06 R

    Krankenversicherung - neuropsychologische Therapie gehörte in 2003/2004 nicht zum …

    Auszug aus BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R
    d) Wenn die weiteren Ermittlungen des LSG ergeben sollten, dass dem Kläger abkommenswidrig die nach Art. 15 DTSVA gebotene Leistung vorenthalten worden ist, die auch einem gegenüber der CNSS leistungsberechtigten tunesischen Staatsangehörigen zu gewähren gewesen wäre, ohne dass ein sachleistungsersetzender Kostenerstattungsanspruch nach tunesischem Recht eingreift, wird das LSG aufzuklären haben, ob die geltend gemachten (Rest-)Kosten dem Kläger wesentlich dadurch entstanden sind, dass die Beklagte durch die CNSS eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 8 RdNr 24, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen, mwN; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 35 mwN).
  • EuGH, 14.05.1981 - 98/80

    Romano

    Auszug aus BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R
    Unbeschadet der Frage, ob Art. 30 Abs. 1 DTSVA iVm Art. 3 Abs. 1 Durchführungsvereinbarung DTSVA überhaupt eine hinreichende Grundlage für Nr. 33 VV-DTSVA sein könnte, ist dieses Regelwerk jedenfalls nur als "Verwaltungs-Binnenrecht" einzustufen und daher nicht geeignet, durch das Gesetz und das Abkommen begründete Ansprüche der Versicherten einzuschränken (ähnlich für Beschlüsse der "Verwaltungskommission für die soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer" nach EWGV 1408/71 vgl EuGHE 1981, 1241 = SozR 6030 Art. 51 Nr. 14 S 17).
  • BSG, 29.04.1997 - 8 RKn 6/96

    Anspruch auf Geschiedenen-Witwenrente bei Unterhaltsberechtigtem mit Wohnort in …

    Auszug aus BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R
    Diese Vorschrift ist auch im sozialgerichtlichen Verfahren entsprechend anwendbar (§ 202 SGG; vgl BSG SozR 3-1750 § 293 Nr. 1 S 2; zur Anwendung des § 293 ZPO über § 173 Verwaltungsgerichtsordnung im Verwaltungsgerichtsprozess: BVerwG Buchholz 310 § 108 VwGO Nr. 148).
  • Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
    Auszug aus BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R
    Eine Begrenzung auf die sog "Kassensätze" scheidet danach aus (…vgl BSGE 79, 123, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 8 RdNr 25; Höfler in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Stand März 2007, § 13 SGB V RdNr 41 mwN sowie Noftz in: K Hauck/ders, SGB V, Stand Juni 2007, K § 13 RdNr 57, jeweils zutreffend unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien in BT-Drucks 11/2237 S 164).
  • BSG, 23.06.1994 - 12 RK 25/94

    Beiträge zur KVdR bei Auslandsaufenthalt

  • BSG, 09.03.1982 - 3 RK 64/80

    Kostenerstattung von der Krankenkasse; Selbsttragung der Kosten; Beschäftigung im …

  • BSG, 10.10.1978 - 3 RK 75/77

    Transport eines Versicherten - Urlaubsort im Ausland - Wohnort im Inland - …

  • BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

    Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

  • BSG, 24.09.1996 - 1 RK 32/94

    KVdR - Ruhen - Leistungsanspruch - vorübergehender Auslandsaufenthalt - …

  • BSG, 25.02.1992 - 4 RA 14/91

    Minizeit nach Art. 20 Abs. 2 S. 1 SozSichAbk Israel, Anrechnung von …

  • BSG, 04.06.2019 - B 3 KR 23/18 R

    Krankenversicherung - Arbeitsunfähigkeit - Zustimmung zum Auslandsaufenthalt in …

    b) Nach der Formulierung in § 16 Abs. 1 S 1 Nr. 1 Halbs 2 SGB V "soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist", können vorrangige Regelungen des supranationalen und internationalen Rechts (vgl § 30 Abs. 2 SGB I, § 6 SGB IV) zu Rechtsansprüchen führen, die allein nach der nationalen Rechtsordnung nicht bestünden (…vgl BSGE 104, 1 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 23, RdNr 12 ff; BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 13;… BSG Urteil vom 28.9.2010 - B 1 KR 2/10 R - SozR 4-2500 § 17 Nr. 3 RdNr 21).
  • BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 21/11 R

    Krankenversicherung - Inanspruchnahme von Notfallleistungen in Abkommensausland …

    Das BSG hat die Sache an das LSG zurückverwiesen (BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1) , um in erster Linie klären zu lassen, ob Kostenerstattungsansprüche nach nationalem tunesischem Krankenversicherungsrecht gegeben seien und hilfsweise solche nach § 13 Abs. 3 Fall 1 SGB V wegen Abkommensverletzung.

    Der krankenversicherungsrechtliche Sachleistungsanspruch des in Deutschland wohnenden, bei der Beklagten versicherten Klägers richtet sich nach tunesischem Recht (vgl im Einzelnen BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 10 ff) .

    Der Anspruch war damit zugleich bei dem in Tunesien eingetretenen Leistungsfall wirksam durch Art. 15 DTSVA (DTSVA vom 16.4.1984, BGBl II 1986, 584) auf die nach dem tunesischen Krankenversicherungssystem zustehenden Leistungen beschränkt (vgl zum Grundsatz BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1; MJ, DOK 1985, 486) .

    Obwohl sich Art. 15 DTSVA ausdrücklich lediglich mit "Sachleistungen" befasst, bezieht er nach seinem Sinn und Zweck auch sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche als Ergänzung des Sachleistungssystems - etwa bei Systemmängeln - und als dessen integraler Bestandteil mit ein (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 10 ff, 23 f) .

    b) Die Voraussetzungen eines Systemversagens wegen Abkommensverletzung (…vgl generell BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 21; speziell zur Verletzung des DTSVA vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 29 mwN) sind nicht erfüllt.

    Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V iVm Art. 5 DTSVA kommt nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats nur in Betracht, wenn einem in Deutschland wohnenden Versicherten, der sich nach Tunesien begibt, bei der Umsetzung des DTSVA in Tunesien abkommenswidrig dasjenige vorenthalten wird, was nach tunesischem Recht auch einem gegenüber der CNSS leistungsberechtigten tunesischen Residenten in der Situation des Berechtigten vor Ort zu gewähren wäre, und wenn der Berechtigte durch die (deshalb) notwendige privatärztliche Krankenbehandlung einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt ist (vgl zum Ganzen BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 28 f) .

    Das beruht darauf, dass grundsätzlich in Deutschland wohnende Versicherte, die in Tunesien erkranken und dem persönlichen und mit ihren Ansprüchen dem sachlichen Anwendungsbereich des DTSVA unterfallen, hinsichtlich ihrer Berechtigung auf Sachleistungen auf dasjenige beschränkt sind, was ihnen das tunesische Recht - auch an sachleistungsersetzenden Erstattungsansprüchen - zur Verfügung stellt (vgl Art. 15 DTSVA und insgesamt BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 15 ff, 21 ff; aA Devetzi, SGb 2008, 310) .

    Nur in diesem Umfang lässt Art. 5 DTSVA Raum für Kostenerstattung außerhalb von Art. 15 DTSVA (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 29) .

    Sie müssen deshalb bei der CNSS oder ihnen selbst zurechenbaren Störungen im Zusammenhang mit der Abwicklung des Abkommens dafür mit Kostenerstattung einstehen (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 31) .

    Bleiben die nach tunesischem Recht vorgesehenen Leistungen indes hinter denjenigen zurück, die das deutsche Recht gewährt, begründet nicht bereits dieses Leistungsgefälle einen Kostenerstattungsanspruch mit dem Ziel, über die Leistungsaushilfe hinaus bei einer Auslandserkrankung in Tunesien über § 13 Abs. 3 SGB V das Niveau "deutsche Krankenversicherung" herzustellen (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, RdNr 30) .

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 22/08 R

    Krankenversicherung - Krankenbehandlung als Naturalleistung in einem anderen …

    Die nationale Rechtsordnung kann - wie auch der "soweit" -Halbsatz verdeutlicht - durch vorrangige Regelungen des supranationalen Rechts verdrängt, überlagert oder ergänzt werden (vgl § 30 Abs. 2 SGB I, § 6 SGB IV; dazu BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, jeweils RdNr 12 ff).

    Der Senat hat dies bereits für den Fall eines bilateralen Sozialversicherungsabkommens entschieden (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, jeweils RdNr 23 - deutsch-tunesisches Abkommen); nichts anderes kann aber gelten, wenn eine Sachleistungsaushilfe kraft EG-Rechts angeordnet worden ist.

    Für die Ermittlung des Inhalts ausländischen Rechts verweist § 293 ZPO iVm § 202 SGG auf die Vorschriften über die Beweisaufnahme zur Tatsachenermittlung (vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, jeweils RdNr 39 f;… BSG SozR 3-1750 § 293 Nr. 1 S 2).

    Eine Gebietsgleichstellung (dh Gleichstellung des Aufenthalts im Gebiet Spaniens mit dem Aufenthalt in Deutschland), die dies erlauben würde, enthält das europäische Sekundärrecht in Bezug auf den Bereich der Krankenversicherung nicht (anders BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr. 1, jeweils RdNr 25 ff für das deutsch-tunesische Sozialversicherungsabkommen).

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