Volltextveröffentlichungen (9)

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  Krankenversicherung - Nadelepilation zur Entfernung der Barthaare - Mann-zu-Frau-Transsexualismus - Arztvorbehalt - Systemversagen - kein Anspruch auf Vornahme durch einen nichtärztlichen Leistungserbringer - keine Zulassung von Elektrologisten und Kosmetikern als ...

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  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Entfernung der Barthaare bei Mann-zu-Frau-Transsexualismus mittels Elektrokoagulation Anforderungen an den Ausschluss der Nadelepilation durch eigenverantwortlich behandelnde nichtärztliche ...

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• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Krankenversicherung

Wird zitiert von ... (11)Neu Zitiert selbst (40)

• BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R

  Krankenversicherung - Anspruch auf Nagelspangenkorrektur nur als …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Der Arztvorbehalt enthält einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der nicht ärztlich angeleiteten selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten der GKV (stRspr; vgl zB BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14 mwN) .

  "Arzt" iS des § 15 Abs. 1 SGB V ist nur der approbierte Heilbehandler, auch wenn dies - im Gegensatz zur Rechtslage unter der RVO - nicht ausdrücklich im SGB V erwähnt wird (vgl nur BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14 mwN) .

  Auch das BSG hat sich mit der Problematik der Erstattungsfähigkeit von Kosten für die Behandlung durch einen Heilpraktiker bereits mehrfach befasst und entschieden, dass der im Recht der GKV geregelte Arztvorbehalt einen generellen Ausschluss nichtärztlicher Heilbehandler von der selbstständigen und eigenverantwortlichen Behandlung der Versicherten beinhaltet und dies verfassungsgemäß ist (vgl zum Ganzen BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 26-27 mwN zur Rspr des BSG und des BVerfG) .

  Hiervon erfasst sind sowohl unselbstständig tätige Hilfspersonen (dazu bereits oben 2. a) als auch selbstständig tätige Leistungserbringer, ua im Heilmittelsektor (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 15) .

  Ungeachtet des in § 138 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt kann eine Leistungspflicht bestehen, wenn die fehlende Anerkennung des neuen Heilmittels darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 21 mwN) .

  Es handelt sich nicht (nur) um eine leistungserbringungsrechtliche Voraussetzung, die bei einem Systemversagen ggf verzichtbar wäre, sondern um eine vom SGB V als zwingende berufliche Mindestqualifikation aufgestellte gesetzliche Tatbestandsvoraussetzung für den Behandlungsanspruch (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 22 mwN) .

  Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Klägerin bei einem - sich hier aufdrängenden - vertragsärztlichen Systemversagen berechtigt wäre, einen Privatarzt aufzusuchen und sich von ihm behandeln zu lassen (vgl nur BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 23) .

  Ungeachtet der sich daraus ergebenden - in ihrer Wirkung doch sehr begrenzten - Möglichkeiten, faktische Versorgungslücken zu schließen, ist es Aufgabe des Gesetzgebers - wie auch im Falle der Versorgung der Versicherten mit podologischen Nagelspangenleistungen (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 22 ff) - diese faktischen Versorgungslücken durch geeignete (Vergütungs-)Regelungen zu schließen.

• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Dies ist eine behandlungsbedürftige Krankheit im Sinne des SGB V, die auch einen Anspruch auf medizinisch indizierte geschlechtsangleichende Maßnahmen der Krankenbehandlung umfassen kann (vgl BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 10 ff) .

  Dabei ist vor allem die Zielsetzung der Behandlung zu berücksichtigen, den Körper dem empfundenen Geschlecht dann anzunähern, wenn ein entsprechend ausgeprägter Leidensdruck der Betroffenen besteht, um ihn durch die äußerliche Geschlechtsangleichung zu lindern (vgl BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 22) .

  Der Anspruch auf geschlechtsangleichende Maßnahmen ist aber auf einen Zustand begrenzt, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (vgl BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 22 f; BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 9/12 R - juris RdNr 17;… BSG vom 28.9.2010 - B 1 KR 5/10 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 RdNr 15) .

  Ist dieser nur nach Vereinbarung einer von der GOÄ nach oben abweichenden Gebührenhöhe (§ 2 GOÄ) selbst oder durch Mithilfe unselbstständiger Hilfeleistungen anderer Personen zur Behandlung bereit, ist die Beklagte auf Basis einer rechtmäßigen Honorarvereinbarung und ordnungsgemäßen Abrechnung nach der GOÄ (vgl zB BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 38 mwN) grundsätzlich auch zur Übernahme der dadurch entstehenden Mehrkosten verpflichtet.

• BSG, 25.09.2001 - B 3 KR 13/00 R

  Zulassung - Heilmittel - Logopäde - Klinischer Linguist - Sprachtherapeut

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Existieren gesetzliche Regelungen zu den Ausbildungsanforderungen über einen bestimmten Beruf und zur Führung der Berufsbezeichnung, genügen Leistungsanbieter diesen Anforderungen nur, soweit sie diese gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen (vgl BSG vom 25.9.2001 - B 3 KR 13/00 R - SozR 3-2500 § 124 Nr. 9 = juris RdNr 21;… zur Tatbestandswirkung der berufsrechtlichen Entscheidungen der zuständigen Behörden nach dem jeweiligen Berufsgesetz vgl zB BSG vom 24.7.2003 - B 3 KR 31/02 R - SozR 4-2500 § 124 Nr. 1 = juris RdNr 17 mwN) .

  Existiert kein gesetzlich geregeltes Berufsbild, müssen Leistungsanbieter mit einer Hochschulausbildung für die Zwecke des § 124 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (nur) nachweisen, dass sie die Voraussetzungen der einschlägigen kultusministeriell genehmigten Studien- und Prüfungsordnung erfüllen (vgl BSG vom 25.9.2001 - B 3 KR 13/00 R - SozR 3-2500 § 124 Nr. 9 = juris RdNr 21) .

  Gibt es weder ein gesetzlich geregeltes Berufsbild noch eine Hochschulausbildung, können Leistungsanbieter nur dann zugelassen werden, wenn nachgewiesen ist, dass ihre Ausbildung "fachlich qualifiziert" ist (vgl BSG vom 25.9.2001 - B 3 KR 13/00 R - SozR 3-2500 § 124 Nr. 9 = juris RdNr 21) .

 
• BVerfG, 11.01.2011 - 1 BvR 3295/07

  Lebenspartnerschaft von Transsexuellen

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Danach schützt es auch die sexuelle Selbstbestimmung und damit das Finden und Erkennen der eigenen geschlechtlichen Identität (vgl BVerfG vom 10.10.2017 - 1 BvR 2019/16 - BVerfGE 147, 1 RdNr 37 ff mwN; BVerfG vom 11.1.2011 - 1 BvR 3295/07 - BVerfGE 128, 109, 124 = juris RdNr 56 mwN) .

  Steht bei einem Transsexuellen das eigene Geschlechtsempfinden nachhaltig in Widerspruch zu dem ihm rechtlich nach den äußeren Geschlechtsmerkmalen zugeordneten Geschlecht, gebieten es das Grundrecht iVm der Menschenwürde zudem, dem Selbstbestimmungsrecht des Betroffenen Rechnung zu tragen und seine selbstempfundene geschlechtliche Identität rechtlich anzuerkennen, um ihm zu ermöglichen, entsprechend dem empfundenen Geschlecht zu leben, ohne in seiner Intimsphäre durch den Widerspruch zwischen seinem dem empfundenen Geschlecht angepassten Äußeren und seiner rechtlichen Behandlung bloßgestellt zu werden (vgl BVerfG vom 11.1.2011 - 1 BvR 3295/07 - BVerfGE 128, 109, 124 = juris RdNr 56 mwN) .

  Als Teil des intimsten Bereichs der Persönlichkeit darf ein - hier unterstellter - Eingriff in die geschlechtliche Identität durch das Unterlassen einer Behandlung nur bei Vorliegen besonderer öffentlicher Belange von hinreichendem Gewicht aufgrund eines verhältnismäßig ausgestalteten Gesetzes erfolgen (vgl BVerfG vom 10.10.2017 - 1 BvR 2019/16 - BVerfGE 147, 1 RdNr 49; BVerfG vom 11.1.2011 - 1 BvR 3295/07 - BVerfGE 128, 109 = juris RdNr 73; BVerfG vom 27.5.2008 - 1 BvL 10/05 - juris RdNr 37) .

• BVerfG, 10.05.1988 - 1 BvR 111/77

  Verfassungsmäßigkeit des Ausschlusses der Heilpraktiker von der Kassenzulassung

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Der Arztvorbehalt dient dem Schutz der Gesundheit der Bevölkerung sowie der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung in der GKV (vgl zB BVerfG vom 10.5.1988 - 1 BvR 111/77 - BVerfGE 78, 155, 162 = SozR 2200 § 368 Nr. 11 S 45 - juris RdNr 21; BVerfG vom 15.12.1997 - 1 BvR 1953/97 - juris RdNr 7;… BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 23 f;… BSG vom 12.5.1993 - 6 RKa 21/91 - BSGE 72, 227, 229 f, 232 = SozR 3-2500 § 15 Nr. 2 S 14 f, 16 - juris RdNr 23, 27) .

  Hierbei handelt es sich nach der ständigen Rspr des BVerfG um besonders wichtige Gemeinschaftsbelange (vgl zB BVerfG vom 3.6.2004 - 2 BvR 1802/02 - BVerfGK 3, 234, 238 = juris RdNr 13; BVerfG vom 27.4.2001 - 1 BvR 1282/99 - juris RdNr 5; BVerfG vom 10.5.1988 - 1 BvR 111/77 - BVerfGE 78, 155, 162 = SozR 2200 § 368 Nr. 11 S 45 - juris RdNr 21;… allgemein zur hohen Bedeutung des Kostenaspekts in der GKV vgl zB BVerfG vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 - BVerfGE 103, 172, 184 = SozR 3-5520 § 25 Nr. 4 S 27 - juris RdNr 42 mwN; BVerfG vom 12.6.1990 - 1 BvR 355/86 - BVerfGE 82, 209, 230 = juris RdNr 82) .

• BVerfG, 10.10.2017 - 1 BvR 2019/16

  Personenstandsrecht muss weiteren positiven Geschlechtseintrag zulassen

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Danach schützt es auch die sexuelle Selbstbestimmung und damit das Finden und Erkennen der eigenen geschlechtlichen Identität (vgl BVerfG vom 10.10.2017 - 1 BvR 2019/16 - BVerfGE 147, 1 RdNr 37 ff mwN; BVerfG vom 11.1.2011 - 1 BvR 3295/07 - BVerfGE 128, 109, 124 = juris RdNr 56 mwN) .

  Als Teil des intimsten Bereichs der Persönlichkeit darf ein - hier unterstellter - Eingriff in die geschlechtliche Identität durch das Unterlassen einer Behandlung nur bei Vorliegen besonderer öffentlicher Belange von hinreichendem Gewicht aufgrund eines verhältnismäßig ausgestalteten Gesetzes erfolgen (vgl BVerfG vom 10.10.2017 - 1 BvR 2019/16 - BVerfGE 147, 1 RdNr 49; BVerfG vom 11.1.2011 - 1 BvR 3295/07 - BVerfGE 128, 109 = juris RdNr 73; BVerfG vom 27.5.2008 - 1 BvL 10/05 - juris RdNr 37) .

• BSG, 12.05.1993 - 6 RKa 21/91

  Nichtärztlicher Verhaltenstherapeut - Zulassung zur Teilnahme an der …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Demgegenüber ist unter Geltung des SGB V selbst in dringenden Fällen keine selbstständige Behandlung durch nichtärztliche Behandler zulasten der GKV möglich (vgl BT-Drucks 11/2237 S 171; BSG vom 12.5.1993 - 6 RKa 21/91 - BSGE 72, 227, 229 f = SozR 3-2500 § 15 Nr. 2 S 14 f - juris RdNr 23) .

  Der Arztvorbehalt dient dem Schutz der Gesundheit der Bevölkerung sowie der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung in der GKV (…vgl zB BVerfG vom 10.5.1988 - 1 BvR 111/77 - BVerfGE 78, 155, 162 = SozR 2200 § 368 Nr. 11 S 45 - juris RdNr 21; BVerfG vom 15.12.1997 - 1 BvR 1953/97 - juris RdNr 7;… BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 23 f; BSG vom 12.5.1993 - 6 RKa 21/91 - BSGE 72, 227, 229 f, 232 = SozR 3-2500 § 15 Nr. 2 S 14 f, 16 - juris RdNr 23, 27) .

• BVerwG, 10.10.2019 - 3 C 8.17

  Sektorale Heilpraktikererlaubnis für ausgebildete Logopäden möglich

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Das Berufsrecht unterscheidet dabei zwischen den Heilberufen, die eigenverantwortlich körperliche oder seelische Krankheiten, Leiden oder Schäden beim Menschen behandeln dürfen (Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeut, Heilpraktiker), und den Gesundheitsfachberufen, die zur Krankenbehandlung (nur) aufgrund ärztlicher Verordnung befugt sind (vgl BVerwG vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 - BVerwGE 166, 354 = Buchholz 418.04 Heilpraktiker Nr. 27, RdNr 19) .

  Für letztere hat der Gesetzgeber Berufsbilder mit erheblichen Qualifikationsanforderungen festgelegt (vgl BVerwG vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 - BVerwGE 166, 354 = Buchholz 418.04 Heilpraktiker Nr. 27, RdNr 23) .

• BSG, 22.11.1968 - 3 RK 47/66

  Erstattung von Heilpraktikerkosten durch gesetzliche Krankenversicherung - …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Soweit es um unselbstständige Hilfeleistungen anderer Personen geht, findet die zu § 122 RVO ergangene Rspr des BSG (…vgl dazu nur BSG vom 27.9.1963 - 2 RU 222/60 - SozR Nr. 1 zu § 122 RVO; BSG vom 22.11.1968 - 3 RK 47/66 - BSGE 29, 27 = SozR Nr. 34 zu § 182 RVO;… BSG vom 25.10.1989 - 6 RKa 28/88 - BSGE 66, 6, 9 = SozR 2200 § 368a Nr. 24 S 84) zur Abgrenzung insbesondere gegenüber Personen, die kraft ärztlicher Verordnung Heilmittel erbringen, weiterhin Anwendung.

  Dem Kriterium der persönlichen Anleitung oder Beaufsichtigung genügt es noch, wenn der Arzt sich sogleich bei jeder einzelnen Heilmaßnahme - nicht erst nach einer Serie von mehreren solcher Maßnahmen - von der Wirkung der Therapie überzeugt, was nicht allein durch persönliche Untersuchung des Patienten, sondern - je nach Lage des Falles - auch durch Rücksprache mit der Hilfsperson erfolgen kann (…vgl zum Ganzen bereits BSG vom 27.9.1963 - 2 RU 222/60 - SozR Nr. 1 zu § 122 RVO = juris RdNr 9, 10; s ferner BSG vom 22.11.1968 - 3 RK 47/66 - BSGE 29, 27, 29 = SozR Nr. 34 zu § 182 RVO;… BSG vom 22.2.1974 - 3 RK 79/72 - BSGE 37, 130, 132 f = SozR 2200 § 184 Nr. 1 S 2 f;… BSG vom 6.5.1975 - 6 RKa 22/74 - BSGE 39, 288, 289 = SozR 5536 § 2 Nr. 2 S 6;… BSG vom 1.3.1979 - 6 RKa 13/77 - BSGE 48, 47, 50 f = SozR 2200 § 368 Nr. 4 S 11 f;… BSG vom 10.7.1979 - 3 RK 21/78 - BSGE 48, 258, 262 f = SozR 2200 § 182 Nr. 47 S 84) .

• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R

  Krankenversicherung - Heilmittelversorgung - podologische Therapie - Anspruch auf …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr; vgl zB BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R - BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr. 3, RdNr 8 mwN) .

  Neue Heilmittel dürfen die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte nur verordnen, wenn der GBA zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt und in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abgegeben hat (vgl § 138 SGB V; vgl nur BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R - BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr. 3, RdNr 10) .

• BSG, 27.09.1963 - 2 RU 222/60
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R

  Krankenversicherung - Anspruch eines Allergikers auf Versorgung mit …
• BVerfG, 27.02.2008 - 1 BvR 370/07

  Grundrecht auf Computerschutz
• BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Notfallbehandlung im Ausland
• BSG, 06.05.1975 - 6 RKa 22/74

  Vertragsärztliche Behandlung - Umfang - Hilfeleistung - Blutchemische …
• BVerfG, 12.06.1990 - 1 BvR 355/86

  Überspannung der Anforderungen an die Aufnahme einer Klinik in den …
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
• BSG, 19.09.2013 - B 3 KR 8/12 R

  Krankenversicherung - keine Zulassung von Heilmittelerbringern zur ambulanten …
• BVerfG, 27.04.2001 - 1 BvR 1282/99

  Regelungen vertragsärztlicher Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung mit GG …
• BVerfG, 27.05.2008 - 1 BvL 10/05

  Transsexuelle V
• BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - intrazytoplasmatische …
• BSG, 22.02.1974 - 3 RK 79/72

  Möglichkeit der Übernahme der Kosten eines Ultraschallverneblers ; …
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …
• BVerfG, 15.12.1997 - 1 BvR 1953/97

  Verfassungsmäßigkeit der Versagung der Erstattung von Heilpraktikerkosten
• BVerfG, 20.03.2001 - 1 BvR 491/96

  Altersgrenze für Kassenärzte
• BSG, 24.07.2003 - B 3 KR 31/02 R

  Krankenversicherung - Leistungserbringer - Heilmittelbereich - …
• BSG, 10.07.1979 - 3 RK 21/78

  Psychologische Untersuchung - Heilmittel
• BSG, 20.04.2010 - B 1/3 KR 22/08 R

  Krankenversicherung - Anhörung eines bestimmten Arztes nach § 109 SGG - …
• BSG, 01.03.1979 - 6 RKa 13/77

  Fachliche Eignung eines Nichtarztes zur selbstständigen Teilnahme an der …
• BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 33/02 R

  Krankenversicherung - Inanspruchnahme nichtärztlicher Krankenbehandlung im …
• BVerfG, 03.06.2004 - 2 BvR 1802/02

  Unverhältnismäßige Beschränkung der Berufswahlfreiheit durch Erlaubnispflicht …
• BVerfG, 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12

  Unzulässige Verfassungsbeschwerde gegen Versagung von Therapiekosten und …
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 9/12 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Anspruch auf Versorgung mit einer …
• BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 5/10 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - kein Anspruch des Versicherten auf …
• BSG, 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - psychotherapeutische Behandlung - …
• BVerfG, 11.04.2017 - 1 BvR 452/17

  Verfassungsunmittelbarer Anspruch auf Krankenversorgung erfordert eine durch nahe …
• BVerfG, 03.07.2007 - 1 BvR 2186/06

  Hufversorgung
• BVerwG, 13.12.2012 - 3 C 26.11

  Heilpraktiker; Heilpraktikerberuf; blinder Heilpraktiker; Erblindung; …
• BSG, 15.04.1997 - 1 RK 4/96

  Kostenerstattung bei vom Gerätehersteller in Rechnung gestellter ärztlicher …
• BSG, 25.10.1989 - 6 RKa 28/88

  Entziehung der Zulassung des Arztes bei gröblicher Verletzung der …

• LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

  Krankenversicherung - Kostenübernahme - Barthaarnadelepilation - …

  Diese Regelung erfasst über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch die zukünftige Kostenfreistellung bei einer Lücke im Naturalleistungssystem, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, Aktenzeichen B 1 KR 19/20 R, Rn 7, und vom 2. September 2014, Aktenzeichen B 1 KR 3/13 R, Rn 11; sämtliche Rechtsprechung hier und folgend zitiert nach JURIS).

  Ein solches ist unter anderem dann gegeben, wenn der Versicherte keine Vertragsärzte findet, welche die dem Versicherten geschuldete Sachleistungen erbringen können und wollen und auch von Seiten der Krankenkasse kein Vertragsarzt benannt werden kann, der bereit und in der Lage ist, die geschuldete Sachleistung zu erbringen (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 34, und vom 18. Dezember 2018, Aktenzeichen B 1 KR 34/17 R, Rn 23).

  Ist dieses der Fall, besteht für den Versicherten die Möglichkeit, eine privatärztliche Leistung in Anspruch zu nehmen mit der Folge, dass die Krankenkassen bei einer rechtmäßigen Honorarvereinbarung und einer ordnungsgemäßen Abrechnung nach der GOÄ die hierdurch entstandenen Kosten in der tatsächlichen Höhe zu erstatten haben, wobei eine Begrenzung auf die "Kassensätze" ausscheidet (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O.).

  Die Krankenkasse hat daher bei einem vertragsärztlichen Systemversagen die durch die Inanspruchnahme eines Privatarztes entstehenden Kosten vorab zu übernehmen und gegebenenfalls unmittelbar mit dem Leistungserbringer abzurechnen, wenn feststeht, dass die Leistung in jedem Fall zu gewähren ist (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 35, und 3. April 2001, Aktenzeichen B 1 KR 40/00 R, Rn 32).

  Will sie Mehrkosten vermeiden, muss sie den Versicherten im Rahmen ihrer Ablehnungsentscheidung auf konkret erreichbare günstigere Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung zur Schließung der Versorgungslücke hinweisen, auf die sich Versicherte im Interesse der Obliegenheit zur Kostenminderung grundsätzlich einlassen müssen (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., …und vom 2. September 2014, a.a.O., Rn 24).

  Bei der Klägerin besteht ein Mann-zu-Frau-Transsexualismus, der zu einem Anspruch auf medizinisch indizierte geschlechtsangleichende Maßnahmen der Krankenbehandlung führen kann (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 8, und 11. September 2012, Aktenzeichen B 1 KR 3/12 R, Rn 10ff).

  Mann-zu-Frau-Transsexuelle können wegen der Augenfälligkeit von Barthaaren deren Entfernung als (vertrags-)ärztliche Behandlung beanspruchen, um den fortbestehenden Leidensdruck, der bei der Klägerin besonders ausgeprägt ist und - wie klägerseitig in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat geschildert - bis zu zeitweiser Suizidalität reicht, weiter zu mildern, wenn nach den konkreten Umständen nur dadurch eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht werden kann (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O.).

  Es liegt ferner ein vertragsärztliches Systemversagen vor, da die Klägerin nicht in der Lage ist, die ihr nach den zu a) getroffenen Feststellungen zustehende Sachleistung in einer vertragsärztlichen Praxis zu den Bedingungen und Konditionen der gesetzlichen Krankenversicherung zu erlangen; nichtärztliche Dienstleister wie z.B. Kosmetiker dürfen diese Leistung wegen des Arztvorbehalts aus § 15 Abs. 1 SGB V nicht zu Lasten der Beklagten erbringen (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 17 ff.).

  Das Vorliegen eines vertragsärztlichen Systemversagens und die Tatsache, dass die Nadelepilation von Barthaaren Transsexueller in der vertragsärztlichen Praxis eine sehr zeitintensive und gering vergütete Tätigkeit ist, welche deswegen nahezu ausschließlich im Wege der Delegation auf nichtärztliche Behandler vorstellbar ist, hat das Bundessozialgericht im Jahr 2020 bereits im Rahmen eines obiter dictums festgestellt (vgl. Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 34).

  Wenn hierbei die zwingenden Vorgaben der GOÄ für eine rechtmäßige und ordnungsgemäße Abrechnung eingehalten werden, ist die Beklagte auch zur Übernahme der hieraus entstehenden Mehrkosten verpflichtet (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 34).

  Der Umstand, dass wie im Fall der transsexuellen Klägerin, die nicht an einem krankhaften Haarwuchs in Folge von Endokrinopathie leidet, die Gebührenposition 742 der GOÄ nicht einschlägig und die Nadelepilation daher nur entsprechend § 6 Abs. 2 GOÄ abrechenbar ist, steht einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ nicht entgegen (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 36f.).

  Erweist sich somit in Fällen der vorliegenden Art eine auf § 2 GOÄ basierende Honorarvereinbarung nicht per se als sittenwidrig, können sich gleichwohl aus § 138 BGB oder aus Standesrecht Grenzen bei der Vergütungshöhe ergeben (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 36, m.w.N.).

• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 26/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - kein Anspruch bei Mitwirkung eines …

  Bei diesen ist in generalisierender Betrachtungsweise davon auszugehen, dass sie aufgrund ihrer langjährigen theoretischen und praktischen Ausbildung und der Ablegung staatlicher Prüfungen den Anforderungen entsprechen, die für eine effektive, den Wirtschaftlichkeitsmaximen der GKV entsprechende Krankenbehandlung erforderlich sind (stRspr; vgl BSG vom 11.10.1994 - 1 RK 26/92 - juris RdNr 20; BSG vom 13.12.2016 - B 1 KR 4/16 R - juris RdNr 15 f;… BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 RdNr 14; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R - SozR 4-2500 § 15 Nr. 3 RdNr 11 f).
• LSG Berlin-Brandenburg, 08.05.2023 - L 1 KR 461/21

  Krankenversicherung - Arztvorbehalt - Heilpraktikerin - traditionelle chinesische …

  Nur die staatliche Approbation als Arzt, die nach Beendigung einer qualifizierenden wissenschaftlichen Ausbildung erteilt wird, bietet eine ausreichende Gewähr für die Ausübung einer auf den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft beruhenden Sachkunde, die für eine effektive und wirtschaftliche Behandlung im Rahmen der GKV erforderlich ist (zuletzt BSG, Urteile vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 6/20 R -, B 1 KR 19/20 R und B 1 KR 28/20 R -).

  "Arzt" ist nur der approbierte Heilbehandler (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember - B 1 KR 19/20 R - juris Rn. 11 f.).

 
• SG Marburg, 21.02.2023 - S 14 KR 136/22

  Krankenversicherungsrecht

  Unstreitig ist, dass bei dem Kläger eine Frau-zu-Mann-Transidentität und damit eine Krankheit im Rechtssinne (Transsexualismus nach ICD-10, F 64-0, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen) vorliegt (BSG…, Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 9/12 R -, juris Rn. 11; BSG…, Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 11/12 R -, juris Rn. 9 ff.; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 19/20 R -, juris Rn. 8).

  Auch in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wird klargestellt, dass es sich bei Transsexualismus um eine psychische Erkrankung handelt, die von der Rechtsordnung als Krankheit anerkannt wird (BSG…, Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 9/12 R -, juris Rn. 11; BSG…, Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 11/12 R -, juris Rn. 9 ff.; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 19/20 R -, juris Rn. 8).

• LSG Baden-Württemberg, 19.11.2021 - L 4 KR 1498/20
  Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 19/20 R - juris, Rn. 7 m.w.N.).

  "Krankheit" im Rechtssinne erfordert einen regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (BSG, Urteile vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 19/20 R - juris, Rn. 8 …und vom 18. November 2014 - B 1 KR 19/13 R - juris, Rn.  14 m.w.N.).

• SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21
  Gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 2 SGB V haben die Krankenkassen den von einem Systemversagen betroffenen Versicherten für eine selbstbeschaffte, notwendig gewesene Leistung die entstandenen Kosten "in der entstandenen Höhe" zu erstatten; eine Begrenzung auf die "Kassensätze" scheidet aus (vgl. BSG, Urteil vom 24.5.2007 - B 1 KR 18/06 R; BSG, Urteil vom 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R, jeweils juris).
• LSG Hamburg, 14.02.2022 - L 1 KR 121/20

  Voraussetzungen der Übernahme von Fahrkosten des Versicherten durch die …

  Das BSG hat für Fälle wie den vorliegenden bezüglich der dermatologischen Behandlung der blonden Barthaare aufgrund geschlechtsangleichender Maßnahmen bei der Diagnose Mann-zu-Frau-Transsexualismus auch ein vertragsärztliches Systemversagen erkannt und in diesen eine Verpflichtung der Krankenkasse auf Kostenübernahme der privatärztlichen Kostenabrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) für richtig erachtet (vgl. BSG, Urteile vom 17.12.2020, B 1 KR 4/20, B 1 KR 6/20, B 1 KR 19/20 und B 1 KR 28/20, sämtlich in juris).
• LSG Berlin-Brandenburg, 06.12.2022 - L 14 KR 247/21

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - vertragsärztliches …

  Ist - wie vorliegend - im Falle eines vertragsärztlichen Systemversagens der Versicherte berechtigt, einen Privatarzt aufzusuchen und sich von ihm behandeln zu lassen und ist dieser nur nach Vereinbarung einer von der GOÄ nach oben abweichenden Gebührenhöhe (§ 2 GOÄ) selbst oder durch Mithilfe unselbstständiger Hilfeleistungen anderer Personen zur Behandlung bereit, ist die Beklagte auf Basis einer rechtmäßigen Honorarvereinbarung und ordnungsgemäßen Abrechnung nach der GOÄ grundsätzlich auch zur Übernahme dadurch entstehender Mehrkosten verpflichtet (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 19/20 R -, Rn. 34).
• LSG Berlin-Brandenburg, 14.04.2021 - L 9 KR 312/20

  Psychotherapeutische Behandlung - Deutsche Gebärdensprache - Gehörlosigkeit - …

  Ein Systemversagen wegen einer sich hier aufdrängenden faktischen Versorgungslücke lässt den Arztvorbehalt als zwingende berufliche Mindestqualifikation nicht entfallen (Terminbericht des BSG Nr. 49/20 zu den Urteilen vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 4/20 R, B 1 KR 6/20 R, B 1 KR 19/20 R, B 1 KR 28/20 R, B 1 KR 21/20 R, B 1 KR 13/20 R).
• BSG, 03.04.2023 - B 1 KR 108/21 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …

  Es setzt sich auch nicht mit der umfangreichen Rechtsprechung des BSG zum Systemversagen auseinander (…verursacht durch den GBA vgl zB BSG vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R - BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29 ;… zum Anspruch auf Kostenerstattung bei grundlosem Fehlen einer Abrechnungsposition im EBM für eine von der gesetzlichen Krankenversicherung umfasste Leistung BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32 ; dagegen zu den Grenzen eines Leistungsanspruchs bei faktischen Versorgungslücken vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R - SozR 4-2500 § 15 Nr. 3 ;… BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 9 ) .
• BSG, 03.04.2023 - B 1 KR 109/21 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …