Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Bundessozialgericht

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible Schädigung eines gesunden Organs (hier: bariatrische Operation) - Erforderlichkeit einer ex ante bestehenden Überlegenheit gegenüber anderen Behandlungsoptionen - Absehen von Prüfverfahren durch den ...

• rechtsprechung-im-internet.de

  § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 137c Abs 3 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible Schädigung eines gesunden Organs (hier: bariatrische Operation) - Erforderlichkeit einer ex ante bestehenden Überlegenheit gegenüber anderen Behandlungsoptionen - Absehen von Prüfverfahren durch den ...

 
• rewis.io
• adipositas-anwalt.de

  Adipositaschirurgie

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die medizinische Erforderlichkeit bariatrischer Operationen Kein Ausschluss des Einwandes fehlender Erforderlichkeit mangels fristgerechter Einleitung eines ...

• datenbank.nwb.de

Kurzfassungen/Presse (5)

• onlineurteile.de (Kurzmitteilung)

  Operative Magenverkleinerung - Muss die Krankenkasse den Eingriff nur dann finanzieren, wenn alle anderen Therapien erfolglos waren?

• anwalt.de (Kurzinformation)

  Ausschöpfung anderer Therapieformen vor Magenverkleinerung nicht mehr zwingend erforderlich.

• anwalt.de (Kurzinformation)

  Kostenübernahme einer Magenoperation durch die Krankenkasse. Magen-OP nicht mehr ultima ratio?

• anwalt.de (Kurzinformation)

  Kostenübernahme Magenverkleinerung

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Klinikum S. gKAöR ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - MDK-Prüfverfahren - fristgerechte Einleitung

Verfahrensgang

• SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18
• LSG Baden-Württemberg, 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19
• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

Wird zitiert von ... (27)Neu Zitiert selbst (37)

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Das Abrechnungsverhältnis dient allerdings dazu, die materiellen Ansprüche des Versicherten gegen seine KK durch den Leistungserbringer zu erfüllen (stRspr;… vgl nur BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 2/19 R - SozR 4-5562 § 6 Nr. 3 RdNr 12; BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 10) .

  Das SGB V weist jedoch durch die von ihm vorgenommene Ausgestaltung des Sachleistungssystems dem Krankenhaus eine eigenständige und im Verhältnis zur KK regelhaft zeitlich vorrangige Stellung hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen und damit der Erforderlichkeit der stationären Behandlung als solcher und ihres Umfangs zu (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10 RdNr 28) .

  Die sachliche Prüfung der Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung ist nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausdrücklich dem Krankenhaus und seiner eigenverantwortlichen Entscheidung zugewiesen, die aber der nachgelagerten Kontrolle durch die KK und im Vergütungsstreit der uneingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 27 ff).

  Denn die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf Gewährung vollstationärer Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und darin eingeschlossen die Entscheidung, ob eine stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der KK, gegen die sich der Anspruch richtet (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10 RdNr 28).

  Die Erforderlichkeit ist im Streitfall von den Gerichten nach dem im Behandlungszeitpunkt objektiv verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes voll überprüfbar (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10 RdNr 27 ff) .

• BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Die Zahlungsverpflichtung der KK entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages durchgeführt wird, sie iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht werden (vgl nur BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8) .

  a) Erforderlich ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nur dann, wenn die Behandlung dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) oder dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes (§ 137c Abs. 3 SGB V) entspricht (…vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 und SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 9; BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8) .

  Im Falle einer - wie hier - nach dem 22.7.2015 erfolgten stationären Behandlung entspricht auch das abgesenkte Qualitätsgebot, der Potentialmaßstab, den Anforderungen der erforderlichen Behandlung unter den vom Senat nunmehr in ständiger Rechtsprechung angewandten Voraussetzungen (näher dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 19 ff).

  Im Fall des abgesenkten Qualitätsgebots iS des Potentialmaßstabs verbleibt es bei den besonderen, gegenüber dem vorgenannten Maßstab zusätzlich erhöhten Anforderungen an die Abwägungsentscheidung (vgl zur Abwägung bei Potentialleistungen vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 40 und 42) .

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Damit ist es ua zulässig, dass die KK, gestützt auf Erkenntnisse, die sie durch Befragung des Versicherten, Informationen durch andere Behörden oder aus Strukturprüfungen gewinnt, den Vergütungsanspruch ganz oder teilweise ablehnt (…zur Information durch den Versicherten über eine nicht eingetretene Transplantatabstoßung BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1; zu einem Unfall während der stationären Behandlung BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5;… zu Erkenntnissen aus einer Strukturprüfung BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 26 und SozR 4-2500 § 275 Nr. 36, siehe aber dort, RdNr 18 ff, zur Maßgeblichkeit des zeitlichen Rahmens der PrüfvV für weiteres, sich nicht aus den Behandlungsunterlagen ergebendes Vorbringen der KKn, wenn überhaupt ein Prüfverfahren nach der PrüfvV eingeleitet wurde) .

  Bei unzulässiger Erhebung von Beweisen besteht ein Beweisverwertungsverbot für Behandlungsunterlagen des Krankenhauses oder vergleichbare Erkenntnisse (…BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 30;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 25; BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 17 und 24) .

  Die vom Krankenhaus freiwillig angebotenen Beweise unterliegen keinem Beweisverwertungsverbot (vgl BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 17) .

 
• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  a) Erforderlich ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nur dann, wenn die Behandlung dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) oder dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes (§ 137c Abs. 3 SGB V) entspricht (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 und SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 9;… BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8) .

  Vorrangig sind die auch für die stationäre Behandlung geltenden Vorgaben des allgemeinen Qualitätsgebotes (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V;… näher dazu BSG vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R - SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 22; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 17 RdNr 10 mwN; stRspr) .

  Sofern Nutzen und Zweckmäßigkeit einer Methode im Grunde anerkannt sind, gebieten es Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot, den Weg des gesicherten Nutzens zu wählen und Gesundheitsgefahren für die Versicherten soweit wie möglich auszuschließen (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 17 RdNr 19) .

• BSG, 12.12.1995 - 5 RJ 26/94

  Geburtsdatum als anspruchsbegründende Tatsache für die Gewährung von …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Zur Ermittlung besteht nur Anlass, wenn von den Beteiligten ein dem Gericht nicht bekannter Sachverhalt so vorgetragen wird, dass seine Entscheidungserheblichkeit erkennbar wird und sich daraus Anlass zu Ermittlungen ableiten lässt (vgl BSG vom 12.12.1995 - 5 RJ 26/94 - BSGE 77, 140, 144 = SozR 3-2200 § 1248 Nr. 12 S 46;… BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 20/05 R - BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr. 3, RdNr 19) .

  Die Beweiserleichterung oder die Umkehr der Beweislast stützen sich auf den aus § 444 ZPO entwickelten und im Sozialgerichtsprozess anwendbaren allgemeinen Rechtsgedanken, dass derjenige, der durch schuldhaftes Handeln oder Unterlassen eine an sich mögliche Beweisführung vereitelt, sich gegebenenfalls so behandeln lassen muss, als sei die Beweisführung gelungen (…vgl BSG vom 10.8.1993 - 9/9a RV 10/92 - SozR 3-1750 § 444 Nr. 1 S 2; BSG vom 12.12.1995 - 5 RJ 26/94 - BSGE 77, 140, 145 f = SozR 3-2200 § 1248 Nr. 12 S 47) .

• BSG, 10.08.1993 - 9a RV 10/92

  Beweisvereitelung - Beweisnot des beweisbelasteten Beteiligten - Pflichtwidriges …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Die Beweiserleichterung oder die Umkehr der Beweislast stützen sich auf den aus § 444 ZPO entwickelten und im Sozialgerichtsprozess anwendbaren allgemeinen Rechtsgedanken, dass derjenige, der durch schuldhaftes Handeln oder Unterlassen eine an sich mögliche Beweisführung vereitelt, sich gegebenenfalls so behandeln lassen muss, als sei die Beweisführung gelungen (vgl BSG vom 10.8.1993 - 9/9a RV 10/92 - SozR 3-1750 § 444 Nr. 1 S 2;… BSG vom 12.12.1995 - 5 RJ 26/94 - BSGE 77, 140, 145 f = SozR 3-2200 § 1248 Nr. 12 S 47) .

  Dieser Rechtsgedanke ermöglicht eine Beweiserleichterung in dem Sinne, dass sich das Gericht über Zweifel hinwegsetzen und eine Tatsache als bewiesen ansehen kann (…BVerfG vom 23.3.2012 - 1 BvR 3023/11 - SozR 4-1750 § 444 Nr. 1 RdNr 16; BSG vom 10.8.1993 aaO; BSG vom 13.9.2005 - B 2 U 365/04 B - juris RdNr 12;… BSG vom 2.9.2004 - B 7 AL 88/03 R - SozR 4-1500 § 128 Nr. 5 RdNr 10 = juris RdNr 17) .

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Aus Sicht der KK ist die Eröffnung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm Abs. 1c SGB V nur erforderlich, wenn sie Fragen nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung oder der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes - ggf auch nach Beratung durch den MDK iS der zweiten Prüfstufe (vgl BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 20) - nicht abschließend beantworten kann.

  Bei unzulässiger Erhebung von Beweisen besteht ein Beweisverwertungsverbot für Behandlungsunterlagen des Krankenhauses oder vergleichbare Erkenntnisse (BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 30;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 25;… BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 17 und 24) .

• SG Detmold, 16.12.2021 - S 24 KR 413/21

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Soweit allerdings der für das Recht der Krankenhausvergütung auch zuständig gewesene 3. Senat des BSG der Leistungsablehnung der KK im Versicherungsverhältnis jegliche Relevanz für den Vergütungsanspruch des bösgläubigen Krankenhauses abgesprochen hat, hält der erkennende Senat hieran nicht fest (…vgl BSG vom 11.4.2002 - B 3 KR 24/01 R - SozR 3-2500 § 109 Nr. 9, S 60 = juris RdNr 24, dort letzter Satz; kritisch dazu auch Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm 2 zu SG Detmold vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 - juris) .

  Ohne das Prüfverfahren nach der PrüfvV ist der KK - vermittelt durch den MDK - und später dem Gericht lediglich der Zugriff auf die Unterlagen des Krankenhauses verwehrt (zutreffend Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm 2 zu SG Detmold vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 - juris) .

• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

  Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  Rechtsgrundlage des von dem klagenden Krankenhaus wegen der vollstationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (…vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, 15 f; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130 ,73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 15, RdNr 11 mwN) .

  Hiervon hängt auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses ab (vgl näher dazu BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 35 ff) .

• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

  Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

  In diesem Sinne ist das Abrechnungsverhältnis zwischen KK und Krankenhaus von dem Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und KK, kraft dessen der Versicherte nach Maßgabe des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V die Krankenhausbehandlung als Naturalleistung (Sachleistung) verlangen kann, zu trennen (diesbezüglich im Ergebnis ebenso auch BSG vom 11.4.2002 - B 3 KR 24/01 R - SozR 3-2500 § 109 Nr. 9, S 60 = juris RdNr 23, 24) .

  Soweit allerdings der für das Recht der Krankenhausvergütung auch zuständig gewesene 3. Senat des BSG der Leistungsablehnung der KK im Versicherungsverhältnis jegliche Relevanz für den Vergütungsanspruch des bösgläubigen Krankenhauses abgesprochen hat, hält der erkennende Senat hieran nicht fest (vgl BSG vom 11.4.2002 - B 3 KR 24/01 R - SozR 3-2500 § 109 Nr. 9, S 60 = juris RdNr 24, dort letzter Satz;… kritisch dazu auch Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm 2 zu SG Detmold vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 - juris) .

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …
• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …
• BSG, 05.09.2006 - B 7a AL 66/05 R

  Arbeitslosenhilfe - Besonderheiten des Bemessungsentgelts - Herabbemessung aus in …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …
• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von …
• BSG, 02.09.2004 - B 7 AL 88/03 R

  Aufhebung der Arbeitslosengeldbewilligung - Arbeitslosigkeit - Verletzung der …
• BSG, 29.04.1976 - 3 RK 66/75

  Beitragspflicht zur Krankenversicherung und Rentenversicherung für Aushilfskräfte …
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 20/05 R

  Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch - Verjährungshemmung durch …
• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …
• BVerfG, 23.03.2012 - 1 BvR 3023/11

  Erfolglose Verfassungsbeschwerde gegen Maßnahmen zur Aufarbeitung und …
• BSG, 17.12.1985 - 12 RK 30/83

  Rentenversicherungsbeitrag - Feststellung der Beitragspflicht - Beitragshöhe - …
• BSG, 13.09.2005 - B 2 U 365/04 B

  Amtsermittlungsgrundsatz im sozialgerichtlichen Verfahren
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …
• BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BVerwG, 14.06.2001 - 5 C 21.00

  Verwaltungsprozessrecht, gesetzlicher Parteiwechsel bei gesetzlich angeordneter …
• BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnungsregress - Zusage oder Erklärung an …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 53/05 B

  Zulassung von Arzneimitteln, gerichtliche Überprüfung, Kostenerstattung durch die …
• BSG, 17.04.2013 - B 9 SB 6/12 R

  Schwerbehindertenrecht - Grad der Behinderung - Feststellungsbescheid - …
• BSG, 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R

  Krankenhausbehandlung - Verbindlichkeit einer Kostenübernahmeerklärung - mit …
• BSG, 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R

  Ermittlung von generellen Tatsachen durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auf …
• BSG, 17.02.2004 - B 1 KR 4/02 R

  Krankenversicherung - Mitwirkungspflicht - Versagung - Versagensbescheid - …
• LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - stationäre Liposuktion - Anspruch …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

• BSG, 19.10.2023 - B 1 KR 16/22 R

  Geschlechtsangleichende Operationen für non-binäre Personen derzeit keine …

  Dabei sind Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die GKV gegeneinander abzuwägen (…vgl zB BSG vom 6.10.1999 - B 1 KR 13/97 R - BSGE 85, 56, 60 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 4 S 18 = juris RdNr 20;… BSG vom 19.2.2003 - B 1 KR 1/02 R - BSGE 90, 289, 291 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 6 = juris RdNr 12; zuletzt BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 39, RdNr 20) .
• BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Diagnosecode des systematischen …

  Die KK ist weder verpflichtet, ein Prüfverfahren durchzuführen (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 39, RdNr 25 ff) noch muss sie sich auf die Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs verweisen lassen.

  Hieraus können sich für das Krankenhaus Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr ergeben (vgl zum Ganzen BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 39, RdNr 32 ff) .

• BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 4/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verlegung eines Patienten in ein …

  Denn selbst wenn dies - wie vom LSG angenommen - nicht der Fall wäre, ergäbe sich daraus nicht im Umkehrschluss ein Verbot für die KK, einen solchen Schadensersatzanspruch gegen das Krankenhaus überhaupt geltend zu machen oder ihn gegen unstreitige Vergütungsansprüche aufzurechnen (vgl auch - zur Geltendmachung von Einwendungen gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses ohne Durchführung eines Prüfverfahrens - BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - juris RdNr 25 ff) .

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.10.2023 - L 10 KR 226/22
  Zu den Rechtsfolgen eines nicht durchgeführten Prüfverfahrens habe das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 22.06.2022 (B 1 KR 19/21 R) entschieden, dass hierdurch eine Beweiserleichterung bis hin zur Umkehr der Beweislast zugunsten des Krankenhauses eintrete.

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags durchgeführt, sie i.S. von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht werden (vgl. BSG, Urteil vom 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R, Rn.10 m.w.N.) .

  Die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MDK beim Krankenhaus hätten erhoben werden können, ist dem Gericht verwehrt (vgl. BSG, Urteil vom 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R, juris Rn. 32) .

  Denn die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V beschränkt die grundsätzliche Pflicht der Sozialgerichte, über Vergütung rechtlich relevante Umstände der Krankenhausbehandlung Beweis zu erheben, dazu Behandlungsunterlagen des Krankenhauses beizuziehen und diese in der Beweiswürdigung zu berücksichtigen, auf etwaige von der Krankenkasse vorgetragenen Einwände ( BSG, Urteil vom 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R, Rn.34 ).

• BSG, 22.02.2024 - B 3 KR 12/22 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Unzulässigkeit der Klage - Beteiligtenfähigkeit - …

  Sie ist auch nicht durch einen gesetzlichen Beteiligtenwechsel im Verfahren zur Klägerin geworden, weil sie Gesamtrechtsnachfolgerin der Klägerin bereits vor deren Klageerhebung war (vgl für einen Beteiligtenwechsel kraft Gesetzes im Verfahren nur BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 39, RdNr 9) .
• LSG Baden-Württemberg, 18.03.2024 - L 4 KR 1217/22
  Darüber hinaus ist die gerichtliche Amtsermittlungspflicht dadurch begrenzt, dass die Beklagte den MDK nicht innerhalb der gemäß § 275 Abs. 1 c Satz 2 SGB V (in der bis zum 10. Mai 2019 gültigen Fassung vom 23. Dezember 2016) maßgebenden sechswöchigen Frist mit einer Prüfung des Falles beauftragt hat (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R - juris, Rn. 34;… Urteil vom 16. Mai 2012 - B 3 KR 14/11 R - juris, Rn. 25 ff.).
• SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des …

  In dieser Situation sei die streitige Operation den konservativen Behandlungsoptionen im Sinne des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22.06.2022 (B 1 KR 19/21 R), überlegen gewesen.

  Die weitere Verfahrensweise in diesem Fall sei jedoch an dem vom BSG mit Urteil vom 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R entschiedenen Fall zu orientieren.

  Es kommt also nur zu einer Begrenzung der Ermittlung des Sachverhalts (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R -, juris;… Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).

  Es kommt hierbei insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der bereits bestehenden Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R -, Rn. 22, juris).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 16.05.2023 - L 16 KR 1/22
  Dass die klagende Krankenkasse in den streitigen Fällen kein Prüfverfahren durchgeführt hat, führt nicht zu einer Beweiserleichterung für die Beklagte (vgl dazu BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R Rn 37 ff).

  Das Krankenhaus soll nicht unter dem Druck der Beweislast letztlich doch gezwungen sein, Behandlungsunterlagen zu offenbaren, deren Anforderung dem Gericht verwehrt ist ( vgl dazu BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R Rn 38 f ).

  Anlass zu weiteren Ermittlungen bestand nicht (vgl. dazu BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R Rn 39, Rn 32).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2021 - L 16 KR 1/22
  Dass die klagende Krankenkasse in den streitigen Fällen kein Prüfverfahren durchgeführt hat, führt nicht zu einer Beweiserleichterung für die Beklagte (vgl dazu BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R Rn 37 ff).

  Das Krankenhaus soll nicht unter dem Druck der Beweislast letztlich doch gezwungen sein, Behandlungsunterlagen zu offenbaren, deren Anforderung dem Gericht verwehrt ist ( vgl dazu BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R Rn 38 f ).

  Anlass zu weiteren Ermittlungen bestand nicht (vgl. dazu BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R Rn 39, Rn 32).

• BSG, 10.11.2022 - B 1 KR 57/22 B

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Nichteinleitung …

  Diese Rechtsfrage erfasst allerdings den Kern des Rechtsstreits insofern nicht, als streitentscheidend nicht die Frage ist, ob die KK zur Einleitung eines Prüfverfahrens verpflichtet war, sondern welche Rechtsfolgen sich aus der Nichteinleitung im Hinblick auf den mit der Klage geltend gemachten Erstattungsanspruch ergeben (vgl zu dieser Differenzierung auch BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - RdNr 25 ff) .

  Dies ist dann der Fall, wenn die KK zusätzlich zu den Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V und ihren sonstigen Erkenntnissen weitere Unterlagen des Krankenhauses für erforderlich hält, die das Krankenhaus nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V auf Anforderung zwar dem MDK übermitteln muss, nicht aber der KK (so BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - RdNr 28;… ferner BT-Drucks, aaO) .

  Der sich aus der berechtigten Verweigerung der Mitwirkung ergebenden Beweisnot des Krankenhauses ist durch Beweiserleichterungen bis zur Umkehr der Beweislast zu begegnen (siehe zum Ganzen BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - RdNr 26 ff) .

• SG Magdeburg, 17.02.2023 - S 34 KR 1296/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Fälligkeit - Vollständigkeit der …
• BSG, 23.03.2023 - B 6 KA 6/22 R

  Erforderlichkeit einer besonderen ärztlichen Leitung für die Ambulanz eines …
• SG Schwerin, 17.05.2023 - S 8 KR 81/20

  Voraussetzungen eines Anspruchs des übergewichtigen Versicherten auf Versorgung …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 02.06.2022 - L 16 KR 827/20

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.10.2022 - L 8 AY 46/20

  Asylbewerberleistung; Freistellungsanspruch; Gesundheitsleistungen; notwendige …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.10.2022 - L 8 AY 47/18

  Analogleistungen; Asylbewerberleistung; Auffangversicherung; Einfärbungslehre; …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.12.2022 - L 10 KR 474/21

  Begründetheit der Berufung im sozialgerichtlichen Verfahren Verletzung des …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 01.06.2023 - L 8 AY 19/22

  Abgrenzung der Anwendungsbereiche des § 4 und des § 6 AsylbLG; …
• LSG Baden-Württemberg, 31.01.2023 - L 11 KR 331/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 8-98b (Andere …
• BSG, 02.01.2023 - B 1 KR 70/21 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …
• LSG Thüringen, 17.08.2023 - L 2 KR 8/22

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-98f …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 15.02.2023 - L 10 KR 1093/21

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
• SG München, 15.09.2022 - S 15 KR 26/21

  Leistungsanspruch auf eine bariatrische Operation
• SG Speyer, 14.12.2023 - S 15 KR 186/21

  Voraussetzungen eines Anspruchs des übergewichtigen Versicherten auf eine …
• SG Magdeburg, 25.04.2022 - S 34 KR 619/15

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - kein Erfordernis einer …
• SG Schwerin, 10.02.2023 - S 8 KR 80/20

  Umfang der Ermittlungspflicht des Sozialgerichts im Rechtstreit des Krankenhauses …
• SG Meiningen, 07.07.2021 - S 22 KR 1154/19