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   BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R   

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https://dejure.org/2018,45178
BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R (https://dejure.org/2018,45178)
BSG, Entscheidung vom 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R (https://dejure.org/2018,45178)
BSG, Entscheidung vom 06. November 2018 - B 1 KR 20/17 R (https://dejure.org/2018,45178)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de
  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Information des Antragstellers innerhalb von 3 Wochen nach Antragstellung über Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung - Verlängerung der Frist auf 5 Wochen - fiktionsfähiger Antrag - ...

     
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Information des Antragstellers innerhalb von 3 Wochen nach Antragstellung über Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung - Verlängerung der Frist auf 5 Wochen - fiktionsfähiger Antrag - ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 13 Abs. 3a S. 1 und S. 2 und S. 6 und S. 7
    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der Genehmigungsfiktion für selbstbeschaffte ambulante Liposuktionen an Ober- und Unterschenkeln sowie Armen

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Sonstiges

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2019, 189
 
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Wird zitiert von ... (29)Neu Zitiert selbst (9)

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R
    Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (… vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN ) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen ( vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) .

    Denn die Klägerin verlangt weder unmittelbar eine Geldleistung noch Erstattung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, sondern Erstattung für selbstbeschaffte Krankenbehandlung ( vgl hierzu ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff ) .

    Das folgt aus Wortlaut und Binnensystem der Norm, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck ( vgl ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 f) .

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann ( vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 12, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK ( vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22) .

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist ( stRspr seit BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV -Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (… vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 21 mwN , auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26) .

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information ( vgl §§ 39, 37 SGB X ; stRspr , vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 29 mwN , auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .

    Ohne diese gebotene Information über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme können Leistungsberechtigte nach drei Wochen annehmen, dass ihr Antrag nicht fristgerecht beschieden wurde und daher als genehmigt gilt ( vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28) .

    Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene der Klägerin - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist ( stRspr seit BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31 mwN ; § 39 Abs. 2 SGB X ;… vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 24) .

    Die Ablehnung der Leistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf ( vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X ) der fingierten Genehmigung ( stRspr seit BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .

    Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht ( stRspr seit BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 30 mwN ) .

  • BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige …

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R
    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information ( vgl §§ 39, 37 SGB X ;… stRspr , vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 29 mwN , auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81; BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .
  • BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt …

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R
    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information ( vgl §§ 39, 37 SGB X ;… stRspr , vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 29 mwN , auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .
     
  • LSG Bayern, 25.04.2016 - L 5 KR 121/16

    Die Genehmigungsfiktion im Krankenversicherungsrecht setzt voraus, dass die …

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R
    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information ( vgl §§ 39, 37 SGB X ;… stRspr , vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 29 mwN , auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 28 = KHE 2017/81;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .
  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

    Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R
    Denn sie erfüllten durch Bezugnahme auf die Kostenvoranschläge die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ ( vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN ;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 29; BGHZ 170, 252, 257) .
  • BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R
    Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems ( vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 24 mwN ) .
  • BGH, 21.12.2006 - III ZR 117/06

    Fälligkeit der ärztlichen Honorarforderung; Voraussetzungen des Verzugseintritts; …

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R
    Denn sie erfüllten durch Bezugnahme auf die Kostenvoranschläge die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ (… vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN ;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 29; BGHZ 170, 252, 257) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

    Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R
    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (… vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 RdNr 22 mwN , auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprünglich geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf abstellend; ebenso v. Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f;… zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; die erst vom Ausschuss für Gesundheit eingefügte Genehmigungsfiktion sollte es dem Versicherten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, vgl BT-Drucks 17/11710 S 29 f) .
  • BSG, 19.09.2007 - B 1 A 4/06 R

    Krankenversicherung - Satzungsbestimmung - rechtsstaatliches Gebot der …

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R
    Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht ( vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN ) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (… vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) .
  • BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Methoden, die lediglich …

    Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (…vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37;… BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39; BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG Urteile vom 26.2.2019 - B 1 KR 24/18 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, und B 1 KR 18/18 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.
  • BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …

    Es gibt keinen Anhaltspunkt dafür, dass sich diese Zielrichtung durch die später Gesetz gewordene Einführung der Genehmigungsfiktion (vgl nochmals BT-Drucks 17/11710 S 30) geändert hat (vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
  • BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 24/18 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die …

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X;… stRspr, vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29 mwN; BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 20/17 R - Juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26) .
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