Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

 
• rechtsprechung-im-internet.de
• rewis.io

  (Krankenversicherung - kein Anspruch auf sachleistungsersetzende Kostenerstattung für ambulante ärztliche Leistung im EU-Ausland (hier: CISIS-Behandlung mit MyoRing-Implantation in Österreich) - Genehmigungsfiktion auf Geldleistungsansprüche nach § 13 Abs 4 SGB 5 sachlich ...

• rabüro.de

  Zur Frage der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer ambulanten Augenoperation durch die gesetzliche Krankenkasse

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine CISIS-Behandlung mit MyoRing-Implantation bei einem Keratokonus an beiden Augen

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf sachleistungsersetzende Kostenerstattung für ambulante ärztliche Leistung im EU-Ausland (hier: CISIS-Behandlung mit MyoRing-Implantation in Österreich) - Genehmigungsfiktion sachlich nicht anwendbar

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  K. K. ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse

  Krankenversicherung

Wird zitiert von ... (28)Neu Zitiert selbst (35)

• BSG, 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R

  Krankenversicherung - keine Zugehörigkeit der Präimplantationsdiagnostik zum …

  Auszug aus BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Wie sich aus der Formulierung "anstelle der Sach- oder Dienstleistung" in § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V ergibt, setzt die Vorschrift einen Anspruch auf die entsprechende Naturalleistung nach dem SGB V voraus (…vgl BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 19/08 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 RdNr 10; BSG vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - BSGE 117, 212 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 26, RdNr 29) .

  (1) Art. 20 EGV 883/2004 (Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen) begrenzt den sekundärrechtlich begründeten Leistungsanspruch für nach dem SGB V Versicherte wie die Klägerin auf die im GKV-Leistungskatalog enthaltenen Leistungen (vgl BSG vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - BSGE 117, 212 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 26, RdNr 25) .

  Ungeachtet der Frage, ob und in welchem Umfang die Patientenrichtlinie geeignet ist, individuelle Rechte der Patienten zu begründen, weicht ihr Inhalt von den zu Art. 20 EGV 883/2004 aufgezeigten gemeinschaftsrechtlichen Grundlinien nicht ab (vgl BSG vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - BSGE 117, 212 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 26, RdNr 27) .

  § 13 Abs. 4 und 5 SGB V setzen das europäische Primärrecht hinreichend um (…vgl BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 22/08 R - BSGE 104, 1 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 23, RdNr 48; BSG vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - BSGE 117, 212 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 26, RdNr 28).

• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

  Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

  Auszug aus BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Die späteren Änderungen des Gesetzentwurfs (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 11) geben keinen Anlass zu einer hiervon abweichenden Auslegung (vgl ausführlich zu Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck des § 13 Abs. 3a SGB V, BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R -).

  Die Regelung ermöglicht auch einen Antrag bei der KK gerade dann, wenn der Leistungserbringer, zB das Krankenhaus nach § 108 SGB V oder der Vertragsarzt ohne Entscheidung der KK, keine Sachleistung erbringen will, weil er befürchtet, dass die KK den Vergütungsanspruch bestreiten oder eine Honorarkürzung veranlassen könnte (vgl zum Problem der nicht grob fahrlässigen Unkenntnis der Versicherten über die Rechtswidrigkeit der beantragten Leistung in solchen Fallgestaltungen BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R -) .

  Sie ist Mittel zur Erreichung einer Effizienzsteigerung zugunsten der gesamten Versichertengemeinschaft im Rahmen der Versorgung der Versicherten nach dem Naturalleistungsprinzip (vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R -) .

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, ggf modifiziert durch die Grundsätze grundrechtsorientierter Auslegung (vgl § 2 Abs. 1a SGB V, zuvor BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 sowie zB BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 28 mwN zur Rspr) .

  b) Ein Sachleistungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 2 Abs. 1a SGB V (…zu den Voraussetzungen der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5; BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 28 mwN) .

 
• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R

  Krankenversicherung - Kopforthesenbehandlung - neue Behandlungsmethode bei bisher …

  Auszug aus BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den KKn geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (…stRspr, vgl BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 12;… BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 6/11 R - BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 25, RdNr 16; zur Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten vgl § 91 Abs. 6 SGB V; zur Verfassungsmäßigkeit und ihrer Überprüfung vgl nunmehr BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 6/16 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 51 RdNr 46 ff;… s ferner BSG vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - BSGE 120, 170 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 18, RdNr 45 ff zur Arzneimittel-RL des GBA) .

  "Neu" ist eine Methode, wenn sie (bisher) nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten ist (…stRspr, vgl nur BSG vom 17.2.2010 - B 1 KR 10/09 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 18 RdNr 21 mwN; BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 6/16 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 51 RdNr 33 ff) .

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, ggf modifiziert durch die Grundsätze grundrechtsorientierter Auslegung (vgl § 2 Abs. 1a SGB V, zuvor BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 sowie zB BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 28 mwN zur Rspr) .

  b) Ein Sachleistungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 2 Abs. 1a SGB V (zu den Voraussetzungen der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5;… BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 28 mwN) .

• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 44/12 R

  Krankenversicherung - Systemversagen bei objektiv willkürlicher Nichtempfehlung …

  Auszug aus BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung sind gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V grundsätzlich nur dann von der Leistungspflicht der GKV umfasst, wenn zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) gemacht hat (…stRspr, vgl zum Ganzen zB BSG vom 16.5.2001 - B 6 KA 20/00 R - BSGE 88, 126, 128 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 147;… BSG vom 17.6.2008 - B 1 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 14; BSG vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R - BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 13 mwN) .

  Ärztliche bzw ärztlich verordnete Behandlungsmethoden im Sinne der GKV sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (vgl nur BSG vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R - BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 15 mwN) .

• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 9/19 R

  Anspruch auf Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz …

  Auszug aus BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Dies betrifft insbesondere das Zustimmungserfordernis nach § 13 Abs. 5 SGB V (vgl zur Zahnersatz-Leistung als in den Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V fallend BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R -) .
• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 36/18 R

  Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …

  Auszug aus BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Dem steht nicht entgegen, dass auch bei einer (geplanten) Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union der Antrag grundsätzlich auf eine Versorgung mit der begehrten Behandlung als Naturalleistung gerichtet bleibt (vgl BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 17) .
• BSG, 31.05.2005 - B 2 U 12/04 R

  Gesetzliche Unfallversicherung - Berufskrankheit - bandscheibenbedingte …

  Auszug aus BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Wer diesen Verfahrensverstoß rügt, muss das Vorliegen dieser Voraussetzungen im Einzelnen darlegen (vgl BSG vom 27.4.2016 - B 12 KR 16/14 R - juris RdNr 13;… BSG vom 8.9.2005 - B 13 RJ 10/04 R - BSGE 95, 112 = SozR 4-2600 § 101 Nr. 2, RdNr 12 f; BSG vom 31.5.2005 - B 2 U 12/04 R - SozR 4-5671 Anl 1 Nr. 2108 Nr. 2 RdNr 9 mwN;… BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 16) .
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R

  Wer diesen Verfahrensverstoß rügt, muss das Vorliegen dieser Voraussetzungen im Einzelnen darlegen (vgl BSG vom 27.4.2016 - B 12 KR 16/14 R - juris RdNr 13;… BSG vom 8.9.2005 - B 13 RJ 10/04 R - BSGE 95, 112 = SozR 4-2600 § 101 Nr. 2, RdNr 12 f;… BSG vom 31.5.2005 - B 2 U 12/04 R - SozR 4-5671 Anl 1 Nr. 2108 Nr. 2 RdNr 9 mwN; BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 16) .
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 29/17 R

  Krankenversicherung - grundrechtsorientierte Leistungsauslegung - noch nicht …
• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R

  Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …
• BSG, 08.09.2005 - B 13 RJ 10/04 R

  Erwerbsunfähigkeitsrente - Erwerbsminderungsrente - Arbeitsmarktlage - Zeitrente …
• BSG, 07.04.1987 - 11b RAr 56/86

  Anforderungen an die Rüge der Verletzung des Rechts der freien Beweiswürdigung - …
• BSG, 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R

  Kriegsopferversorgung - Soldatenversorgung - Wehrdienstverhältnis - …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 22/08 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung als Naturalleistung in einem anderen …
• LSG Baden-Württemberg, 23.07.2019 - L 11 KR 498/19

  Krankenversicherung - Auslandsbehandlung (hier: wegen eines Hämatothoraxes in der …
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 3833/17

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - geplante stationäre …
• BSG, 27.04.2016 - B 12 KR 16/14 R

  Rentenversicherung - Versicherungspflicht bzw -freiheit - Synchronsprecher - …
• LSG Berlin-Brandenburg, 27.06.2019 - L 9 KR 292/18

  Kostenerstattung für Leistungen der Behandlungspflege; Häusliche Krankenpflege; …
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
• BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R

  Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - rechtliche Bedeutung der …
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …
• BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 33/02 R

  Krankenversicherung - Inanspruchnahme nichtärztlicher Krankenbehandlung im …
• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 30/16 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf zahnärztliche Zahnreinigung zur …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für im EG-Ausland beschafften …
• BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für Kryokonservierung - wegen der Therapie …
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Auslandsbehandlung zur Erhaltung der Sehfähigkeit für …
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 6/11 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsansprüche - vorrangiger Übergang auf …
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …
• BSG, 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R

  Untergesetzlicher Normgeber
• BSG, 17.06.2008 - B 1 KR 24/07 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch bei Maßnahmen zur künstlichen …
• BSG, 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - kein Anspruch auf das …

• BSG, 19.10.2023 - B 1 KR 16/22 R

  Geschlechtsangleichende Operationen für non-binäre Personen derzeit keine …

  a) Der Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (stRspr;… vgl BSG vom 23.7.1998 - B 1 KR 19/96 R - BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 = juris RdNr 17; zuletzt BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 21/19 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 54 RdNr 14;… BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 26 mwN;… ausführlich zum Begriff der Behandlungsmethode vgl BSG vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 RdNr 32) .

  Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl zuletzt BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 21/19 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 54 RdNr 17 mwN) .

• BSG, 24.01.2023 - B 1 KR 7/22 R

  Grundsätze der Arzneimittelzulassung gelten auch bei Risiken in der …

  Wer diesen Verfahrensverstoß rügt, muss das Vorliegen dieser Voraussetzungen im Einzelnen darlegen (stRspr;… vgl BSG vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 26 mwN;… BSG vom 14.3.2018 - B 12 KR 13/17 R - BSGE 125, 183 = SozR 4-2400 § 7 Nr. 35, RdNr 13 mwN; BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 21/19 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 54 RdNr 34) .
• LSG Sachsen, 09.03.2022 - L 1 KR 247/16
  Wie sich aus der Formulierung "anstelle der Sach- oder Dienstleistung" in § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V ergibt, setzt die Vorschrift einen Anspruch auf die entsprechende Naturalleistung nach dem SGB V voraus (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R - juris Rn. 11 ; Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - juris Rn. 29; Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R - juris Rn. 10).

  Die Vorschrift entspricht unter diesem Aspekt den Bestimmungen über naturalleistungsersetzende Kostenerstattung wegen Systemversagens (§ 13 Abs. 3 SGB V) und entpflichtet nicht von der Beachtung des nationalen Leistungsrechts des SGB V im Übrigen (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R - juris Rn. 11 ; Urteil vom 13.07.2004 - B 1 KR 33/02 R - juris Rn. 14).

  Begrenzt Art. 7 Abs. 1 Patientenrechterichtlinie den Kostenerstattungsanspruch für nach dem SGB V Versicherte auf die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthaltenen Leistungen (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R - juris Rn. 26), so kann der Kläger hieraus keine weitergehenden Rechte herleiten als aus § 13 Abs. 4 SGB V. Ohnehin liegen die Voraussetzungen, unter denen im Verhältnis zwischen Bürger und Staat eine unmittelbare Anwendung von Richtlinien im Sinne des Art. 288 Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) in Betracht kommt (…näher dazu Ruffert in: Callies/Ruffert, EUV/AEUV, 6. Aufl., Art. 288 Rn. 52 ff.), bei Art. 7 Patientenrechterichtlinie nicht vor.

  Denn die Vorgaben dieser Vorschrift setzt § 13 Abs. 4 SGB V hinreichend um, dessen Regelungskonzept europäischem Recht entspricht (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R - juris Rn. 27; Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - juris Rn. 28; Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 22/08 R - juris Rn. 48).

  Auch bei einer Sachleistungsaushilfe nach Art. 20 Verordnung (EG) 883/2004 wäre der Anspruch des Klägers als nach dem SGB V Versicherten auf die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthaltenen Leistungen beschränkt (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R - juris Rn. 25; Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - juris Rn. 25).

  Darüber hinaus fehlt es - wie bereits ausgeführt - an dem von § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V vorausgesetzten Primäranspruch des Klägers auf eine entsprechende Naturalleistung (hier nach § 27a SGB V), der im Ausland hätte realisiert werden können (vgl. BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R - juris Rn. 20).

 
• BSG, 19.10.2023 - B 1 KR 22/22 R

  Krankenversicherung - Medizinischer Dienst - Amtsenthebung eines Geschäftsführers …

  Wer diesen Verfahrensverstoß rügt, muss das Vorliegen dieser Voraussetzungen im Einzelnen darlegen (stRspr; vgl BSG vom 24.1.2023 - B 1 KR 7/22 R - juris RdNr 47; BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 21/19 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 54 RdNr 34;… BSG vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 26 mwN) .
• LSG Baden-Württemberg, 28.03.2023 - L 11 KR 1579/21

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - kein Vorliegen eines …

  Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung sind gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V grundsätzlich nur dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des EBM gemacht hat (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG 26.05.2020, B 1 KR 21/19 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 54, SozR 4-6065 Art. 20) m.w.N.).

  Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (BSG 26.05.2020, B 1 KR 21/19 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 54, SozR 4-6065 Art. 20).

  Die Rechtsprechung des BSG erstreckt den Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch auf Fälle der Kostenfreistellung, wenn aufgrund Systemversagens eine Lücke im Naturalleistungssystem besteht, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können (vgl. z.B. BSG 26.05.2020, B 1 KR 21/19 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 54;… BSG 24.04.2018, B 1 KR 29/17 R, SozR 4-2500 § 2 Nr. 11;… BSG 11.05.2017, B 3 KR 6/16 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 51; BSG 07.05.2013, B 1 KR 44/12 R, BSGE 113, 241).

• LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 3575/20

  Ausschluss einer Leistungspflicht der Krankenkasse für die Lasertherapie zur …

  Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistung verbindlich festgelegt (zB BSG 26.05.2020, B 1 KR 21/19 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 54;… BSG 07.11.2006, B 1 KR 24/06 R, BSGE 97, 190, SozR 4-2500 § 27 Nr. 12).

  Dies kommt nur dann in Betracht, wenn das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (vgl BSG 26.05.2020, B 1 KR 21/19 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 54;… BSG 18.12.2018, B 1 KR 34/17 R, SozR 4-2500 § 28 Nr. 9).

  Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (BSG 26.05.2020, B 1 KR 21/19 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 54).

• SG Dessau-Roßlau, 25.09.2020 - S 15 KR 7/17

  Krankenversicherung - in Österreich Versicherter - dauerhafter Wohnsitz in …

  Jedenfalls ist der deutsche Leistungskatalog zugrunde zu legen (vgl. für den umgekehrten Fall einer Deutschen mit Wohnsitz in Deutschland und Behandlungsfall in einem anderen Mitgliedstaat der europäischen Union: BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 21/19 R;… Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 6. Auflage 2018, § 13, Rn. 54).

  § 13 Abs. 3a findet keine Anwendung auf Ansprüche, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind (BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R; Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 21/19 R).

  Wenn aber das Leistungsbegehren von Anfang an auf einen Kostenerstattungsanspruch gerichtet war, wie insbesondere sich der Versicherte die (Natural-)Leistungen vor Antragstellung selbst beschafft hat, verbleibt es bei der fehlenden Anwendbarkeit der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 21/19 R).

• LSG Bayern, 27.05.2020 - L 4 KR 405/19

  Krankenversicherung: Erstattung von Kosten einer Pauschalkur (ambulante …

  Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V ist nur auf Sach- und Dienstleistungen bezogen, nicht jedoch auf Geldleistungen wie hier den reinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 4 SGB V. Diese Rechtsprechung des Senats (…Bayer. Landessozialgericht, Urt. v. 14.03.2019, L 4 KR 558/17) hat das BSG mit Urteil vom 26.05.2020 (B 1 KR 21/19 R) bestätigt und ausgeführt, dass § 13 Abs. 3 a SGB V auf Ansprüche nach § 13 Abs. 4 SGB V sachlich nicht anwendbar ist.

  Er ist auf eine Geldleistung für die vorausgegangene Beschaffung einer Leistung hier im EU-Ausland gerichtet (bestätigt durch BSG, Urt. v. 26.05.2020, a.a.O.).

• LSG Berlin-Brandenburg, 16.02.2022 - L 4 KR 30/18

  Optische Kohärenztomografie bei posteriorer Uveitis - Kostenerstattungsanspruch - …

  Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 21/19 R -, juris, Rn. 13, m.w.N.).

  Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 21/19 R -, juris, Rn. 17 f., m.w.N.).

• LSG Baden-Württemberg, 12.07.2022 - L 11 KR 98/22

  Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - Kryokonservierung - kein …

  Die Rechtsprechung des BSG erstreckt den Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch auf Fälle der Kostenfreistellung, wenn aufgrund Systemversagens eine Lücke im Naturalleistungssystem besteht, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können (vgl zB BSG 26.05.2020, B 1 KR 21/19 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 54;… BSG 24.04.2018, B 1 KR 29/17 R, SozR 4-2500 § 2 Nr. 11;… BSG 11.05.2017, B 3 KR 6/16 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 51; BSG 07.05.2013, B 1 KR 44/12 R, BSGE 113, 241).
• LSG Schleswig-Holstein, 09.11.2021 - L 10 KR 92/18

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Echthaarperücke - Erfüllung des …
• SG Aachen, 15.09.2020 - S 14 KR 272/19
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.04.2023 - L 11 KR 19/21
• LSG Baden-Württemberg, 16.10.2020 - L 4 KR 2253/19

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - Liposuktion bei …
• LSG Baden-Württemberg, 23.04.2021 - L 4 KR 1627/19

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - deutscher Rentner mit Wohnsitz in …
• LSG Baden-Württemberg, 21.09.2023 - L 10 U 2077/20

  Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Klage - bestimmter Klageantrag - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 14.10.2022 - L 16 KR 256/21

  Krankenversicherung; Kryokonservierung von Keimzellen; kein Sachleistungsanspruch …
• LSG Baden-Württemberg, 11.10.2021 - L 11 KR 2001/20

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - stationäre Behandlung zur Durchführung …
• LSG Berlin-Brandenburg, 27.04.2023 - L 1 KR 155/21

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Fahrkosten zu einer ambulanten …
• LSG Berlin-Brandenburg, 27.01.2021 - L 1 KR 368/18

  Ausschluss einer Leistungspflicht der Krankenkasse für eine …
• LSG Berlin-Brandenburg, 07.12.2022 - L 26 KR 67/20

  Ausschluss eines Kostenerstattungsanspruchs für eine selbstbeschaffte Leistung …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.11.2020 - L 16 KR 114/18
• SG Neuruppin, 08.08.2022 - S 20 KR 41/22
• LSG Niedersachsen-Bremen, 23.11.2020 - L 4 KR 168/17
• SG Neuruppin, 30.11.2022 - S 20 KR 197/16
• SG Neuruppin, 30.11.2022 - S 20 KR 244/16
• SG Neuruppin, 29.07.2022 - S 20 KR 61/21
• SG Neuruppin, 30.11.2022 - S 20 KR 165/16