Rechtsprechung
   BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2020,41638
BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R (https://dejure.org/2020,41638)
BSG, Entscheidung vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R (https://dejure.org/2020,41638)
BSG, Entscheidung vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R (https://dejure.org/2020,41638)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2020,41638) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.

Volltextveröffentlichungen (8)

  • rechtsprechung-im-internet.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, zumindest aber von 60 Jahren erforderlich - fehlende Definition - kein einheitliches medizinisch-wissenschaftliches Begriffsverständnis - ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

Hinweis zu den Links:
Zu grauen Einträgen liegen derzeit keine weiteren Informationen vor. Sie können diese Links aber nutzen, um die Einträge beispielsweise in Ihre Merkliste aufzunehmen.

Verfahrensgang

 
Sortierung



Kontextvorschau





Hinweis: Klicken Sie auf das Sprechblasensymbol, um eine Kontextvorschau im Fließtext zu sehen. Um alle zu sehen, genügt ein Doppelklick.

Wird zitiert von ... (13)

  • BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Bestätigung der Abrechnung durch MDK

    Dies hat der Senat in seiner Entscheidung vom 17.12.2020 (B 1 KR 21/20 R) klargestellt.

    Dies hat der Senat in seiner Entscheidung vom 17.12.2020 ( B 1 KR 21/20 R) klargestellt.

    Solche Folgefragen wären "freischöpfend" zu beantworten, ohne dass sich hierfür Maßstäbe aus dem OPS ergäben (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R; vgl mit diesem Einwand unklarer Folgefragen auch BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 12/20 R - "Verlegung") .

    Ein Vertrauen des Krankenhauses in die richtige Kodierung der DRG B44A konnte sich nicht bilden, weil es weder eine langjährige gemeinsame Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen zur Kodierung und Anerkennung des OPS 8-550 auch bei unter 60-Jährigen gab, noch eine solche Praxis durch höchstrichterliche Rechtsprechung gebilligt worden war (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R) .

    Auch wenn nicht alle Krankenkassen diese Auslegungshilfe offenbar berücksichtigt haben, zeigt dies jedoch, dass die Frage nach einem Mindestalter zur Kodierung der OPS 8-550 frühzeitig adressiert und aufgeworfen war (vgl entsprechend BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R) .

  • BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 2016 Nr 8-98f

    Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 83 RdNr 26) .

    Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden (vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 83 RdNr 23) .

  • LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2022 - L 9 KR 264/20

    Krankenversicherung - Rückforderung von gezahlter Krankenhausvergütung durch die

    Insofern kann dahingestellt bleiben, ob die Vorschrift im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und gesetzlichen Krankenkassen überhaupt anwendbar ist; das Bundessozialgericht hat sich hierzu bislang noch nicht abschließend geäußert (vgl. - Tendenz bejahend - Urteil vom 9. April 2019, B 1 KR 3/18 R, zitiert nach juris, dort Rdnr 31; offen lassend: Urteil vom 16. Juli 2020, B 1 KR 15/19 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 31 sowie Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30).

    Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (mittlerweile ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, so zuletzt im Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 34; Urteil vom 1. Juli 2014, B 1 KR 2/13 R, Rdnr. 18).

    Der Umstand, dass die Krankenkasse bis kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit der Geltendmachung ihrer Forderung gewartet hat, genügt deshalb nicht (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 36).

    Gleichzeitig gilt: Vorliegend greift die vierjährige Verjährungsfrist aus § 45 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und nicht die kurze zweijährige Verjährungsfrist aus § 109 Abs. 5 Satz 1 und 2 SGB V (eingeführt durch Art. 7 Nr. 8a des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals [Pflegepersonal-Stärkungsgesetz] vom 11. Dezember 2018, BGBl. I S. 2394, m.W.v. 1. Januar 2019), denn maßgebend ist das zum Zeitpunkt des Behandlungsfalls gültige Recht (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32).

  • LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2022 - L 9 KR 265/20

    Krankenversicherung - Rückforderung von gezahlter Krankenhausvergütung durch die

    Insofern kann dahingestellt bleiben, ob die Vorschrift im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und gesetzlichen Krankenkassen überhaupt anwendbar ist; das Bundessozialgericht hat sich hierzu bislang noch nicht abschließend geäußert (vgl. - Tendenz bejahend - Urteil vom 9. April 2019, B 1 KR 3/18 R, zitiert nach juris, dort Rdnr 31; offen lassend: Urteil vom 16. Juli 2020, B 1 KR 15/19 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 31 sowie Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30).

    Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (mittlerweile ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, so zuletzt im Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 34; Urteil vom 1. Juli 2014, B 1 KR 2/13 R, Rdnr. 18).

    Der Umstand, dass die Krankenkasse bis kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit der Geltendmachung ihrer Forderung gewartet hat, genügt deshalb nicht (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 36).

  • LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2022 - L 9 KR 263/20

    Krankenversicherung - Rückforderung von gezahlter Krankenhausvergütung durch die

    Insofern kann dahingestellt bleiben, ob die Vorschrift im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und gesetzlichen Krankenkassen überhaupt anwendbar ist; das Bundessozialgericht hat sich hierzu bislang noch nicht abschließend geäußert (vgl. - Tendenz bejahend - Urteil vom 9. April 2019, B 1 KR 3/18 R, zitiert nach juris, dort Rdnr 31; offen lassend: Urteil vom 16. Juli 2020, B 1 KR 15/19 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 31 sowie Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30).

    Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (mittlerweile ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, so zuletzt im Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 34; Urteil vom 1. Juli 2014, B 1 KR 2/13 R, Rdnr. 18).

    Der Umstand, dass die Krankenkasse bis kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit der Geltendmachung ihrer Forderung gewartet hat, genügt deshalb nicht (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 36).

  • SG Magdeburg, 26.09.2022 - S 34 KR 39/18

    Krankenversicherung (KR)

    Dabei werden zum Teil recht umfangreiche Behandlungsinhalte zu sog. Komplexcodes zusammengefasst (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R; Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R: Voraussetzungen für die Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung gem. OPS-Ziff. 8-550).

    Wenn Geriatrie per definitionem die "Altersbehandlung" meint ("geron" der Alte oder Betagte) und als Hauptziel die Optimierung des funktionellen Status des älteren Patienten mit Verbesserung der Lebensqualität und Autonomie meint (so auch BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R unter Bezugnahme auf Definition der Geriatric Medicine Section der Union Européenne des Médicins Spécialistes - UEMS), so spielt das Alter des zu Behandelnden zwar eine Rolle.

    Eine starre Altersgrenze führt zwangsläufig zum Ausschluss einer geriatrischen Komplexbehandlung derer, die zwar Alterserscheinungen vorweisen und einer Optimierung ihres funktionellen Status - auch in präventivem Sinne - durchaus zugänglich sind, aber das Mindestalter nicht erreicht haben (kritisch auch Seewald, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R, SGb 2021, 707 (710)).

    Denn auch das Wirtschaftlichkeitsprinzip ist auf den jeweiligen Einzelfall anzuwenden, so dass immer auch die Krankheitsgeschichte eines Patienten zu betrachten ist (vgl. Seewald, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R, SGb 2021, 707 (711)).

    Eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung setzt eine "typische" Multimorbidität voraus (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R; Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20; Urteil vom 21. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R).

  • BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 31/21 R

    (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose

    Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 83 RdNr 26; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 21 RdNr 7) .
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 16.06.2022 - L 16 KR 251/21

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Vertrag nach § 112 SGB 5 -

    Nach den landesvertraglichen Regelungen traf die beklagte Krankenkasse eine Zahlungspflicht innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungsdatum (vgl dazu BSG, aaO, Rn 25, 31; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R Rn 35).

    Die Krankenkasse trifft mithin eine sofortige Zahlungspflicht (vgl BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R Rn 35 zu einem Hamburger Sicherstellungsvertrag).

    Nach der Rechtsprechung des BSG haben die Krankenkassen dabei innerhalb der Verjährungsfrist grundsätzlich auch einen Anspruch auf Erstattung vorbehaltlos, aber zu Unrecht gezahlter Vergütung (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R; siehe auch § 13 Abs. 6 Satz 5 Sicherstellungsvertrag, wonach Beanstandungen sachlicher und rechnerischer Art auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht und Differenzbeträge verrechnet werden können).

    Es kann dabei dahinstehen, ob § 814 BSG überhaupt anwendbar ist (jeweils ausdrücklich offengelassen in BSG, Urteile vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R Rn 31; 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R Rn 30), jedenfalls würde ein Vorbehalt der Krankenkasse dessen Wirkungen (Kenntnis einer Nichtschuld) ausschließen und die Beweislast für das Bestehen des Vergütungsanspruchs verbleibt beim Krankenhaus (Filges, aaO, S 588).

  • BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B
    Gegen diesen Rechtssatz verstößt das LSG nicht dadurch, dass es lediglich die Voraussetzungen einer höher vergüteten Fallpauschale verneint, obwohl es die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung als gegeben, diese jedoch für die Beurteilung der Höhe des (dem Grunde nach bestehenden) Vergütungsanspruchs und der Kodierung eines bestimmten OPS-Kodes (hier: 8-550) als nicht maßgeblich ansieht (vgl zu OPS 8-550 BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18 f und nunmehr auch BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 13 ff) .

    § 50 Abs. 2 SGB X findet deshalb auf die - im Gleichordnungsverhältnis stehenden (vgl zuletzt etwa BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 9 mwN) - Erstattungsforderungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern keine Anwendung.

    Eine Abweichung vom Grundsatz strikter Maßgeblichkeit dieser materiellen Rechtslage kommt nach der Senatsrechtsprechung nur ausnahmsweise und nur unter bestimmten Voraussetzungen in Betracht, wenn dies zum Schutz des Vertrauens auf eine langjährige gemeinsame Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen geboten ist (vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 21; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 37 ff) .

    Der Schutz des Vertrauens von Krankenkassen und Krankenhäusern in von ihnen dabei eingeübte Verfahrensweisen ist dabei umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind, und wenn sie zugleich bereits über längere Zeit eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben (vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 21; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 38 mwN) .

    Speziell zu der - auch im vorliegenden Verfahren strittigen - Kodierung von OPS 8-550 für Versicherte unter 60 Jahren hat der erkennende Senat entschieden, dass sich für Abrechnungsstreitigkeiten zu dieser Frage ein solches Vertrauen nicht gebildet hat und hierzu weiter ausgeführt ( BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 39) :.

  • LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

    Suchworte: Rückerstattung der Aufwandspauschale

    Weiter habe das BSG im Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R - entschieden, dass Erstattungsansprüchen der Krankenkassen innerhalb der Verjährungsfrist der Einwand unzulässiger Rechtsausübung nur in sehr engen Grenzen entgegengehalten werden könne.
  • LSG Hessen, 29.09.2022 - L 8 KR 383/21

    Krankenversicherung SGB V

  • LSG Berlin-Brandenburg, 14.04.2021 - L 9 KR 312/20

    Psychotherapeutische Behandlung - Deutsche Gebärdensprache - Gehörlosigkeit -

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.01.2022 - L 16 KR 265/19

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

Haben Sie eine Ergänzung? Oder haben Sie einen Fehler gefunden? Schreiben Sie uns.
Sie können auswählen (Maus oder Pfeiltasten):
(Liste aufgrund Ihrer bisherigen Eingabe)
Komplette Übersicht