Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

 
• rechtsprechung-im-internet.de
• Wolters Kluwer

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an die Abrechenbarkeit einer geriatrisch frührehabilitativen Komplexbehandlung; Geltung der Altersgrenze von mindestens 60 Jahren; Kein eine Verwirkung begründendes ...

• rewis.io

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, zumindest aber von 60 Jahren erforderlich - fehlende Definition - kein einheitliches medizinisch-wissenschaftliches Begriffsverständnis - ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Krankenversicherung

Wird zitiert von ... (16)Neu Zitiert selbst (26)

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Für die Kodierung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ist regelmäßig ein Alter von 70 Jahren erforderlich, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben (Bestätigung von BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R = SozR 4-2500 § 109 Nr. 46).

  Mit Urteil vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R) entschied der 1. Senat des BSG, dass für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen ein Mindestalter der Versicherten von 60 Jahren erforderlich sei.

  Der Senat folge der Entscheidung des BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - nicht, weil OPS 8-550.1 ein Mindestalter für die Abrechnung einer geriatrischen Behandlung nicht vorgebe (Urteil vom 28.5.2020) .

  Die Kodierung des OPS (2011) 8-550 setzt nach der Rspr des Senats eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung voraus, für die neben der typischen Multimorbidität regelmäßig ein Alter von 70 Jahren, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren in Verbindung mit plausibilisierenden Angaben zu fordern ist (so BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 20) .

  Wann jedoch eine geriatrische Behandlung vorliegt, wird für den Bereich der Krankenhausvergütung nach wie vor weder durch den OPS noch an anderer Stelle durch normative Vorgaben ausdrücklich definiert (vgl zum 2005 geltenden Recht schon ausführlich BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 17) .

  Daraus lässt sich jedoch unmittelbar ebenfalls nur ableiten, dass die Komplexbehandlung nach Maßgabe von OPS (2011) 8-550 altersbedingt erfolgen muss, ohne im Weiteren Abgrenzungskriterien vorzugeben (vgl entsprechend schon BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 16) .

  c) Der mangels normativer definitorischer Vorgaben maßgebliche Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne ihres medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) , führt ebenfalls nicht zu einem klaren Maßstab.

  Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) .

  Die Entscheidung des BSG vom 23.6.2015 (B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46) , in der das BSG erstmals entschieden hat, dass die Kodierung des OPS 8-550 einen mindestens 60-jährigen Patienten voraussetzt, ist die erste Entscheidung, die zu den Voraussetzungen einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ergangen ist.

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Daraus ergibt sich bei Berücksichtigung in nicht eingeklagten 0, 10 Euro ein Erstattungsanspruch in Höhe von 2236, 50 Euro (…zum Erstattungsanspruch vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 11 mwN; BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, RdNr 10) .

  Unabhängig davon, ob diese Vorschrift im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen überhaupt anwendbar ist (vgl dazu zuletzt BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 31, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) , fehlte es hier ohnehin an den erforderlichen Voraussetzungen.

  Die Regelung findet hier keine Anwendung, weil es sich um eine sachlich-rechnerische Prüfung der Richtigkeit der Krankenhausabrechnung handelt, die einem eigenen Prüfregime unterliegt und nicht von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst ist (stRspr; vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - juris RdNr 11 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen;… grundlegend in der Begründung: BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7) .

  bb) Der Einwand unzulässiger Rechtsausübung kommt auch unter sonstigen, nicht im Verhalten der klagenden Krankenkasse wurzelnden Vertrauensschutzgesichtspunkten nicht in Betracht (vgl mit diesem Gesichtspunkt BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, juris RdNr 21) .

  Der Schutz des Vertrauens von Krankenkassen und Krankenhäusern in von ihnen dabei eingeübte Verfahrensweisen ist dabei umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind, und wenn sie zugleich bereits über längere Zeit eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben (vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, juris RdNr 21) .

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Anspruch gegen Krankenhaus auf Erstattung …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Daraus ergibt sich bei Berücksichtigung in nicht eingeklagten 0, 10 Euro ein Erstattungsanspruch in Höhe von 2236, 50 Euro (zum Erstattungsanspruch vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 11 mwN;… BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, RdNr 10) .

  Dem Krankenhaus stand dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die unstreitig erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten E zu, den § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, §§ 7 f KHEntgG und § 17b KHG als selbstverständlich voraussetzen und konkretisieren (stRspr; vgl zu den Grundvoraussetzungen des Vergütungsanspruchs BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, 15 mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 11 mwN) .

  Die Voraussetzungen des OPS 8-550.1, der die höher vergütete DRG K44Z ansteuert, lagen jedoch nicht vor (hier in der Version 2011 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des OPS vom 21.10.2010, BAnz Nr. 169 vom 9.11.2010, S 3752, in Kraft getreten am 1.1.2011; zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere des Groupierungsvorgangs und zur Rechtsqualität des OPS vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 ff;… BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 10 RdNr 13, 17) .

  Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 16/19 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, juris RdNr 17, jeweils mwN) .

 
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R

  Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz - PpSG)

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung, die bereits im Augenblick der Überzahlung entstanden ist (vgl zB BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - SozR 4-7610 § 242 Nr. 8 RdNr 15;… BSG vom 1.8.1991 - 6 RKa 9/89 - BSGE 69, 158, 163 = SozR 3-1300 § 113 Nr. 1) , begann nach Ablauf des Jahres 2011 (§ 45 Abs. 1 SGB I) .

  Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (stRspr; vgl nur BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - SozR 4-7610 § 242 Nr. 8 RdNr 19;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 48-49) .

  Das LSG hat im Übrigen zutreffend darauf hingewiesen, dass frühere Rspr des 3. Senats des BSG nicht mehr relevant ist, weil dieser für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser nicht mehr zuständig ist (vgl BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 7/15 R - SozR 4-7610 § 242 Nr. 8 RdNr 20) .

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Der Anspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterlag nach Maßgabe des im konkreten Behandlungsfall noch gültigen Rechts einer vierjährigen Verjährung (stRspr; vgl zB BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 39;… BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 25;… zur Verjährung des Vergütungsanspruchs vgl ausführlich BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 11 ff) .

  Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (…vgl BSG vom 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R - SozR 4-2500 § 264 Nr. 4 RdNr 15-16; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 37 mwN; BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - juris RdNr 18) .

• BSG, 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  c) Der mangels normativer definitorischer Vorgaben maßgebliche Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne ihres medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) , führt ebenfalls nicht zu einem klaren Maßstab.

  Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden (vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18) .

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Widersprüchliches Verhalten ist erst dann rechtsmissbräuchlich, wenn für den anderen Teil ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden ist oder wenn andere besondere Umstände die Rechtsausübung als treuwidrig erscheinen lassen (vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 33/15 R - BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, RdNr 20 mwN) .
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Dies kann auch im Verhältnis von Krankenhausträgern und Krankenkassen auftreten, da diese allgemein durch § 4 Abs. 3 SGB V und besonders durch den dauerhaften Vertragsrahmen des Leistungserbringungssystems in der Grundsituation vertrauensvoller Zusammenarbeit und gegenseitiger Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten zu einer engen professionellen Kooperation verpflichtet sind (vgl BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 20;… BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - SozR 4-2500 § 276 Nr. 2 RdNr 25) .
• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausvergütungen unterliegen der …

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Ein solches Vertrauen hatte sich für Abrechnungsstreitigkeiten zu dieser Frage nicht gebildet (aA LSG Berlin-Brandenburg vom 26.8.2020 - L 9 KR 462/17 - juris RdNr 46; dazu anhängig B 1 KR 31/20 R) .
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 11/15 R

  Verjährung von Erstattungsansprüchen

  Auszug aus BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Der Anspruch einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterlag nach Maßgabe des im konkreten Behandlungsfall noch gültigen Rechts einer vierjährigen Verjährung (stRspr;… vgl zB BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 39;… BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1, RdNr 25; zur Verjährung des Vergütungsanspruchs vgl ausführlich BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 11 ff) .
• BSG, 01.08.1991 - 6 RKa 9/89

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Apotheker - Geltendmachung einer …
• BSG, 29.06.2017 - B 3 KR 16/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verlegung - Entlassung aus einem …
• BSG, 27.10.2020 - B 1 KR 12/20 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 22/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …
• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Schlussrechnung mit ins Auge springendem …
• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - Anspruch der Krankenkasse auf Aufwendungsersatz …
• BSG, 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung
• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 16/19 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 2/13 R
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 22/18 R

  Krankenhausbehandlung; geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; …
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Krankenversicherung - Zulässigkeit der Revision - grundsätzliche Bedeutung einer …

• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Dies hat der Senat in seiner Entscheidung vom 17.12.2020 (B 1 KR 21/20 R) klargestellt.

  Dies hat der Senat in seiner Entscheidung vom 17.12.2020 ( B 1 KR 21/20 R) klargestellt.

  Solche Folgefragen wären "freischöpfend" zu beantworten, ohne dass sich hierfür Maßstäbe aus dem OPS ergäben (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R; vgl mit diesem Einwand unklarer Folgefragen auch BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 12/20 R - "Verlegung") .

  Ein Vertrauen des Krankenhauses in die richtige Kodierung der DRG B44A konnte sich nicht bilden, weil es weder eine langjährige gemeinsame Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen zur Kodierung und Anerkennung des OPS 8-550 auch bei unter 60-Jährigen gab, noch eine solche Praxis durch höchstrichterliche Rechtsprechung gebilligt worden war (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R) .

  Auch wenn nicht alle Krankenkassen diese Auslegungshilfe offenbar berücksichtigt haben, zeigt dies jedoch, dass die Frage nach einem Mindestalter zur Kodierung der OPS 8-550 frühzeitig adressiert und aufgeworfen war (vgl entsprechend BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R) .

• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 2016 Nr 8-98f …

  Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 83 RdNr 26) .

  Dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch kann wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden (…vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 RdNr 18;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 83 RdNr 23) .

• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 31/21 R

  (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose …

  Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 83 RdNr 26;… BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 21 RdNr 7) .

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 16.06.2022 - L 16 KR 251/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Vertrag nach § 112 SGB 5 - …

  Nach den landesvertraglichen Regelungen traf die beklagte Krankenkasse eine Zahlungspflicht innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungsdatum (…vgl dazu BSG, aaO, Rn 25, 31; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R Rn 35).

  Die Krankenkasse trifft mithin eine sofortige Zahlungspflicht (vgl BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R Rn 35 zu einem Hamburger Sicherstellungsvertrag).

  Nach der Rechtsprechung des BSG haben die Krankenkassen dabei innerhalb der Verjährungsfrist grundsätzlich auch einen Anspruch auf Erstattung vorbehaltlos, aber zu Unrecht gezahlter Vergütung (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R; siehe auch § 13 Abs. 6 Satz 5 Sicherstellungsvertrag, wonach Beanstandungen sachlicher und rechnerischer Art auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht und Differenzbeträge verrechnet werden können).

  Es kann dabei dahinstehen, ob § 814 BSG überhaupt anwendbar ist (jeweils ausdrücklich offengelassen in BSG, Urteile vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R Rn 31; 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R Rn 30), jedenfalls würde ein Vorbehalt der Krankenkasse dessen Wirkungen (Kenntnis einer Nichtschuld) ausschließen und die Beweislast für das Bestehen des Vergütungsanspruchs verbleibt beim Krankenhaus (…Filges, aaO, S 588).

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  Kodierung von Krankenhausbehandlungen nach dem OPS; Begriff der geriatrischen …

  Gegen diesen Rechtssatz verstößt das LSG nicht dadurch, dass es lediglich die Voraussetzungen einer höher vergüteten Fallpauschale verneint, obwohl es die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung als gegeben, diese jedoch für die Beurteilung der Höhe des (dem Grunde nach bestehenden) Vergütungsanspruchs und der Kodierung eines bestimmten OPS-Kodes (hier: 8-550) als nicht maßgeblich ansieht (vgl zu OPS 8-550 BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18 f und nunmehr auch BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 13 ff) .

  § 50 Abs. 2 SGB X findet deshalb auf die - im Gleichordnungsverhältnis stehenden (vgl zuletzt etwa BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 9 mwN) - Erstattungsforderungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern keine Anwendung.

  Eine Abweichung vom Grundsatz strikter Maßgeblichkeit dieser materiellen Rechtslage kommt nach der Senatsrechtsprechung nur ausnahmsweise und nur unter bestimmten Voraussetzungen in Betracht, wenn dies zum Schutz des Vertrauens auf eine langjährige gemeinsame Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen geboten ist (…vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 21; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 37 ff) .

  Der Schutz des Vertrauens von Krankenkassen und Krankenhäusern in von ihnen dabei eingeübte Verfahrensweisen ist dabei umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind, und wenn sie zugleich bereits über längere Zeit eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben (…vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 21; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 38 mwN) .

  Speziell zu der - auch im vorliegenden Verfahren strittigen - Kodierung von OPS 8-550 für Versicherte unter 60 Jahren hat der erkennende Senat entschieden, dass sich für Abrechnungsstreitigkeiten zu dieser Frage ein solches Vertrauen nicht gebildet hat und hierzu weiter ausgeführt ( BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 39) :.

• LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2022 - L 9 KR 264/20

  Krankenversicherung - Rückforderung von gezahlter Krankenhausvergütung durch die …

  Insofern kann dahingestellt bleiben, ob die Vorschrift im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und gesetzlichen Krankenkassen überhaupt anwendbar ist; das Bundessozialgericht hat sich hierzu bislang noch nicht abschließend geäußert (vgl. - Tendenz bejahend - Urteil vom 9. April 2019, B 1 KR 3/18 R, zitiert nach juris, dort Rdnr 31;… offen lassend: Urteil vom 16. Juli 2020, B 1 KR 15/19 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 31 sowie Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30).

  Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (mittlerweile ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, so zuletzt im Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 34;… Urteil vom 1. Juli 2014, B 1 KR 2/13 R, Rdnr. 18).

  Der Umstand, dass die Krankenkasse bis kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit der Geltendmachung ihrer Forderung gewartet hat, genügt deshalb nicht (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 36).

  Gleichzeitig gilt: Vorliegend greift die vierjährige Verjährungsfrist aus § 45 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und nicht die kurze zweijährige Verjährungsfrist aus § 109 Abs. 5 Satz 1 und 2 SGB V (eingeführt durch Art. 7 Nr. 8a des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals [Pflegepersonal-Stärkungsgesetz] vom 11. Dezember 2018, BGBl. I S. 2394, m.W.v. 1. Januar 2019), denn maßgebend ist das zum Zeitpunkt des Behandlungsfalls gültige Recht (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 32).

• SG Magdeburg, 26.09.2022 - S 34 KR 39/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Voraussetzungen für die geriatrische …

  Dabei werden zum Teil recht umfangreiche Behandlungsinhalte zu sog. Komplexcodes zusammengefasst (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R; Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R: Voraussetzungen für die Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung gem. OPS-Ziff. 8-550).

  Wenn Geriatrie per definitionem die "Altersbehandlung" meint ("geron" der Alte oder Betagte) und als Hauptziel die Optimierung des funktionellen Status des älteren Patienten mit Verbesserung der Lebensqualität und Autonomie meint (so auch BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R unter Bezugnahme auf Definition der Geriatric Medicine Section der Union Européenne des Médicins Spécialistes - UEMS), so spielt das Alter des zu Behandelnden zwar eine Rolle.

  Eine starre Altersgrenze führt zwangsläufig zum Ausschluss einer geriatrischen Komplexbehandlung derer, die zwar Alterserscheinungen vorweisen und einer Optimierung ihres funktionellen Status - auch in präventivem Sinne - durchaus zugänglich sind, aber das Mindestalter nicht erreicht haben (kritisch auch Seewald, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R, SGb 2021, 707 (710)).

  Denn auch das Wirtschaftlichkeitsprinzip ist auf den jeweiligen Einzelfall anzuwenden, so dass immer auch die Krankheitsgeschichte eines Patienten zu betrachten ist (vgl. Seewald, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R, SGb 2021, 707 (711)).

  Eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung setzt eine "typische" Multimorbidität voraus (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R; Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20; Urteil vom 21. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R).

• LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2022 - L 9 KR 265/20

  Krankenversicherung - Rückforderung von gezahlter Krankenhausvergütung durch die …

  Insofern kann dahingestellt bleiben, ob die Vorschrift im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und gesetzlichen Krankenkassen überhaupt anwendbar ist; das Bundessozialgericht hat sich hierzu bislang noch nicht abschließend geäußert (vgl. - Tendenz bejahend - Urteil vom 9. April 2019, B 1 KR 3/18 R, zitiert nach juris, dort Rdnr 31;… offen lassend: Urteil vom 16. Juli 2020, B 1 KR 15/19 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 31 sowie Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30).

  Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (mittlerweile ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, so zuletzt im Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 34;… Urteil vom 1. Juli 2014, B 1 KR 2/13 R, Rdnr. 18).

  Der Umstand, dass die Krankenkasse bis kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit der Geltendmachung ihrer Forderung gewartet hat, genügt deshalb nicht (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 36).

• LSG Berlin-Brandenburg, 14.10.2022 - L 9 KR 263/20

  Krankenversicherung - Rückforderung von gezahlter Krankenhausvergütung durch die …

  Insofern kann dahingestellt bleiben, ob die Vorschrift im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und gesetzlichen Krankenkassen überhaupt anwendbar ist; das Bundessozialgericht hat sich hierzu bislang noch nicht abschließend geäußert (vgl. - Tendenz bejahend - Urteil vom 9. April 2019, B 1 KR 3/18 R, zitiert nach juris, dort Rdnr 31;… offen lassend: Urteil vom 16. Juli 2020, B 1 KR 15/19 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 31 sowie Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 30).

  Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (mittlerweile ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, so zuletzt im Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 34;… Urteil vom 1. Juli 2014, B 1 KR 2/13 R, Rdnr. 18).

  Der Umstand, dass die Krankenkasse bis kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit der Geltendmachung ihrer Forderung gewartet hat, genügt deshalb nicht (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, B 1 KR 21/20 R, Rdnr. 36).

• LSG Schleswig-Holstein, 24.08.2022 - L 5 KR 166/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verjährungs- und Ausschlussfrist …

  Weiter habe das BSG im Urteil vom 17. Dezember 2020 - B 1 KR 21/20 R - entschieden, dass Erstattungsansprüchen der Krankenkassen innerhalb der Verjährungsfrist der Einwand unzulässiger Rechtsausübung nur in sehr engen Grenzen entgegengehalten werden könne.
• LSG Baden-Württemberg, 14.03.2023 - L 9 U 1956/21

  Gesetzliche Unfallversicherung - Übernahme von Beförderungskosten - …
• LSG Berlin-Brandenburg, 14.04.2021 - L 9 KR 312/20

  Psychotherapeutische Behandlung - Deutsche Gebärdensprache - Gehörlosigkeit - …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.12.2022 - L 16 KR 86/21
• LSG Nordrhein-Westfalen, 15.02.2023 - L 10 KR 1093/21

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
• LSG Hessen, 29.09.2022 - L 8 KR 383/21

  Krankenversicherung SGB V
• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.01.2022 - L 16 KR 265/19

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …